急性白血病護理查房課件

急性白血病護理查房急性白血病護理查房目錄CONTENTS疾病概述病例匯報診療過程體格檢查護理診斷123456護理措施目錄CONTENTS疾病概述病例匯報診療過程體格檢查護理診斷1PART概述1PART概述基本概述急性白血?。ˋcuteleukemia，AL）：是造血干細胞的惡性克隆性疾病特點：骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖，蓄積于骨髓并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等髓外臟器。臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染和浸潤等征象。基本概述急性白血?。ˋcuteleukemia，AL）：是發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制急性白血病的FAB分類急性髓系白血病M1急性粒細胞白血病未分化型M2急性粒細胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細胞白血病M4急性粒-單核細胞白血病M5急性單核細胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細胞白血病急性淋巴細胞白血病L1以小細胞為主L2以大細胞為主L3（Burkitt型）以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有空泡急性白血病的FAB分類急性髓系白血病急性淋巴細胞白血病病因接受X線診斷、原子彈爆炸的人群幸存者中，白血病發(fā)生率均較正常人群明顯增高。電離輻射苯、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病，乙雙嗎啉被證實與急性早幼粒細胞白血病的發(fā)病相關(guān)，染發(fā)、吸煙亦可能與白血病發(fā)病相關(guān)，特別是急性非淋巴細胞白血?；瘜W因素包括大便不通暢或者長期腹瀉。病毒如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可引起成人T細胞白血病遺傳因素單卵雙生，一個發(fā)生白血病，另一個發(fā)生白血病的幾率為1/5如慢性髓細胞白血病、骨髓增生異常綜合征等血液病最終可發(fā)展成急性白血病其他血液病病因接受X線診斷、原子彈爆炸的人群幸存者中，白血病發(fā)生率均較主要臨床表現(xiàn)常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重缺血缺氧性癥狀體征：皮膚粘膜蒼白實驗室特征：正細胞正色素性貧血半數(shù)的患者以發(fā)熱起病機制：腫瘤熱：中低熱，一般＜38.5℃繼發(fā)感染發(fā)熱出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內(nèi)臟出血可有尿路出血、陰道出血等機制：血小板減少和/或功能障礙凝血機制異常：并發(fā)DIC血管壁受侵潤出血肝脾淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生、腫脹以M4、M5常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALL常見睪丸ALL常見白血病細胞浸潤主要臨床表現(xiàn)常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重貧血半數(shù)的患者以發(fā)熱起病實驗室及其他檢查1、外周血象白細胞計數(shù)多數(shù)在（10~40）X10^9/L。白細胞過高或過低者預后較差。2、骨髓象骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診的主要依據(jù)，若原始細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上，則可作出急性白血病的診斷。3、細胞化學主要用于協(xié)助形態(tài)學鑒別各類白血病4、免疫學檢查區(qū)別急淋與急非淋區(qū)別T細胞和B細胞急淋白血病及其亞型診斷雙表型或混合性白血病5、染色體和基因檢查白血病常伴有特異性的染色體和基因改變6、其他尿酸：增高；凝血機能檢查：DIC；血清尿和尿溶菌酶：增高見于急單白血病；’腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腦脊液壓力增高，白細胞增多，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細胞。實驗室及其他檢查1、外周血象治療要點1、支持治療(supportingtrentment)防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理2、化療(chemotherapy)

即誘導緩解和緩解后治療3、造血干細胞移植治療要點1、支持治療(supportingtrentmen2PART病例匯報2PART病例匯報基本資料姓名：熊寶山性別：男年齡：9歲住院號：883705入院診斷:急性淋巴細胞白血病異基因造血干細胞移植上矢狀竇非膿性血栓形成入院日期：2016/11/18基本資料姓名：熊寶山簡要病史主訴：確診急淋3年余，移植后3年，頭痛1天現(xiàn)病史：患兒3年前因“咳嗽半月，加重伴胸悶、呼吸困難2天”至外院就診，確診“急性淋巴細胞白血?。ˋLL2）（高危型）”。于2013年行化療、放療后異基因造血干細胞移植，嵌合體：供者細胞99%。2014.5.5嵌合體報告示供者細胞96,.2%，為預防復發(fā)予回輸供者淋巴細胞。2016.4患者因“右側(cè)腰部不適”入住我院，腹腔腫塊穿刺提示淋巴母細胞淋巴瘤。2016.5.6行化療。2016.8患者腹腔廣泛淋巴結(jié)腫大，考慮白血病復發(fā)難治，于2016.8.12予VP＋VP-16＋培門冬酰胺酶方案化療，2016.9.16和11.04予VICP＋培門冬酰胺酶方案化療。因培門冬酶針聯(lián)合化療，血栓形成風險率高，予速碧林預防血栓。11.17，患者出現(xiàn)頭痛，不劇，為求進一步治療，來我院。擬“急性淋巴細胞白血病異基因造血干細胞移植頭痛待查”收入院。

患者發(fā)病來，神志清，精神好，睡眠好，胃納欠佳，小便清長，大便黃軟，近期體重無明顯下降。簡要病史主訴：確診急淋3年余，移植后3年，頭痛1天簡要病史否認高血壓、糖尿病，冠心病、甲亢、慢性腎病等病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，否認重大外傷史，中毒史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史隨社會進行。有輸血史簡要病史否認高血壓、糖尿病，冠心病、甲亢、慢性腎病等病史，否體格檢查一般查體：患者步行入院，神志清，T：36.8℃（耳），P：114次/分，BP：115/66mmHg，R：20次/分，庫欣面容，口腔右下第一磨牙有齲齒，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率114次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。專科查體：皮膚黏膜無蒼白，無赭紅、黃染、無結(jié)膜出血?？谇火つo出血、白斑、潰瘍，齒齦無出血、腫脹增生，口角無皰疹。咽部無紅腫、扁桃體無腫大。胸骨無壓痛，四肢活動自如，各關(guān)節(jié)、肌肉無血腫、下肢無潰瘍。指甲正常。睪丸無腫大。托馬斯跌倒風險評估：3分；Braden評分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI評定：100分；NRS疼痛評分：1分頭痛。體格檢查一般查體：托馬斯跌倒風險評估：3分；戈登健康功能形態(tài)1.健康管理型態(tài)：患者對自身疾病了解不多，但是能夠配合治療及護理工作。2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者住院前胃納欠佳，近三個月體重無明顯變化。3.排泄型態(tài)：日常排便正常。4.睡眠——休息形態(tài)：睡眠好。5.活動——運動型態(tài)：基本日常生活能自理。6.認知——感知型態(tài)：神志清，不了解病情的進展與預后。7.自我概念型態(tài)：患者不清楚疾病的愈后與發(fā)展。8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與家人溝通正常。9.性——生殖型態(tài)：患者未成年，體健。10.應對——應激型態(tài)：出現(xiàn)不適能告知家人。11.價值——信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。戈登健康功能形態(tài)1.健康管理型態(tài)：患者對自身疾病了解不多，但3PART診療過程3PART診療過程診療及護理過程10月21-22日11.22：請神經(jīng)科會診：建議行頭部CT檢查了解顱內(nèi)情況，速碧林抗凝11.28：體溫38.5℃，予物理降溫（額頭冷敷），次日凌晨恢復正常（37.4℃）。11.29：請神經(jīng)科會診：建議監(jiān)測顱內(nèi)壓變化情況，若持續(xù)增高，頭痛癥狀持續(xù)加重，可加用波立維或全腦血管造影后予局部溶栓處理?；颊呷朐浩陂g先后予那屈肝素鈣（速碧林）針、達肝素鈉（法安明）針、阿司匹林腸溶片、華法林抗血栓，吉粒芬針升白細胞，凱時改善循環(huán)，甘露醇、白蛋白脫水降顱壓，美能護肝等對癥支持治療。10月24日0月23日診療及護理過程10月21-22日10月24日0月23日輔助檢查時間項目結(jié)果2016-11-21MRI上矢狀竇及左頂皮靜脈血栓形成2016-11-28MRI上矢狀竇及左頂皮靜脈血栓形成，較2016-11-21MRI片病灶范圍明顯增大2016-12-7心電圖1、竇性心動過速2、PtfV≤-0.03.s3、T波改變2016-12-7MRI上矢狀竇血栓，較2016-11-28MRI片略吸收好轉(zhuǎn)輔助檢查時間項目結(jié)果2016-11-21MRI上矢狀竇及左頂實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查體格檢查體格檢查4PART護理診斷4PART護理診斷護理診斷與貧血有關(guān)與大量白血病細胞浸潤、壞死/感染有關(guān)有關(guān)與擔心自己疾病有關(guān)活動無耐力悲哀感染、出血潛在并發(fā)癥與顱內(nèi)靜脈血栓形成有關(guān)疼痛與家長和孩子缺乏白血病相關(guān)知識有關(guān)體溫過高知識缺乏護理診斷與貧血有關(guān)與大量白血病細胞浸潤、壞死/感染有關(guān)有關(guān)與5PART護理措施5PART護理措施疼痛（11.18）護理目標：患者自述疼痛解除，情緒穩(wěn)定。護理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素。2.遵醫(yī)囑采取止痛措施，速碧林抗血栓，甘露醇降顱壓等治療。3.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑。4.動態(tài)評估患者精神狀況、情緒及心理狀況，每天對患者進行疼痛評分。護理評價：患者疼痛解除（12.02）疼痛（11.18）護理目標：患者自述疼痛解除，情緒穩(wěn)定?；顒訜o耐力（11.18）護理目標：在院基本日常生活無困難。護理措施：1、休息

1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量

2）可鼓勵患兒進行適度床上活動，如下棋、看動漫等，但應注意安全，同時避免劇烈活動

3）引導患兒早睡早起，規(guī)律作息2、加強營養(yǎng)1）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進食欲

2）多食蔬菜水果，補充維生素，保持大便通暢

3）注意飲食衛(wèi)生，食物應清潔、衛(wèi)生，食具應消毒護理評價：至12月12日，病人血紅蛋白82g/L，鼓勵適當活動?；顒訜o耐力（11.18）護理目標：在院基本日常生活無困難。體溫過高（11.28）護理目標：體溫恢復正常護理措施：1.維持適宜的室溫、濕度，定時開窗通風2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q3.發(fā)熱時行物理降溫，監(jiān)測體溫的變化護理評價：患者體溫恢復正常（11.29）體溫過高（11.28）護理目標：體溫恢復正常知識缺乏（11.18）護理措施：1、告知患者及家屬相關(guān)疾病知識、治療方法。2、告知飲食清淡富含營養(yǎng)及睡眠的重要性3、指導病人注意個人衛(wèi)生，注意保暖等4、按醫(yī)囑用藥，不使用對骨髓造血有損害的藥物護理目標：了解白血病相關(guān)知識、治療方法，意識到預防感染、出血點重要性。護理評價：至12月12日，病人及家屬對白血病知識有所了解,并積極配合治療。知識缺乏（11.18）護理措施：護理目標：了解白血病相關(guān)知悲哀（11.18）護理目標：患者正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消失護理措施：1.熱情迎接患者，主動介紹主管醫(yī)生、護士，建立良好的護患關(guān)系。2.評估患者精神狀況、情緒及心理狀況;

3.鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護理。4.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑。護理評價：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理。（12.12）悲哀（11.18）護理目標：患者正確對待疾病，悲觀情緒減輕或潛在并發(fā)癥（11.18）1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內(nèi)出血癥狀。2、嚴格遵醫(yī)囑用量服用華法林。定期門診隨訪查血常規(guī)、凝血功能等。出血1、保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)2、醫(yī)務人員嚴格無菌操作，戴口罩3、粒細胞絕對值＜0.5×10/L，予保護性隔離4、注意個人衛(wèi)生，勤漱口，勤洗手，保持肛周皮膚清潔5、加強營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、高熱量飲食6、觀察感染的早期表現(xiàn)感染護理目標：患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理評價：患者未發(fā)生并發(fā)癥。（12.12）心律失常潛在并發(fā)癥（11.18）1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、階段小結(jié)患者神志清，精神可，睡眠好，胃納佳，小便清長，大便黃軟，無訴不適，醫(yī)囑予出院。出院帶藥：華法林片2.5mg/合2.5mg口服每天一次。告知注意休息，預防感染和出血。定期門診隨訪和維護PICC。托馬斯跌倒風險評估：3分；Braden評分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI評定：100分；NRS疼痛評分：0分階段小結(jié)患者神志清，精神可，睡眠好，胃納佳，小便清長，大便黃THANK

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護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術(shù)護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）