脾心痛診療方案

脾心痛【定義】脾心痛，是指上腹急性發(fā)作的劇痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高為主要表現(xiàn)的病癥。西醫(yī)學(xué)中的輕癥急性胰腺炎屬該病癥范疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《急性胰腺炎中醫(yī)診療共識意見》（2009年））（一） 中醫(yī)辨病依據(jù)：上腹急性劇痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高。（二） 癥候分型及辨證依據(jù)：1、 濕熱瘀滯證中醫(yī)辨證依據(jù)：腹痛拒按，惡心嘔吐，皮膚鞏膜黃染，胸悶不適，大便不通，身熱，口苦，小便短赤，舌紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。病因病機(jī)：飲酒、過食肥甘食品損傷脾胃，脾胃升降失司；或膽石、蛔蟲內(nèi)生，膽石、蛔蟲阻塞膽管使肝膽疏泄失司，濕、熱、瘀積于中焦，中焦不通而發(fā)病。病位：在中焦。病性屬實(shí)。2、 淤血阻滯證中醫(yī)辨證依據(jù)：腹部疼痛或劇或緩，痛處固定不移，或可見包塊質(zhì)硬，捫之礙手，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)黯，或青紫，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。病因病機(jī)：濕、熱、痰、瘀等治病因素積于中焦，正氣不足，無力抵御邪氣，邪氣瘀滯中焦、氣血不通，發(fā)為淤血內(nèi)停阻滯中焦經(jīng)脈而發(fā)病。病位：在中焦。病性屬虛實(shí)夾雜二、西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷依據(jù)：參考西醫(yī)《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，2003版》進(jìn)行診斷。（1） 急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛），伴有輕且局限腹膜炎體征；（2） 血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍（少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高）；（3） 腹部B超或CT檢查見胰腺腫大或伴有胰周炎性滲出。（4） 入院內(nèi)48小時(shí)內(nèi)的RANSON評分小于3分?！捐b別診斷】一、中醫(yī)鑒別診斷：1、 真心痛心居胸中，其痛常及心下，出現(xiàn)上腹痛的表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕，防止與胰腺炎相混。典型真心痛為當(dāng)胸而痛，其痛多刺痛、劇痛，且痛引肩背，常有氣短、汗出等，病情較急，老年人既往無胃痛病史，而突發(fā)上腹痛者，當(dāng)注意真心痛的發(fā)生。脾心痛部位在中上腹，病前有過失肥甘油膩，飲酒誘因，常伴惡心、嘔吐，畏寒發(fā)熱等癥狀，疼痛持續(xù)時(shí)間較長。2、 腸痹腸痹常出現(xiàn)中腹疼痛，惡心，嘔吐，畏寒發(fā)熱等癥狀，應(yīng)與脾心痛鑒別。脾心痛疼痛性質(zhì)為持續(xù)性疼痛，淀粉酶測定升高。而腸痹疼痛多為陣發(fā)性，伴腹脹，嘔吐，肛門停止排便，排氣，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，可見腸型。二、西醫(yī)鑒別診斷：1、心肌梗死心臟下壁心肌梗死時(shí)可表現(xiàn)為腹痛，應(yīng)高度警惕，防止與胰腺炎相混。心肌梗死既往有冠心病史，突然發(fā)病，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶譜增高，血、尿淀粉酶正常。急性胰腺炎部位在中上腹，病前有過失肥甘油膩，飲酒誘因，常伴惡心、嘔吐，畏寒發(fā)熱等癥狀，血、尿淀粉酶增高。2、腸梗阻腸梗阻常出現(xiàn)中腹疼痛，惡心，嘔吐，畏寒發(fā)熱等癥狀，應(yīng)與急性胰腺炎鑒別。急性胰腺炎疼痛性質(zhì)為持續(xù)性疼痛，淀粉酶測定升高。而腸痹疼痛多為陣發(fā)性，伴腹脹，嘔吐，肛門停止排便，排氣，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，可見腸型，淀粉酶測定不高?！救朐簷z查項(xiàng)目】一、 必需的檢查項(xiàng)目1、 血常規(guī)，血、尿淀粉酶2、 尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血3、 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白4、 凝血四項(xiàng)5、 心電圖6、 腹部超聲7、 胸、腹部CT8、 心肌酶譜、心、肌標(biāo)志物二、 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血型、肝炎標(biāo)志物、艾滋病、梅毒、腹部MRI、ERCP、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物篩查等?！局委煼椒ā恳弧⒁话阒委煟?、 吸氧、必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征；2、 禁食，可不禁飲；3、 胃腸減壓（必要時(shí)）：腹痛、腹脹，嘔吐嚴(yán)重者；4、 補(bǔ)充足夠水電解質(zhì)。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意熱量供應(yīng)；二、中醫(yī)藥治療二、中醫(yī)藥治療（一）辨證選擇口服及直腸滴入中藥湯劑：柴苓承氣湯。柴胡15g 黃苓15g 厚樸30g 枳實(shí)20g大黃30g 芒硝20g 木香20g 赤芍30g梔子15g延胡索15g茯苓20g紅花20g（二） 辯證選用中成藥血栓通（血塞通）400mg、參芎葡萄糖液200ml等每日一次靜滴。（三） 針灸治療：電針內(nèi)關(guān)、太沖、合谷、足三里、豐隆、血海、三陰交（四） 水晶丹外敷:。大黃粉30g紅花粉30g黃柏粉30g蒲公英粉30g丹參粉30g芒硝粉30g加水適量同時(shí)將芒硝粉加入，加熱至芒硝全部融化后，再加入上述其余5位藥，調(diào)成糊狀，適溫外用。三、西醫(yī)治療（一） 口服藥物：對于腸麻痹者可適時(shí)給予莫沙比利分散片5mg每天三次口服。（二） 肌肉注射：疼痛劇烈給予杜冷丁100mgim（三） 靜脈用藥：1、 抗生素：左氧氟沙星注射劑0.4g每天一次+甲硝唑（替硝唑）注射劑100ml每天二次或氨曲南1.5-2g每天二次或頭胞哌酮他唑巴坦注射劑2—3.0g每天二次+甲硝唑（替硝唑）注射劑100ml每天二次或頭胞西丁注射劑2g每天三次+甲硝唑（替硝唑）注射劑100ml每天二次。注：輕癥而無明顯感染者可不使用。2、 抑酸治療：蘭索拉唑注射劑30mg每天一次或泮托拉唑注射劑42.3mg每天二次或奧美拉唑注射劑40mg每天二次。3、 抑制胰酶：加貝酯0.3g每日一次。4、 營養(yǎng)支持：給予氨基酸250ml-500ml每天一次，脂肪乳250ml-500ml每天一次。復(fù)合維生素4ml+250ml-500ml5%葡萄糖注射液+10%氯化鉀注射液10ml-15ml靜脈注射。5、 維持水電解質(zhì)平衡250ml-500ml5%葡萄糖注射液+10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴注。6、 預(yù)防腸道功能衰竭：丙氨酰谷氨酰胺20g每日一次。（四） 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療：出現(xiàn)胰腺出血、胃腸穿孔、胰腺膿腫等。【護(hù)理調(diào)攝與預(yù)防】1、 濕熱瘀滯證禁食，注意休息。大便秘積，遵醫(yī)囑中藥瀉熱后，保持肛周清潔。病情緩解后，清淡流質(zhì)飲食，忌生冷，肥甘厚味、辛辣刺激之品。2、 淤血阻滯證禁食，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察大便情況，注意有無出血?！倦y點(diǎn)分析與解決思路】一、早期診斷的定位輕癥胰腺炎早期癥狀不典型，有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等常見消化道癥狀，X線早期不顯影，B超看不清，CT只能看清重度表現(xiàn)，所以患者在剛住院時(shí)，并不能做出快速準(zhǔn)確診斷，甚至不知道炎癥具體部位。胰腺炎病情進(jìn)展有時(shí)很快，隨著胰管的梗阻程度加重，以及胰腺血管、淋巴管的相應(yīng)改變，其病理變化急速發(fā)展，有時(shí)發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物控制能力。早期定位診斷如果不及時(shí)，將直接影響下一步治療。二、 中期治療的定向急性胰腺炎的發(fā)病基礎(chǔ)是胰腺細(xì)胞進(jìn)行性壞死以及酶的自身消化，非外力所能掌控。急性輕癥胰腺炎以姑息治療為主，而重癥胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況而定，但二者之間的界限不是很明顯。輕癥胰腺炎可轉(zhuǎn)化為重癥胰腺炎，因此對輕癥胰腺炎在內(nèi)科治療時(shí)，很難確定什么時(shí)候轉(zhuǎn)到外科，什么時(shí)間再次會診，只能在防治休克、改善微循環(huán)、解痙、止痛、抑制胰酶分泌、抗感染、給予營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥的過程中，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察其病程變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療無效、血性腹水增多、感染加重時(shí)，需及時(shí)請外科會診。三、 后期轉(zhuǎn)歸的定局臨床上有一部分急性胰腺炎病例，病灶局限，一直在內(nèi)科治療，最后的轉(zhuǎn)歸多數(shù)出現(xiàn)假性胰腺囊腫，可能還需手術(shù)。這也是內(nèi)科治療難以決定治療結(jié)果的部分。一般情況下根據(jù)胰腺病理變化的進(jìn)程而定，如有外科急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)請外科會診。過早手術(shù)，壞死的胰腺與非壞死的胰腺界限尚未明確分出，切除過多則增大創(chuàng)面，切除過少，病情尚會繼續(xù)。延期手術(shù)，胰腺壞死區(qū)液化、繼發(fā)感染，可能出現(xiàn)敗血癥、毒血癥和感染性休克等危及生命。因此，對小病灶急性出血壞死型胰腺炎除觀察全身的反應(yīng)外，還應(yīng)做CT檢查，以觀察胰腺病變狀況，根據(jù)具體情況做出正確的抉擇，及時(shí)變更治療方式。如果有局限、區(qū)域性胰腺壞死、滲出，若無感染，全身中毒癥狀不十分明顯，可以內(nèi)科治療;若有感染則須手術(shù)。四、 何時(shí)進(jìn)入ICU強(qiáng)化治療急性胰腺炎早期出現(xiàn)休克、腹腔間隔室綜合征（ACS），甚至MODS，對全身病理生理的干擾非常顯著，可直接威脅生命。ICU具有高級生命支持設(shè)備，能實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征及生理代謝變化情況，對于預(yù)防和治療MODS尤為重要。對重癥急性胰腺炎患者，只要到達(dá)傳統(tǒng)的ICU入住標(biāo)準(zhǔn)即應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行強(qiáng)化治療，尤其是對于以下四類高危人群強(qiáng)烈建議及早轉(zhuǎn)入：1）高齡；2）明顯肥胖者（BMI〉30kg/m2）;3）需要血容量復(fù)蘇者；4）胰腺壞死面積超過30%者。同時(shí)指出普通病房治療不應(yīng)〉2.5天，否則對重癥胰腺炎預(yù)后極為不利。五、 如何進(jìn)行正確的液體治療重癥胰腺炎早期由于第三間隙體液丟失、嘔吐、出汗以及炎性滲出常常引起大量體液丟失，不僅引起胰腺組織自身微循環(huán)障礙，更為重要的是導(dǎo)致多器官微循環(huán)灌注不足引起胃腸道粘膜受損、細(xì)菌移位、心肺腎功能不全的發(fā)生。因此對胰腺炎患者進(jìn)行血流動力學(xué)及微循環(huán)灌注監(jiān)測，并以此制定正確的早期液體復(fù)蘇治療的目標(biāo)和策略，是提高重癥胰腺炎救治成功率的關(guān)鍵。入院時(shí)有血液濃縮以及入院后24小時(shí)紅細(xì)胞壓積（HCT）進(jìn)一步升高的胰腺炎患者易發(fā)展為胰腺壞死，而快速液體復(fù)蘇和改善血氧供給能夠阻止或者減少胰腺壞死并提高重癥胰腺炎的治愈率。對于重癥胰腺炎患者，液體復(fù)蘇治療的目標(biāo)是HR80~110次/分，MBP65~85mmHg,HCT<35%,CVP8~12cmH2O,尿量》1ml/kg/h。每天補(bǔ)液量往往超過5000~6000ml,特別要注意膠體液及血漿代用品（如萬汶）的補(bǔ)充。甘露醇有抗氧自由基的作用，可適當(dāng)給予。液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、尿量以及入院后12~24小時(shí)HCT的變化，根據(jù)患者的一般狀態(tài)、病變程度及對治療的反應(yīng)性等及時(shí)調(diào)整液體輸入量和輸液速度，過度的液體輸入可能會導(dǎo)致肺水腫、心功能衰竭或者液體過載。六、 營養(yǎng)支持治療的方式和時(shí)機(jī)選擇重癥胰腺炎患者早期可引起糖、脂肪代謝紊亂以及大量蛋白質(zhì)丟失，同時(shí)患者處于高分解代謝，故營養(yǎng)支持對于重癥胰腺炎患者尤其重要，它可以支持患者度過漫長、兇險(xiǎn)的病程，在維持細(xì)胞代謝、維護(hù)器官功能方面起重要作用。對于重癥胰腺炎以及估計(jì)幾周內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者應(yīng)提倡腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,理由是EN比腸外營養(yǎng)（PN）安全而且價(jià)格相對便宜，能夠減少腸道菌群移位，改善腸道血液供應(yīng)，維持腸道屏障的完整性，減少感染和MODS的發(fā)生。營養(yǎng)治療貫穿于重癥胰腺炎患者治療的全過程，尤其是在臨床癥狀減輕、胃腸道功能逐漸恢復(fù)后，合理的EN對于后期感染性并發(fā)癥的防治極為重要。七、 外科治療的時(shí)機(jī)、指征及方式急性胰腺炎因發(fā)病因素復(fù)雜，且病情進(jìn)展迅猛，可在起病72小時(shí)內(nèi)發(fā)生MODS，腎功能衰竭，早期手術(shù)導(dǎo)致難以控制的感染、出血、多臟器功能障礙，故外科干預(yù)在治療重癥胰腺炎時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。八、 中藥直腸滴入的及時(shí)運(yùn)用