關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則上海市第六人民醫(yī)院骨科蔣垚關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則上海市第六人民醫(yī)院骨科1關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難效果不佳一直未能解決關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難2AO骨折治療原則骨折的解剖復位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為滿足局部生物力學需要而設計的堅強內(nèi)固定。無創(chuàng)傷外科操作技術(shù)的應用，以保護骨折端和軟組織的血運。鄰近關(guān)節(jié)的骨折部位和肌肉早期，主動，無痛的活動，以防止骨折病的發(fā)生。AO骨折治療原則骨折的解剖復位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折3關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件4關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件5損傷機制間接暴力造成關(guān)節(jié)部分性骨折直接暴力造成關(guān)節(jié)面撕脫，或為完全性關(guān)節(jié)骨折損傷機制間接暴力造成關(guān)節(jié)部分性骨折6間接暴力間接暴力7直接暴力直接暴力8分類1.劈裂骨折2.壓縮骨折3.撕脫骨折4.骨軟骨骨折5.骺離骨折分類1.劈裂骨折9年齡

小兒多以骺離骨折。成人多以劈裂骨折,壓縮骨折,撕脫骨折和骨軟骨骨折。老人多以劈裂骨折和壓縮骨折。年齡小兒多以骺離骨折。10癥狀

除了一般外傷的疼痛，腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙，和長管骨骨折具有的骨擦音，異?；顒?，畸形外，還有關(guān)節(jié)血腫，關(guān)節(jié)間隙明顯壓痛。關(guān)節(jié)穿刺有大量積血，并且血中有脂肪球。癥狀除了一般外傷的疼痛，腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙，和長11診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟組織的陰影。骨軟骨骨折不能在X線片中顯示，可經(jīng)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡可以明確關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，包括關(guān)節(jié)軟骨等等。不能忽視合并有血管神經(jīng)的損傷。診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟12診斷掌握損傷機制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷有關(guān)節(jié)骨折脫位很可能伴有血管神經(jīng)損傷，一定要檢查肢體的循環(huán)情況嚴重或粉碎性骨折伴有肢體畸形應作牽引位X線拍片一旦有關(guān)節(jié)面塌陷骨折應作手術(shù)切開復位診斷掌握損傷機制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷13預后

由于缺乏骨膜，又是關(guān)節(jié)液的存在對骨折愈合十分不利。關(guān)節(jié)軟骨缺乏血供，受傷時容易變形，塌陷，關(guān)節(jié)面移位后不易復位，難以愈合。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎難以避免，術(shù)后易有疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙。預后由于缺乏骨膜，又是關(guān)節(jié)液的存在對骨折愈合十14治療方法的選擇

非手術(shù):1.手法復位

2.牽引和牽引下早期功能操練

3.石膏固定手術(shù):1.X線透視下經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定

2.關(guān)節(jié)鏡直視下

3.各種內(nèi)固定系統(tǒng)

4.外固定支架治療方法的選擇非手術(shù):1.手法復位15治療原則充分了解損傷機制仔細詢問病史，全面的臨床體檢和影象學檢查，為術(shù)前提供詳盡的治療計劃下肢一定要注意力線，否則術(shù)后會疼痛和加速關(guān)節(jié)退變成人關(guān)節(jié)面骨折的修復更依賴于早期解剖復位，堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉保護和修復關(guān)節(jié)周圍的軟組織不能即時手術(shù)應立即作牽引或外固定支架恢復肢體的負重線，特別是下肢治療原則充分了解損傷機制16關(guān)節(jié)周圍軟組織修復的重要性影響關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后恢復早期短暫的關(guān)節(jié)固定可促進周圍軟組織的修復，包括腫脹消退，血腫吸收，控制炎癥和減少術(shù)后皮膚壞死的可能性關(guān)節(jié)周圍軟組織修復的重要性影響關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后恢復17手術(shù)的最佳時機外傷后7-10天超過2-3周會使手術(shù)更加困難手術(shù)的最佳時機外傷后7-10天18術(shù)前計劃手術(shù)經(jīng)路關(guān)節(jié)面復位：植骨固定術(shù)中C臂X線機軟組織重建術(shù)后康復術(shù)前計劃手術(shù)經(jīng)路19手術(shù)野的暴露關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供手術(shù)野應充分暴露手術(shù)切口選擇應考慮術(shù)后早期功能操練注意損傷血管神經(jīng)組織術(shù)畢關(guān)閉傷口時皮膚張力不應過大關(guān)閉傷口必須十分嚴密手術(shù)野的暴露關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供20骨折復位麻醉條件必須充分正確對合骨折端作復位整合手法操作必須十分輕柔，以免關(guān)節(jié)面進一步碎裂關(guān)節(jié)面盡可能對合平整用植骨填充骨折端間隙同時修補關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍的主要組織和處理韌帶的適當緊張性下肢力線骨折復位麻醉條件必須充分21骨折復位和植骨骨折復位和植骨22骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多種多樣，需有一定經(jīng)驗骨端邊緣缺骨損，植骨后用支持鋼板作固定內(nèi)固定外留部分應妥善處理，以免影響術(shù)后關(guān)節(jié)操練對內(nèi)固定欠牢固者術(shù)后關(guān)節(jié)操練2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易關(guān)節(jié)強直，以后有作關(guān)節(jié)粘連松解可能骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定23關(guān)節(jié)面復位和固定關(guān)節(jié)面復位和固定24關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件25關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件26開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處境十分棘手爭取在6-8小時內(nèi)作徹底清創(chuàng)必須完全用軟組織復蓋關(guān)節(jié)腔必要時直接或間接開放傷口，作延期或二期關(guān)閉傷口。內(nèi)固定盡可能簡單，少用必要時早期采用外固定支架開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處境十分棘手27康復治療早期關(guān)節(jié)功能操練是良好結(jié)果的關(guān)鍵等長，等張，等慣和等動訓練認真擬定康復計劃有專業(yè)人員指導及時處理康復治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥康復治療早期關(guān)節(jié)功能操練是良好結(jié)果的關(guān)鍵28Mitchell和Shepard：

經(jīng)解剖復位，塌陷關(guān)節(jié)面的有效固定和術(shù)后早期持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動可促進關(guān)節(jié)面透明軟骨的修復Mitchell和Shepard：經(jīng)解剖復位，塌陷關(guān)29Schatzker的經(jīng)驗:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的制動使關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)切開復位和內(nèi)固定后的制動使關(guān)節(jié)更加僵硬塌陷的關(guān)節(jié)面不可能經(jīng)閉合手法和牽引后得到復位大片關(guān)節(jié)面塌陷不可能被纖維軟骨所充填和修復，這種由移位所造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定將會是永久性的Schatzker的經(jīng)驗:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的制動使關(guān)節(jié)僵硬30Schatzker的經(jīng)驗：恢復關(guān)節(jié)面的完