南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件

腦外傷的康復(fù)治療

康復(fù)醫(yī)學(xué)中心馮慧腦外傷的康復(fù)治療

1學(xué)習(xí)目標學(xué)習(xí)目標2

是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可導(dǎo)致意識喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，是青年人因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。

顱腦損傷（TBI）顱腦損傷（TBI）3

顱腦損傷的臨床診治顱腦損傷的臨床診治4

分類診斷南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件5閉合性or開放性？硬腦膜閉合性or開放性？硬腦膜6格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷時間格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷時間7腦損傷根據(jù)致傷因素又可分為原發(fā)性損傷：暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷

腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷：隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變

顱內(nèi)血腫

腦水腫腦腫脹南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件8硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫慢性型急性型亞急性型：＜3日：≧3周顱內(nèi)血腫分類：●部位：●時間：：≧3日，＜3周硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫慢性型急性型亞急性型：＜3日9接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷接觸力：10接觸力？？？？接觸力？？？？11阻力作用力慣性力受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)因慣性急速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。阻作慣性力12腦血管病臨床表現(xiàn)與腦外傷可能有哪些不同？腦血管病臨床表現(xiàn)與腦外傷可能有哪些不同？13

臨床表現(xiàn)南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件14

腦震蕩

受傷時短暫的意識障礙，不超過半小時清醒后有不同程度的逆行性和順行性遺忘傷后記憶喪失的時間長短是判斷損傷程度的最好標準神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征

CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)

15

彌漫性軸索損傷

腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷

臨床表現(xiàn)為持續(xù)的昏迷

MRI：腦白質(zhì)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、第三腦室周圍多個點狀小出血點彌漫性軸索損傷16

腦挫裂傷

好發(fā)于額葉和顳葉，合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)：意識障礙、局灶癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高、腦疝

CT檢查：低密度區(qū)內(nèi)有散在的點、片狀高密度出血灶。南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件17

原發(fā)性腦干損傷

癥狀和體征在損傷當時即出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常與彌漫性腦損傷并存?zhèn)蟪潭容^深的昏迷有腦干損傷的癥狀和體征病理變化：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件18

顱內(nèi)血腫硬膜外血腫：

位于顱蓋部，血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間視血腫大小可有意識障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形密度增高影，可明確部位、出血量、腦室受壓情況及中線移位情況等。顱內(nèi)血腫19

硬膜下血腫：復(fù)合性血腫：對沖性腦挫裂傷所致，額極、顳極及其底面單純性血腫：腦表面與靜脈竇之間的橋靜脈破裂所致，血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面。可有意識障礙、顱內(nèi)壓增高及腦挫傷的表現(xiàn)

CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度的新月形或半月形影

20

腦內(nèi)血腫；淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷進行性意識障礙加重及局灶癥狀CT檢查：腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度影，血腫周圍低密度水腫區(qū)

21腦室內(nèi)出血：多見于腦室鄰近的腦內(nèi)出血破人腦室，出血量大者可形成血腫。臨床表現(xiàn)：有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的癥狀堵塞腦脊液循環(huán)導(dǎo)致腦積水，急性顱內(nèi)壓增高

CT檢查：腦室擴大、腦室內(nèi)高密度或中等密度影腦室內(nèi)出血：22

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。臨床表現(xiàn)：傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：23

臨床診治南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件24早期治療的重點：

及時處理繼發(fā)性腦損傷腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)性腦損傷的處理：對發(fā)生的昏迷、高熱等的護理和對癥治療預(yù)防并發(fā)癥有手術(shù)指征則及時手術(shù)，盡早解除腦受壓南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件25病情觀察

鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段早期發(fā)現(xiàn)腦疝、判斷療效、調(diào)整治療方案病情觀察的重點：意識情況瞳孔神經(jīng)系體征生命體征病情觀察26急診處理要求

1、輕型顱腦損傷1）留急診室觀察24小時2）意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化3）顱骨X-線檢查，必要時行頭顱CT檢查4）對癥處理5）向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能急診處理要求272、中型顱腦損傷1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者須住院2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化3）顱骨X-線檢查，必要時行頭顱CT檢查4）對癥處理。5）有病情變化時，復(fù)查頭顱CT，作好隨時手術(shù)的準備工作2、中型顱腦損傷28

3、重型顱腦損傷1）住院或重癥監(jiān)護病房2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化3）頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測4）積極處理高熱、躁動、癲癇5）昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)有腦疝時，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)

29

顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征：①意識障礙程度逐漸加深②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在270mmH2O以上，并呈進行性升高表現(xiàn)③有局灶性腦損害體征④無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)；或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者

30常用的手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)常用的手術(shù)方式：31

臨床康復(fù)南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件32康復(fù)介入時機？康復(fù)內(nèi)容顱腦外傷康復(fù)治療特點康復(fù)介入時機？33中、重度顱腦損傷，認知功能障礙特別突出認知功能損害包括：注意力及覺醒記憶感覺及知覺語言及交流情緒智力行為中、重度顱腦損傷，認知功能障礙特別突出34顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的學(xué)會代償?shù)姆椒ǎ浯问窃O(shè)法恢復(fù)其缺失的功能顱腦損傷后功能恢復(fù)的可能機制：暫時損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力的學(xué)習(xí)等?？祻?fù)目標：感覺、運動、生活自理、認知、言語交流和社會生活功能恢復(fù)到可能達到的最大限度。顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的35（一）昏迷和無意識期的康復(fù)康復(fù)目標：盡可能排除影響意識恢復(fù)的因素防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）（一）昏迷和無意識期的康復(fù)36促醒治療：1、音樂刺激：選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂2、穴位刺激：選擇頭針、體針及特定促醒的穴位3、語言刺激：患者家屬呼喚、講話及生活護理過程中的語言4、感覺刺激：治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激促醒治療：37（二）行為恢復(fù)過程中的康復(fù)治療1、躁動不安的康復(fù)處理一種神經(jīng)行為綜合征，包括認識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運動活動過度，有身體或言語性攻擊。康復(fù)處理：鎮(zhèn)靜藥物消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件382、異常行為的康復(fù)處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當?shù)慕忉專?）在治療中給予適當鼓勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓(xùn)（4）建立責任感，控制患者的一些不良行為（5）將興趣和努力結(jié)合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當改變環(huán)境（7）減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)和身體語言（8）設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因中引開2、異常行為的康復(fù)處理原則39（三）認知功能障礙的康復(fù)治療認知是認識和理解事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。1、失認癥的訓(xùn)練（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)2）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激4）患者所需物品放在忽略側(cè)，用患手越過中線去拿5）鼓勵患側(cè)上下肢主動參與翻身6）在忽略側(cè)放色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件40（2）視覺失認1）顏色失認：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進行辨認、學(xué)習(xí)，然后進行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。2）面容失認：先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認親人的照片。3）方向失認：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。4）結(jié)構(gòu)失認：讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。（2）視覺失認41（3）Gerstmam綜合征

1）左右失認：反復(fù)辨認身體的左/右方，接著辨認左/右方的物體?？韶灤┯谶\動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。2）手指失認：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進行。3）失讀：讓患者按自動語序辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。4）失寫：

輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫（3）Gerstmam綜合征422、失用癥的訓(xùn)練先選用分解動作，逐步將分解動作連貫結(jié)合對難度大的動作加強重復(fù)性訓(xùn)練先做粗大動作，再逐步練習(xí)精細運動技能（1）結(jié)構(gòu)性失用如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習(xí)。開始時可給予較多的暗示、提醒，有進步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。（2）運動失用如果訓(xùn)練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。2、失用癥的訓(xùn)練43（3）穿衣失用訓(xùn)練穿衣時，可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用當患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解，分步訓(xùn)練，在上一個動作將要結(jié)束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。（5）意念運動性失用設(shè)法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。啟發(fā)患者的無意識活動以達到治療目的。（3）穿衣失用443、記憶訓(xùn)練（1）記憶訓(xùn)練課四部分組成：小組成員報告家庭作業(yè)討論所經(jīng)歷的實際記憶問題介紹一個新的和切實可行的記憶策略課程結(jié)束時介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè)3、記憶訓(xùn)練451）姓名和面容記憶：用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。

2）單詞記憶：將單詞融入形象的故事或句子中進行記憶。3）日常生活活動記憶：建立恒定的活動常規(guī)，讓患者不斷重復(fù)和排練；可分解練習(xí)，從簡單到復(fù)雜；視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入配合訓(xùn)練。1）姓名和面容記憶：46（2）輔助記憶法利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法1）日記本：在患者能閱讀也能寫時應(yīng)用，也可由他人代寫。病人要理出主要成分、關(guān)鍵詞，開始時每15分鐘為一段作記事。2）時間表：將規(guī)律的每日活動制成醒目的時間表貼在患者常在的場所3）地圖：適用于伴有空間、時間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線表明常去的地點和順序，以便利用。4）鬧鐘、手表、各種電子輔助物：帶在手上的報時電子表，將所需要做的事情進行提醒。5）記憶提示工具：包括清單、標簽、記號、提示等。南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件474、注意力訓(xùn)練（1）猜測游戲取兩個杯子和一個彈球，讓患者注意看著，將一杯反扣在彈球上，讓患者指出球在哪個杯里。反復(fù)數(shù)次．如正確，改用兩個以上的杯子和一個彈球。（2）刪除游戲在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢字、拼音、字母或圖形。（3）時間感患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動按下停止；以后延長至1分鐘，當誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時間可延長至2分鐘；當每10秒鐘誤差不超過1.5秒時，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進行上述訓(xùn)練。南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件48（4）數(shù)目順序讓患者按順序說出或?qū)懗?到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順序排好。（5）代幣法在30分鐘的治療中，每兩分鐘一次記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5次作為行為基線。每當患者能注意治療時就給予代幣，可逐步提高給定位。（4）數(shù)目順序49

5、解決問題能力的訓(xùn)練（1）指出報紙中的消息報紙首頁的信息，如報紙名稱、大標題、日期指出報紙中的專欄，如體育、商業(yè)、分類廣告尋找特殊信息，如球隊比賽的比分、電影、天氣尋找由其自行決定的消息，如購物、猜謎（2）排列數(shù)字給患者3張數(shù)字卡，讓其由小到大按順序排好，然后每次給一張數(shù)字卡，按大小插進已排好的3張之間。（3）問題狀況的處理讓患者在紙上寫一個簡單動作的步驟，如刷牙、將牙膏擠在牙刷上、清理牙膏和牙刷。

50（4）從一般到特殊的推理從工具、動物、植物、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中指出一項如食品，盡量多地想出與其有關(guān)的細項；可給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如運動，哪些運動需要跑步？哪些需要球？（5）分類一張有30項分屬于三類物品(如食品-家具-衣服)名稱的單子，讓患者分類?？杉毞譃橹参?、肉類、奶類。（6）作預(yù)算讓患者假設(shè)一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目，哪一項花費最高或最低？各項開支每年的總消耗？南中醫(yī)腦外傷康復(fù)治療課件51

三、顱腦損傷的康復(fù)護理（一）康復(fù)護理觀察1、精神狀，生命體征。2、對言語障礙的患者，要注意體態(tài)語言、手勢、眼神的理解。滿足其需要。飲食護理及藥物的副作用。3、認知功能障礙4、運動障礙的程度及應(yīng)用輔助器具的能力，給予必要的生活護理，防止發(fā)生意外。5、感覺障礙加強皮膚護理，防止壓瘡、燙傷、凍傷。6、定期進行全面的功能評定，注意有無癲癇的發(fā)作。三、顱腦損傷的康復(fù)護理52（二）一般護理1、體位排痰護理促進排痰，改善日常的通氣功能，促進肺膨脹，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥。體位排痰：定期為患者翻身，通過改變床的傾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。輔助排痰：在翻身時振動、叩擊患者的胸部、背部，使肺內(nèi)分泌物流動、振動，同時鼓勵患者有意識地咳痰，使肺部氣管內(nèi)積存的分泌物流入大氣管而排出體外。（二）一般護理53

2、皮膚護理