腔鏡手術(shù)的麻醉

第二十一章腔鏡手術(shù)的麻醉AnesthesiaforLaparoscopeSurgery內(nèi)鏡的出現(xiàn)和發(fā)展推動了臨床醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步。內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的直視手術(shù)而言，有創(chuàng)傷小、對機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾輕、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率低、住院時間短和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，隨著設(shè)備儀器的進(jìn)步和對病人解剖、病理生理認(rèn)識的不斷更新，內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用日趨增多，應(yīng)用范圍也越來越廣泛。第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉腹腔鏡手術(shù)時麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對病人造成的生理干擾，常使麻醉處理復(fù)雜化，一般情況好的病人能夠較好地耐受人工氣腹和特殊體位的變動，而危重病人對于由此而引起的呼吸和循環(huán)干擾的適應(yīng)力就較差。一、 人工氣腹對呼吸的影響二氧化碳?xì)飧故悄壳案骨荤R手術(shù)人工氣腹的常規(guī)方法，其對呼吸的影響較大，包括呼吸動力學(xué)改變、肺循環(huán)功能影響、二氧化碳吸收導(dǎo)致的呼吸性酸中毒等。通氣功能改變：人工氣腹造成的腹內(nèi)高壓引起膈肌上抬，胸肺順應(yīng)性可減小30%?50%、功能殘氣量減少、通氣血流分布異常。為保證足夠的肺泡通氣量，必須相應(yīng)提高通氣壓。PaCO2上升：人工氣腹引起PaCO2升高，主要有兩方面的原因：①胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降；②二氧化碳通過腹膜快速吸收。所吸收的二氧化碳約占機(jī)體二氧化碳總排出量的20%?30%。二氧化碳吸收與其分壓差、彌散性能、腹膜面積和腹膜血流灌注情況有關(guān)。腹內(nèi)壓力的增高僅僅引起二氧化碳分壓的輕微上升，而壓力升高對腹膜血流灌注影響更甚（包括心排血量下降和血管受壓），所以腹壓增高對二氧化碳的吸收起延緩作用，當(dāng)手術(shù)結(jié)束腹腔降壓后，殘留的二氧化碳吸收加快，加之組織內(nèi)儲留的二氧化碳逐漸釋放進(jìn)入血液，所以術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會偏高，故仍應(yīng)注意呼吸監(jiān)測和支持。PaCO2升高可引起酸中毒，對器官功能有一定影響。人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%?25%即可消除。二、 腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能的影響腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能造成影響的主要原因有氣腹、病人體位、高二氧化碳血癥、麻醉以及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等造成的影響。氣腹壓力超過10mmHg者可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關(guān)。心排血量的變化：多數(shù)情況下心排血量下降，下降程度大約為10%?30%，正常人均可耐受。心排血量是否充足較簡單的監(jiān)測方法是混合靜脈血氧飽和度和血乳酸。若正常說明機(jī)體無缺氧現(xiàn)象發(fā)生，表明心排血量的大小能夠滿足機(jī)體氧供需平衡的需要。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時的充氣期，心排血量下降程度與充氣速度也有關(guān)。心排血量減少的原因很多，其中，腔靜脈受壓導(dǎo)致下肢淤血，回心血量減少，心室舒張末期容積減小是主要原因之一。但由于胸腔內(nèi)壓增高，心室舒張末期壓力并不低，右房壓和肺動脈壓也不低，所以這些平時能夠反映心臟容量負(fù)荷的指標(biāo)在人工氣腹?fàn)顟B(tài)下意義有限，其數(shù)值有時不能正確反映當(dāng)時真正的循環(huán)功能變化。擴(kuò)容和頭低位能幫助提高回心血量。外周血管阻力的變化：氣腹時外周血管阻力增高，主要原因有：①氣腹壓力的機(jī)械性因素；②心排血量下降引起交感功能興奮。對局部血流的影響：下肢靜脈血流淤滯理論上增加了血栓形成的可能性，但研究報(bào)道血栓發(fā)生率未見升高。腎血流、腎小球?yàn)V過率和尿量在二氧化碳?xì)飧购缶档?。腹腔?nèi)臟血流由于二氧化碳的擴(kuò)血管作用對抗了壓力引起的血流下降。腦血流因二氧化碳的作用而增加，可使顱內(nèi)壓升高。心律失常：心律失常的發(fā)生與快速腹膜膨脹、膽道牽拉等引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)有關(guān)。三、 特殊體位的不良影響頭低位時：①加重對膈肌的擠壓，使肺容量減少，功能殘氣量進(jìn)一步下降，氣道壓上升；②增加顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓等。頭高位：減少回心血量。截石位：腿部血流不暢和血栓形成。四、 常見并發(fā)癥CO2皮下氣腫：皮下氣腫是最常見的并發(fā)癥。多數(shù)是由于建立人工氣腹時穿刺針沒有進(jìn)入腹腔所致，少數(shù)是氣體通過裂孔疝口進(jìn)入皮下，如膈肌裂孔疝術(shù)中氣體可經(jīng)過縱膈形成頭頸部皮下氣腫?？v膈氣腫、氣胸、心包積氣：臍帶殘存結(jié)構(gòu)、膈肌裂孔或手術(shù)撕裂等均可能導(dǎo)致腹腔二氧化碳進(jìn)入胸腔、縱膈和心包、或腹膜外氣腫延至縱膈。氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管：人工氣腹導(dǎo)致膈肌上升，氣管隆突同時上升，氣管導(dǎo)管可進(jìn)入支氣管。氣栓：氣體進(jìn)入血管內(nèi)則形成氣栓。大量氣栓可致猝死。氣栓一般發(fā)生在人工氣腹建立時，多為注氣針誤入血管所致；也有報(bào)道氣栓發(fā)生在手術(shù)后期。其他并發(fā)癥：包括血管損傷、惡心嘔吐、反流誤吸等。五、 麻醉處理術(shù)前評估腹腔鏡手術(shù)病人的術(shù)前評估主要應(yīng)判斷病人對人工氣腹的耐受性。心臟病人應(yīng)考慮腹內(nèi)壓增高和體位要求對血流動力學(xué)的影響。一般對缺血性心臟病的影響程度比對充血性或瓣膜性心臟病輕。腹內(nèi)壓增高對腎血流不利，腎功能不全的病人應(yīng)加強(qiáng)血流動力學(xué)管理，并避免應(yīng)用有腎毒性的麻醉藥物。另外要掌握人工氣腹的禁忌證。相對禁忌證包括：顱內(nèi)高壓、低血容量、腦室腹腔分流術(shù)后等。絕對禁忌證包括：急性彌漫性腹膜炎；腸梗阻、胃腸穿孔；膈肌疝、腹壁疝；腹部巨大腫物；妊娠3個月以上者；結(jié)核性腹膜炎；腹腔粘連；凝血機(jī)制障礙；或身體過于衰弱者等。麻醉選擇腹腔鏡手術(shù)，多選用全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉。腹腔鏡手術(shù)選用氣管內(nèi)插管全身麻醉最為常用和安全。麻醉的誘導(dǎo)和維持原則與一般手術(shù)的全身麻醉基本相同，但也有其特點(diǎn)：良好的肌松有助于提供更大的手術(shù)空間。因腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，術(shù)中要做好隨時應(yīng)用阿托品的準(zhǔn)備。術(shù)中要有足夠的通氣量，使PaCO2維持在正常范圍。手術(shù)完畢后，不能急于撥氣管導(dǎo)管，應(yīng)等到PaCO2平穩(wěn)且在正常范圍內(nèi)后再撥管。因氣腹壓下降后有一段CO2高吸收期。術(shù)中監(jiān)測由于人工氣腹等因素對呼吸和循環(huán)有較大影響，術(shù)中和術(shù)后必須有相應(yīng)的有效監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)生理功能的紊亂。術(shù)中監(jiān)測主要包括動脈壓、心率、心電圖、SpO2、呼氣末CO2。心血管功能不穩(wěn)定的病人，需監(jiān)測中心靜脈壓和肺動脈壓。術(shù)后處理腹腔鏡手術(shù)后的特點(diǎn)：對循環(huán)的干擾可持續(xù)至術(shù)后，主要包括外周阻力升高和循環(huán)高動力狀態(tài)，這些變化對心臟病病人有較大影響。術(shù)后注意監(jiān)測。呼吸的干擾也可持續(xù)到術(shù)后，包括高二氧化碳和低氧。所以要常規(guī)吸氧。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和處理。第二節(jié)胸腔鏡手術(shù)的麻醉胸廓是一橢圓形骨架，再加上胸膜腔開放后空氣進(jìn)入，肺部分萎陷，可提供足夠的視野和操作空間，因此沒有必要注入人工氣體。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有組織創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用越來越廣。目前胸腔鏡主要用于下列手術(shù)：肺切除、肺大泡切除、食管手術(shù)、心包剝除、交感神經(jīng)切除、縱膈內(nèi)腫塊切除等。因胸腔鏡手術(shù)與剖胸術(shù)對病人生理影響基本相同，所以其術(shù)前評估、麻醉選擇、術(shù)中監(jiān)測也相似，詳細(xì)內(nèi)容見《胸科手術(shù)的麻醉》。胸腔鏡手術(shù)麻醉的特點(diǎn)：一般選擇全麻插管，術(shù)中盡量不能有自主呼吸。一般選擇雙腔氣管導(dǎo)管插管，手術(shù)操作中行單肺通氣以確保術(shù)野的清晰若肺內(nèi)分流明顯，可間斷行雙肺通氣)。與剖胸術(shù)相比，具有疼痛輕、呼吸功能障礙發(fā)生率低的特點(diǎn)。第三節(jié)泌尿外科腔鏡手術(shù)的麻醉泌尿外科?？魄荤R主要有尿道膀胱鏡、輸尿管鏡以及腎鏡。泌尿外科腔鏡手術(shù)多用不導(dǎo)電的液體介質(zhì)作為沖洗液(如5%的葡萄糖、蒸餾水)，臨床上常用5%的葡萄糖作為沖洗液。因在輸尿管鏡、腎鏡手術(shù)中應(yīng)用沖洗液的量與尿道膀胱鏡手術(shù)相比較少，對病人生理影響不十分明顯，故本節(jié)重點(diǎn)介紹尿道膀胱鏡手術(shù)時應(yīng)注意的有關(guān)問題。尿道膀胱鏡手術(shù)主要包括前列腺切除術(shù)和膀胱腫瘤切除術(shù)，雖二者手術(shù)均需大量的沖洗液，因解剖因素，膀胱腫瘤切除術(shù)時沖洗液不會被大量的吸收，故只介紹經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)時的相關(guān)問題。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)目前主要包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和經(jīng)尿道前列腺電汽化切術(shù)(TUVP)兩種，這類手術(shù)術(shù)中最關(guān)鍵的問題是易出現(xiàn)經(jīng)尿道電切綜合征(TURPS)oTURPS的臨床癥狀主要有：初期表現(xiàn)為：煩躁、惡心、腹脹、胸悶、嘔吐；后期表現(xiàn)為由于大量灌洗液通過靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)可表現(xiàn)為精神錯亂、氣促、咳泡沫痰、高血壓、心動過緩、視力障礙等；此時如不及時糾正將出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥、血壓下降，甚至發(fā)生急性肺水腫、腦水腫、腎功能衰竭。其機(jī)制主要是電切或電汽化時前列腺包膜的靜脈開放，灌洗液大量進(jìn)入循環(huán)，其進(jìn)入的量及速度與靜脈開放的數(shù)量、灌洗液的壓力、手術(shù)時間的長短有密切關(guān)系。麻醉手術(shù)中應(yīng)注意的問題一般選擇椎管內(nèi)麻醉或局麻。目前認(rèn)為選擇椎管內(nèi)麻醉或局麻比全麻的TURS發(fā)生率低。術(shù)中預(yù)防TURS的發(fā)生，預(yù)防方法有：低壓沖洗，壓力一般控制在3.9