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附表8耐多藥肺結核患者服藥卡耐多藥肺結核患者第月服藥卡(正面）省市起止時間：20年月日至20年月日(治療月序:）姓名年齡耐多藥肺結核患者登記號地址治療方案（1）6ZAmLfxCsPto/18ZLfxCsPto；（2)6ZAmLfxPASPto/18ZLfxPASPto;（3）6ZCmLfxCsPto/18ZLfxCsPto；（4)6ZCmLfxPASPto/18ZLfxCsPto;(5)12CmMfxPASCsClrAmx/Clv/18MfxPASCsClrAmx/Clv；(6)其他當月服藥第幾日﹡藥物不良反應癥狀及處理方法服藥人簽字督導人員簽字ZLfxMfxAmCmPtoPASECs12345678910111213141516171819202122232425262728293031＊按實際治療月序填寫，即從患者首次實際服藥第一日開始填寫第一行。記錄標記：O=直接觀察服藥N=沒有監(jiān)督服藥X=沒有服藥注意:請將該表格于次月患者隨訪時交定點醫(yī)療機構主管醫(yī)師耐多藥肺結核患者服藥卡（背面）最近一次痰檢回報結果送檢日期報告日期結果痰涂片痰培養(yǎng)復查時間及項目復查時間復查項目復查時間復查項目20年月日痰標本血液標本X線其他20年月日痰標本血液標本X線其他20年月日痰標本血液標本X線其他20年月日痰標本血液標本X線其他取藥記錄取藥時間藥物種類及數(shù)量吡嗪酰胺(片）左氧氟沙星（片）莫西沙星（片）阿米卡星（支)卷曲霉素(支）丙硫異煙胺（片）對氨基水楊酸(片)乙胺丁醇（片）環(huán)絲氨酸（片）20年月日20年月日附表9耐多藥肺結核患者出院通知單耐多藥肺結核患者出院通知單姓名:性別：年齡：耐多藥肺結核患者登記號：住址:省市縣（區(qū))鄉(xiāng)（街道）村(居委會)入院日期：20年月日出院日期：20年月日治療開始日期：20年月日始治方案：簡要病情、主要癥狀體征及檢查結果：診療經過及出院時情況：入院診斷：出院診斷：出院后繼續(xù)治療建議：主管醫(yī)生：出院日期：20年月日附表10耐多藥肺結核患者落實治療管理反饋單姓名：性別：年齡：耐多藥肺結核患者登記號：收到出院通知單日期：20年月日開始督導治療日期：20年月日督導治療點：A．地（市）級疾病預防控制機構(名稱）B．縣（區(qū)）級疾病預防控制機構（名稱）C．社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(名稱

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