造影劑選擇及不良反應(yīng)的前瞻性預(yù)防

造影劑選擇及不良反應(yīng)的前瞻性預(yù)防

由于使用碘劑的高劑量和快速清洗，殘余副作用的發(fā)病率非常高。為此,筆者對(duì)近5年來(lái)需要CT增強(qiáng)掃描的585例患者按照應(yīng)用造影劑的種類不同進(jìn)行分組比較,觀察應(yīng)用離子型與非離子型造影劑的不良反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度,為合理選用造影劑,減少不良反應(yīng)的發(fā)生提供依據(jù)。非離子型造影劑一般資料:2006年1月～2010年12月收治接受CT增強(qiáng)掃描的患者585例,120例應(yīng)用離子型造影劑,其余465例應(yīng)用非離子型造影劑。離子型造影劑組年齡3～75歲,其中12歲以下6例,60歲以上40例。非離子型造影劑組12歲以下32例,60歲以上250例。方法:使用設(shè)備為GE螺旋CT,高壓注射器靜脈注射造影劑。離子型造影劑為76%泛影葡胺60～100ml,小兒按體重計(jì)算。非離子型造影劑為碘海醇75～100ml,注射速度為3ml/秒。注射泛影葡胺前,先用30%泛影葡胺1ml靜脈注射做碘過(guò)敏試驗(yàn),無(wú)不良反應(yīng)者按團(tuán)注法注入造影劑行CT增強(qiáng)掃描。觀察項(xiàng)目:從注藥開(kāi)始觀察至掃描結(jié)束30分鐘后。掃描期間注意詢問(wèn)患者有無(wú)不適及異常反應(yīng),掃描結(jié)束后留候診室觀察,無(wú)不適者方可離開(kāi)。不良反應(yīng)的分為輕、中、重三類。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率:本組離子型造影劑組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為10.7%,其中輕度為9.6%,中、重度分別為0.9%和0.2%。非離子型造影劑組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為1.0%,輕度為0.9%,中重度分別為0.1%和0。經(jīng)概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較,有非常顯著性差異。非離子型造影劑組未見(jiàn)重度不良反應(yīng)病例。急救護(hù)理干預(yù)含碘造影劑不良反應(yīng)的藥物因素:碘造影劑引起的不良反應(yīng),嚴(yán)重的可危及生命,必須緊急妥善處理。碘造影劑分為離子型和非離子型兩種。二者產(chǎn)生的機(jī)制相似,比較復(fù)雜?？煞譃樘禺愘|(zhì)反應(yīng)與物理、化學(xué)反應(yīng)兩大類。特異質(zhì)反應(yīng)包括細(xì)胞釋放介質(zhì)、抗原抗體反應(yīng)、急性激活系統(tǒng)受累、精神因素。理化反應(yīng)與碘造影劑的滲透壓、水溶性,電荷和黏滯密度相關(guān)。離子型和非離子型碘造影劑均為三碘苯環(huán)的衍生物,離子型碘造影劑較非離子型碘造影劑不良反應(yīng)明顯為高,為3～8倍,后者的安全性得到公認(rèn),以致臨床有一種錯(cuò)誤的觀點(diǎn),加上有些廠家的夸大宣傳,認(rèn)為非離子型碘造影劑可隨意使用。這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)必須得到糾正。其實(shí)非金屬子型碘造影劑仍具含碘物質(zhì),其滲透壓明顯低于離子型碘造影劑,但仍高于生理滲透壓,并且仍有親水性及與血漿鈣的結(jié)合,從藥理方面仍有不良反應(yīng)。特別需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)即免疫學(xué)被動(dòng)過(guò)敏學(xué)說(shuō),少量過(guò)敏原進(jìn)入體內(nèi),經(jīng)過(guò)一定的潛伏期(靜脈注射4小時(shí)左右)體內(nèi)進(jìn)入致敏狀態(tài),再以同一致敏原注入體內(nèi),就可發(fā)生過(guò)敏性休克。被動(dòng)致敏狀態(tài)的保持時(shí)間較短,一般只有3～4周。這可解釋一部分患者為什么靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性,而在造影時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)比劑的高危因素有中度以上肝腎功能損害、心肺功能不全、有過(guò)敏傾向者,甲狀腺功能亢進(jìn)患者、糖尿病患者等。本組1例發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克的患者有糖尿病病史。從成功搶救的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,應(yīng)用對(duì)比劑增強(qiáng)前,必須做好準(zhǔn)備工作,要詳細(xì)了解有關(guān)病史和藥物過(guò)敏史,必備常規(guī)各種搶救藥品,如腎上腺素、去甲腎上腺素等,同時(shí)機(jī)房?jī)?nèi)要配備氧氣瓶、吸痰器等。此外,增強(qiáng)結(jié)束后,要保持靜脈通道,以備搶救時(shí)急用。而對(duì)于輕度不良反應(yīng)以加強(qiáng)心理護(hù)理為主,同時(shí)鼓勵(lì)多飲水,檢查結(jié)束后在觀察室留觀15～30分鐘。使用安全性強(qiáng)的造影劑:造影劑對(duì)診斷疾病有價(jià)值,但對(duì)患者不提供直接治療效果。任何一種造影劑必須滿足兩個(gè)基本條件,即有效和安全。目前臨床上常用的造影劑有離子型造影劑76%泛影葡胺,它價(jià)格低于非離子型造影劑3～4倍,是優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的常規(guī)造影劑,應(yīng)用廣泛,但診斷疾病有限,不良反應(yīng)大;非離子型造影劑碘海醇(300mgI/ml),價(jià)格昂貴,不良反應(yīng)小,是優(yōu)質(zhì)安全的造影劑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,碘海醇(非離子型造影劑)和泛影葡胺的增強(qiáng)效應(yīng)可能存在一些小差異,但無(wú)臨床重要性,關(guān)于安全問(wèn)題,二者均可較好的耐受,但幾乎一致公認(rèn),泛影葡胺比碘海醇的急性不良反應(yīng)要高4～6倍,為了降低造影劑的不良反應(yīng),根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況盡可能選用非離子型造影劑碘海醇。雖然不符合代價(jià)與效益標(biāo)準(zhǔn),但也應(yīng)考慮到搶救治療一名嚴(yán)重反應(yīng)所付出的高額費(fèi)用和不良反應(yīng)的社會(huì)。指導(dǎo)患者做好造影前的準(zhǔn)備,并認(rèn)真做過(guò)敏實(shí)驗(yàn):造影前的準(zhǔn)備,要求患者禁食6小時(shí)以上。造影前30分鐘靜脈推注碘劑1ml,觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。判斷造影劑過(guò)敏試驗(yàn)一定要認(rèn)真、準(zhǔn)確。觀察過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)仔細(xì),許多過(guò)敏反應(yīng)癥狀不典型,臨床容易疏忽。觀察15分鐘后,無(wú)頭暈、惡心、心悸等不適,確定為陰性者方可進(jìn)行增強(qiáng)掃描。造影前的預(yù)防:使用造影前必須做到CT檢查機(jī)房應(yīng)備足搶救器材及藥品,且定期更換過(guò)期藥品,隨時(shí)處于得心應(yīng)手狀態(tài);將造影劑過(guò)敏反應(yīng)急救參考表放在醒目處,以備急救時(shí)參考;做好心理護(hù)理,有學(xué)者認(rèn)為造影劑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是引起嚴(yán)重反應(yīng)的外因,而恐懼緊張心理則是其內(nèi)因。檢查前,凡需造影的患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,讓患者或家屬盡多地了解碘過(guò)敏常識(shí)如用藥的方法、注意事項(xiàng)及危害性,簽置協(xié)議書(shū),細(xì)致的解釋工作可減輕患者的思想顧慮,消除恐懼緊張心理,以取得患者的合作。能夠辨認(rèn)和預(yù)防可能發(fā)生的危險(xiǎn),患者掃描過(guò)程中家屬在旁邊陪同,因造影劑不良反應(yīng)絕大多數(shù)發(fā)生于開(kāi)始注射后20分鐘內(nèi),囑其家屬嚴(yán)密觀察,如有不適立即通知醫(yī)生。醫(yī)護(hù)人員除具備搶救知識(shí)外,且能自己動(dòng)手具有心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)。增強(qiáng)穿刺技能,保留靜脈通暢(至少對(duì)高?；颊?,患者取仰臥位注射造影劑。造影前適量靜脈注射地塞米松,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。患者在下列情況時(shí)可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生率增高,如心臟病、嚴(yán)重的腎功能疾病、哮喘等過(guò)敏性疾病;有造影劑或其他藥物過(guò)敏患者。另外年齡在1歲內(nèi)的幼兒或超過(guò)70歲的老人通常不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,應(yīng)用非離子型造影劑,必要時(shí)預(yù)先使用抗組織胺藥。過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):(1)輕度反應(yīng):主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、注射部位開(kāi)始至?xí)幉恳贿^(guò)性熱感等。(2)中度反應(yīng):主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、嘔吐、蕁麻疹、流淚、噴嚏等。(3)重度反應(yīng):主要表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、口唇發(fā)紺、血壓下降、喉頭水腫等過(guò)敏性休克癥狀。(4)死亡。反應(yīng)后護(hù)理及搶救措施:(1)輕度反應(yīng)處理方法:一般不需用藥,癥狀可自行緩解,如需處理可靜脈推注地塞米松10mg。安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,服抗組織胺藥,或靜脈注地塞米松10mg,非那根25mg,肌肉注射,或苯海拉明25mg。嚴(yán)密觀察30分鐘后方可讓患者離去。(2)中度反應(yīng)處理方法:吸氧,抗過(guò)敏藥,對(duì)無(wú)高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素、地塞米松靜脈注射,可反復(fù)給藥。當(dāng)血壓下降合并心動(dòng)過(guò)緩,快速滴注血漿代用品。出現(xiàn)呼吸困難,痙攣性咳嗽可用氨茶堿。必要時(shí)可靜脈給予安定10mg以鎮(zhèn)靜。喉頭水腫者用地塞米松5mg,加腎上腺素1mg作喉頭噴霧。呼吸抑制時(shí),給呼吸中樞興奮劑,如尼克剎米。(3)重度反應(yīng):循環(huán)衰竭,處理方法為必須迅速通知有關(guān)科室及急診科醫(yī)師,就地急救處理。出現(xiàn)休克時(shí),立即取半坐位面罩吸氧。建立靜脈通道,快速滴注血漿代用品。腎上腺素0.25～1.0mg,靜脈注射,每隔10～15分鐘檢查心功能。靜脈注射糖皮質(zhì)激