腰椎滑脫病例分享課件

郴州骨科醫(yī)院腰椎滑脫病例分享

郴州骨科醫(yī)院腰椎滑脫病例分享患者基本情況姓名：張X年齡：60歲性別：女婚姻：已婚聯(lián)系電話：1817**30病史陳述者：患者本人出生地：郴州市北湖區(qū)民族：漢職業(yè)：農(nóng)民住址：湖南省郴州市北湖區(qū)石蓋塘鎮(zhèn)入院方式：步行患者基本情況姓名：張X出生地：郴州市北湖區(qū)主訴：腰部疼痛伴左下肢麻木20年現(xiàn)病史：自訴于20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴左下肢麻木，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)性加重，站立行走負(fù)重及彎腰癥狀明顯，臥床休息后減輕，經(jīng)理療及口服藥物治療，癥狀未明顯改善，為求治療而來(lái)我院。經(jīng)拍片檢查以“第四腰椎滑脫”收入院。自發(fā)病來(lái)，患者神志清，精神正常，睡眠欠佳，飲食正常，大小便如常，體重?zé)o明顯改變。主訴：腰部疼痛伴左下肢麻木20年現(xiàn)病史：一般病史既往史：否認(rèn)"高血壓病"、"糖尿病"、"冠心病"等病史，否認(rèn)"傷寒"、"結(jié)核"、"肝炎"等慢性傳染性病史，否認(rèn)重大外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外出居住史，居住環(huán)境好，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史及不潔性生活史。月經(jīng)史：14歲初潮，行經(jīng)5-6天，周期28-30天，48歲絕經(jīng)。陰道無(wú)異常流血，白帶正常。婚育史：23歲結(jié)婚，育有2女1子，子女體健。家族史：家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史、傳染病史及此類病史。一般病史既往史：否認(rèn)"高血壓病"、"糖尿病"、"冠心病"等病體格檢查T：36.3℃P：68次/分R：20次/分BP：111/79mmHgWt56Kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，自如面容，對(duì)答切題，自主體位，檢查合作。

體格檢查T：36.3℃P：68次/分R：20次/分BP?？魄闆r脊柱生理彎曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸：10°，左側(cè)彎：0°，右側(cè)彎：10°，腰1-骶1棘上棘旁壓痛、叩擊痛，以第4腰椎左側(cè)間隙為甚，向左下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可觸及明顯臺(tái)階感，“4”字試驗(yàn)腰部疼痛加重，左側(cè)直腿抬高15°，右側(cè)直腿抬高50°，左膝腱反射減弱，右膝腱反射及雙跟腱反射正常，左大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、第一足趾皮膚淺感覺(jué)減退，踇背伸力減弱，左下肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力V級(jí)，雙下肢肌張力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。專科情況脊柱生理彎曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸：10輔助檢查輔助檢查：DR示：腰椎序列失穩(wěn)，腰4椎弓崩裂并腰4椎體向前滑脫（I°），腰椎退行性變。輔助檢查輔助檢查輔助檢查：輔助檢查斜位片可顯示峽部崩裂情況資料斜位片可顯示峽部崩裂情況資料資料資料腰椎MRI示：1.腰椎退行性變，腰椎失穩(wěn)，2.腰4椎體I度滑脫，椎弓峽部不連。3.腰4-5椎間盤膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎間盤膨出，變性。

輔助檢查腰椎MRI示：1.腰椎退行性變，腰椎失穩(wěn)，2.腰4椎體I度滑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、血糖、風(fēng)濕四項(xiàng)、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：1.主動(dòng)脈瓣退行性病變伴輕度關(guān)節(jié)不全。2.左室舒張功能減低。3.左室收縮功能測(cè)值正常值低值，雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)靜脈暫未見(jiàn)明顯異常聲像。腹部彩超示：肝、膽、胰、脾及雙腎、膀胱未見(jiàn)明顯異常。一般輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、一般輔助檢查鑒別診斷腰背肌筋膜炎腰背部疼痛，呈游走性，與受涼勞累不良姿勢(shì)有關(guān)，清晨時(shí)疼痛加重，活動(dòng)后減輕。腰椎間盤突出癥：腰部及下肢的放射痛，可伴麻木，經(jīng)臥床休息等保守治療后癥狀可緩解，活動(dòng)后加重，CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥。腰椎腫瘤腰椎或腰骶椎管原發(fā)或者繼發(fā)腫瘤可能出現(xiàn)腰部疼痛加重，疼痛持續(xù)性加重，可出現(xiàn)括約肌障礙，椎管造影及MRI可見(jiàn)椎管內(nèi)占位性病變。鑒別診斷腰背肌筋膜炎入院診斷：1.第4腰椎滑脫（I°）2.腰椎間盤突出癥診斷依據(jù)：1、患者腰部疼痛伴左下肢麻木，2、腰部功能受限3、休息后減輕，活動(dòng)后加重。4、DR示：腰椎序列失穩(wěn)，腰4椎弓崩裂并腰4椎體向前滑脫（I°），腰椎退行性變。腰椎MRI示：1.腰椎退行性變，腰椎失穩(wěn)，2.腰4椎體I度滑脫，椎弓峽部不連。3.腰4-5椎間盤膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎間盤膨出，變性。診斷入院診斷：診斷上級(jí)醫(yī)師查房歐陽(yáng)兆書(shū)副主任醫(yī)師仔細(xì)閱讀病例，詳細(xì)查體看病人，同意目前診斷及手術(shù)治療方案，并指示：完善術(shù)前準(zhǔn)備。上級(jí)醫(yī)師查房歐陽(yáng)兆書(shū)副主任醫(yī)師仔細(xì)閱讀病例，詳細(xì)查體看病人，文獻(xiàn)-資料應(yīng)用文獻(xiàn)————實(shí)用骨科學(xué)第四版文獻(xiàn)-資料應(yīng)用文獻(xiàn)————實(shí)用骨科學(xué)第四版術(shù)前討論鄧恒松醫(yī)生：根據(jù)患者病史、體征及檢查，可診斷為：1、腰4椎體滑脫癥2、腰椎間盤突出癥，非手術(shù)治療無(wú)效，有手術(shù)適應(yīng)癥。同意擬行腰椎后路椎管減壓、椎間盤髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療方案?；颊呒凹覍偻馐中g(shù)治療。手術(shù)時(shí)小心暴露，脊髓、神經(jīng)的副損傷。術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。馬西耀副主任醫(yī)生：患者診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，患者及家屬同意手術(shù)，內(nèi)科醫(yī)師已經(jīng)查看病人及閱讀病歷，患者無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科器質(zhì)性病變，無(wú)明顯不適，身體各器官能耐受手術(shù)，可擬行手術(shù)治療?？偨Y(jié)：劉社庭主任：患者診斷為：1、腰4椎體滑脫癥2、腰椎間盤突出癥，有手術(shù)適應(yīng)癥，擬定在腰硬聯(lián)合麻醉下行腰4-5椎后路椎管減壓、椎間盤髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療方案正確。做好術(shù)前準(zhǔn)備，備血，同病人及家屬充分溝通。術(shù)前討論醫(yī)患溝通完善術(shù)前檢查，經(jīng)全院專家會(huì)診，與患者及家屬對(duì)該手術(shù)治療方案，及術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥做仔細(xì)認(rèn)真溝通講解，取得患者及家屬對(duì)治療方案的認(rèn)同并簽寫手術(shù)知情告知書(shū)醫(yī)患溝通完善術(shù)前檢查，經(jīng)全院專家會(huì)診，與患者及家屬對(duì)該手術(shù)治手術(shù)場(chǎng)景手術(shù)場(chǎng)景DR提示：內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定裝置無(wú)松動(dòng)。術(shù)后復(fù)查DRDR提示：內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定裝置無(wú)松動(dòng)。術(shù)后復(fù)查DR

給予預(yù)防感染、手術(shù)切