高級災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援手冊

危險警示總是從上方和逆風(fēng)向接近有害物地點，且要認(rèn)識到有爆炸的危險。化學(xué)武器與有害物質(zhì)當(dāng)然，與恐怖襲擊威脅聯(lián)系在一起的化學(xué)品——這些已被發(fā)展為化學(xué)武器的化學(xué)物質(zhì)——被認(rèn)為是有毒的物質(zhì)。通過多年的試驗而獲得的有關(guān)它們的大量知識使得這些物質(zhì)成為一個獨立的課題（第11章有詳細(xì)的描述）。許多工業(yè)化學(xué)品同樣有害，不管是在恐怖分子手中還是作為工業(yè)事故的后果。例如，運油車、裝滿氯氣或無水氨水的儲藏罐，可能被恐怖分子作為目標(biāo)，使毫無防備的人群暴露在這些危險化學(xué)品當(dāng)中。當(dāng)然，基本的應(yīng)對原則是一樣的?？偸菑纳戏胶湍骘L(fēng)方向接近有害物質(zhì)的位置。鼓勵受害者自救。只有在具備個人防護(hù)設(shè)備時才可以去搶救傷員。在這些傷員進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)前對他們進(jìn)行去除污染處理。一些化學(xué)武器制劑，如神經(jīng)毒劑和氰化物，有特種解毒劑，必須盡早使用，而工業(yè)化學(xué)品很少有這些解毒劑，一般只能支持治療。危險警示危險警示當(dāng)發(fā)生事故或火災(zāi)時，即使裝有少量有害物質(zhì)的無標(biāo)志貨運也是危險的。如果懷疑在事故現(xiàn)場存在有害物質(zhì)，需在所有方向?qū)F(xiàn)場隔離開至少0.8公里。有害物質(zhì)的鑒別鑒別毒物事故中的化學(xué)品或其他有毒物質(zhì)時，就像閱讀有軌機動車上的標(biāo)示牌那樣簡單，或者困難的就像需要化學(xué)家評估化學(xué)成分或已經(jīng)發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)。如果一開始對泄漏的化學(xué)品的名稱和性質(zhì)不清楚，可以從其所在的位置、容器的形狀和材料及標(biāo)簽中得到線索。現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)和計算機數(shù)據(jù)庫有助于擴(kuò)大對一些特種化學(xué)品的了解。圖20-1.油井大火，科威特，1991年有害物質(zhì)標(biāo)簽美國運輸部要求一些有害物質(zhì)貨運必須遵守張貼標(biāo)簽的規(guī)定。許多國際規(guī)則也要求有同樣的貼標(biāo)簽規(guī)定。在北美常被稱為橙色手冊的應(yīng)急指南中可以找到標(biāo)簽規(guī)定。菱形標(biāo)簽編入有害物類型的編碼。無論標(biāo)簽的起因是什么，它們可以用一些簡單的規(guī)則來解釋，在下一頁的表格中說明。此外：大部分裝危險物質(zhì)的卡車需攜帶一張貨單，通常放在駕駛者的身邊，細(xì)列裝貨內(nèi)容。大多數(shù)工業(yè)基地現(xiàn)場有一本材料安全數(shù)據(jù)表手冊（MSDS），對潛在的危險物質(zhì)加以識別和提供信息。一張標(biāo)簽可能有多個符號傳遞不同的信息。舉例來說，在右邊的標(biāo)簽表示一種碰到水會燃燒的易燃固體。監(jiān)測器有多種監(jiān)測器可用來幫助識別未知化學(xué)品。然而，沒有一種監(jiān)測器本身是任何人都會使用的，因此有必要在依據(jù)收集到的信息做出結(jié)論之前對監(jiān)測器的作用和限制性方面進(jìn)行培訓(xùn)。表20-1.各種有害物質(zhì)標(biāo)簽標(biāo)簽意義舉例危險物質(zhì)多種不同的少量的有害物質(zhì)炸藥有爆炸圖案的橙色標(biāo)簽表示炸藥炸藥、爆炸制品易燃物帶火焰圖案的紅色實心標(biāo)簽表示易燃物質(zhì)，不管是氣體、液體還是固體帶火焰圖案的紅色條紋標(biāo)簽表示易燃的固體帶火焰圖案的藍(lán)色標(biāo)簽表示受潮時會燃燒丙烷，液化天然氣，汽油苦味酸銨白磷、鈉氧化劑帶火焰圖案的黃色標(biāo)簽表示氧化劑，包括有機過氧化物硝酸銨、甲基乙基甲酮、過氧化物非易燃物綠色標(biāo)簽表示非易燃物質(zhì)氦、液氮毒藥帶頭蓋骨和二根骨頭交叉圖形的標(biāo)簽表示所有類型的毒藥氰化鉀腐蝕性黑白標(biāo)簽表示有腐蝕性電池液放射性物質(zhì)帶放射標(biāo)記的黃白標(biāo)簽表示放射性物質(zhì)鈾、放射性的醫(yī)院廢物傳染性物質(zhì)生物危害標(biāo)簽表示有生物危害有傳染性的醫(yī)院廢物、炭疽桿菌對食品有害物質(zhì)帶X的玉米穗標(biāo)簽表示對食物有害殺蟲劑個人防護(hù)設(shè)備A級A級表示完全包裹人體的衣服、手套和長靴與衣服成一體。起呼吸保護(hù)作用的是一套能夠自己供氧的呼吸裝置。A級裝備是進(jìn)入未知有害環(huán)境時（熱區(qū)）必備的。B級B級表示帶兜帽的外衣、雙層手套、長靴和一套能夠自己供氧的呼吸裝置。B級裝置可被用于（1）為未知的物質(zhì)去除污染，（2）進(jìn)入非腐蝕性物質(zhì)的熱區(qū)。C級保護(hù)服與B級相似，用空氣凈化呼吸器取代有自身供氧功能的呼吸裝置。只有在明確了危險物質(zhì)之后且以及證實環(huán)境中有足夠的氧氣時才能使用C級防護(hù)。防護(hù)裝備材質(zhì)的選擇化學(xué)拮抗性是選擇防護(hù)裝備材料時要考慮的重點?；瘜W(xué)拮抗的幾種組分結(jié)合在一起呈現(xiàn)出防護(hù)服的防護(hù)性。滲透（化學(xué)品進(jìn)入縫線、拉鏈等的能力）浸透（化學(xué)品通過織物本身播散的能力）降解（化學(xué)品對材料降解的能力）有現(xiàn)成的關(guān)于防護(hù)服材質(zhì)和不同化學(xué)及生物制品的相互關(guān)系的手冊可查閱。資源國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所（NIOSH）指南（見http:///niosh/homepage.html）北美急救指南（見http://）國家防火協(xié)會（見）危險警示危險警示在化學(xué)品泄漏區(qū)域工作的人員在使用保護(hù)裝備之前，需進(jìn)行這方面的培訓(xùn)。對有癥狀的病人，可以在溫區(qū)去污過程中開始治療。危險警示危險警示醫(yī)療救護(hù)人員在使用C級防護(hù)時必須清楚各種面罩呼吸器的局限性。有些在一定環(huán)境下會很快降解。第八部分環(huán)境因素第21章熱損傷介紹影響熱損傷的因素中暑中暑虛脫救援者的水?dāng)z入熱相關(guān)疾病是指那些由于體核溫度的升高干擾了正常的人體功能和溫度調(diào)節(jié)而引起的疾病。嚴(yán)重的熱疾病表現(xiàn)為持續(xù)的生理紊亂,分成三個階段。然而，癥狀常常重疊。中暑虛脫中暑熱病其他嚴(yán)重的熱相關(guān)損傷熱病“經(jīng)典的”中暑>41℃（104°華氏）“經(jīng)典的”中暑>41℃（104°華氏）醫(yī)學(xué)急診昏迷脫水、無汗中暑虛脫中暑虛脫<41℃（104°華氏）大汗淋漓通氣過度低血壓心動過速少尿注意：并非所有典型的癥狀都一一表現(xiàn)出來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變是中暑的特征。影響熱損傷的因素影響熱相關(guān)疾病的環(huán)境因素包括：周圍空氣溫度前一天的最高氣溫風(fēng)速空氣相對濕度平均輻射溫度人體產(chǎn)生的代謝熱穿著的衣服個人因素包括：身體健康狀況和環(huán)境適應(yīng)性既往熱損傷病史肥胖程度年齡疲勞程度飲水工作量工作習(xí)慣中暑中暑是危及生命的多系統(tǒng)疾病，反映了體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的崩潰、酸堿和電解質(zhì)異常，急性腎衰，肌肉壞死和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。中暑為醫(yī)學(xué)急診，如不予處理死亡率可達(dá)75%。能否長期生存與復(fù)蘇措施迅速程度直接相關(guān)。應(yīng)該立即開始降溫而持續(xù)至體核溫度降到39oC以下。器官損害的程度與體核溫度升高的程度和持續(xù)時間有關(guān)。降溫慢的病人病情往往更重。治療警示治療警示中暑是一種醫(yī)學(xué)急癥?？焖俳禍厥侵委煹幕驹瓌t。中暑的治療開始降溫的同時要開始基礎(chǔ)操作：將患者移離熱環(huán)境。除去患者的衣服。開始靜脈輸注林格乳酸鹽溶液或不含增補鉀的生理鹽水。繼續(xù)靜脈補液，直到血壓及意識正常，尿量大于每小時30毫升。如果可能，用肛表量體溫。不要對神志迷亂或好爭斗的病人用口表測溫。立即靜脈注射安定(5-10mg)控制癲癇發(fā)作。強行快速降溫：用冰水浸漬或蒸發(fā)降溫是最有效的。冰水浸漬是最有效的；它的降溫速度是蒸發(fā)噴霧降溫的兩倍,但是對感覺遲鈍的病人難以奏效。冷水更加舒服。不要使用酒精擦浴或退熱劑。中暑虛脫中暑虛脫與體核溫度升高≤41oC（104oF）有關(guān)。中暑虛脫通常沒有器官損害或功能障礙的證據(jù)，但可能發(fā)生遲發(fā)性肌肉壞死。中暑虛脫的癥狀差異很大，常常難以識別，且可以由于水、鹽替代及休息等因素而迅速緩解。中暑虛脫常涉及水和鹽丟失。最常見的癥狀是過度的口渴，惡心，尿量少和肌肉痙攣。給患者補充水和鹽：在水丟失為主時（通常由于鹽攝入多而水?dāng)z入受限制引起），癥狀是口渴，惡心，尿量少和肌肉疲勞。在鹽丟失為主時（由于水?dāng)z入多而鹽攝入受限引起），通常表現(xiàn)為全身肌肉痙攣。不同病人的鹽需要量差別很大。鹽丟失也直接與產(chǎn)生的汗量及汗中的鹽分有關(guān)。中暑虛脫的治療停止用力移至陰涼處除去患者的衣服只剩內(nèi)衣褲腋下及腹股溝置冰袋或冷水浴至肛溫降至39oC以下有控制的補液口服0.5%鹽溶液（1湯匙鹽/夸脫水）或有鹽份的食物如果不能口服補液，可以靜脈輸注生理鹽水或林格乳酸鹽溶液表21-1.常見食物及其大概的鹽含量食品或飲料名稱用量鈉（mg）雞肉面條湯或肉湯1杯(8盎斯)1107加時蘿的腌黃瓜1條1008蕃茄汁1杯882椒鹽卷餅1盎斯483玉米片1杯281給他力（供運動員用的飲料）1杯110蘇打水1杯2-8水1杯7救援人員補液強調(diào)對救援人員補液是領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)必須監(jiān)督并核實水的攝入。大多數(shù)的救援人員往往喝水不夠，并且不愿停下工作去喝水。不渴并不是水足夠的可靠指標(biāo)！監(jiān)測以下可能是脫水和將要發(fā)生的熱損傷的癥狀：尿色（稀釋的與深色相比）和小便的頻率頭昏頭痛、惡心、嘔吐神志迷亂或亢奮腹痛 肌肉痙攣世界衛(wèi)生組織補液公式：世界衛(wèi)生組織補液公式：一撮鹽一把糖一夸脫水第八部分環(huán)境因素第22章凍傷介紹病理生理事故性低溫傷員的臨床評估治療無生命體征的嚴(yán)重低溫的治療局部凍傷局部非冰凍傷局部冰凍傷冰凍傷的治療預(yù)防轉(zhuǎn)運過程的低溫?fù)p傷預(yù)防局部凍傷災(zāi)難中的傷員和救援人員都同樣地有各種凍傷的危險，從局部組織損傷，如凍傷、凍瘡、戰(zhàn)壕足，到由低溫引起的系統(tǒng)性損傷。局部組織凍傷可以是冰凍性的，也可以是非冰凍性的。病理生理當(dāng)身體開始受凍的時候,為了保存熱量，一系列生理防御機制開始啟動：外周血管收縮外周血集中到身體中心（內(nèi)臟）自主神經(jīng)系統(tǒng)刺激寒戰(zhàn)（不自主肌肉收縮）使基礎(chǔ)代謝增加3至5倍，在產(chǎn)熱中起非常重要的作用。如果沒有寒戰(zhàn)，體溫會直線下降。同時，行為也發(fā)生了改變。寒冷抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。隨著低溫的加重，人會經(jīng)歷：神志迷亂記憶和判斷力減弱言語不清意識淡漠影響凍傷嚴(yán)重度的因素：絕對溫度暴露時間風(fēng)速環(huán)境條件個體的一般健康狀況其他的易患因素包括：防凍防風(fēng)不足海拔高度年齡疲勞程度缺氧抽煙浸水隔絕環(huán)境下的濕度合并創(chuàng)傷脫水營養(yǎng)不良外周血管疾病酗酒和吸毒既往凍傷史生活于溫暖氣候區(qū)治療警示治療警示由休克或緊身衣引起的血流減少易致凍傷。實地觀察實地觀察低溫傷員常死于判斷失誤而不是低溫本身。意外低溫意外低溫可發(fā)生于多種環(huán)境和所有季節(jié)。寒冷和疲憊是災(zāi)難中低溫的常見原因。潮濕伴刮風(fēng)比干冷更致命。意外低溫分輕度、中度、或重度。輕度低溫在32-35℃（89.6-95℉）之間。癥狀包括：戰(zhàn)栗運動協(xié)調(diào)性喪失嗜睡神志迷亂心動過速中度低溫在30-32℃（86-89.6℉）之間。癥狀包括：戰(zhàn)栗減輕意識喪失低血壓心動過緩呼吸減慢房性心率不齊重度低溫在30℃（86℉）以下。癥狀包括：昏迷伴瞳孔散大低血壓心動過緩肌張力消失威脅生命的心律不齊呼吸抑制或消失實地觀察實地觀察浸泡低溫的特征是突然發(fā)生、快速降溫：在水中的熱丟失是在空氣中的25倍。危險警示危險警示低溫傷員的心血管不穩(wěn)定性增加。輕度的搬動或擠壓，如CPR、氣管插管及重手重腳的轉(zhuǎn)運可加速室顫的發(fā)生。傷員的臨床評估對低溫病人必須用能夠測出低溫的特殊溫度計。標(biāo)準(zhǔn)溫度計在低溫時不夠準(zhǔn)確。直腸的溫度和食道的溫度測量更能正確地反映體核溫度?？谇缓鸵父C的溫度是不可靠的。表22-1.輕度、中度、重度低溫的特征。分期體核溫度℃℉表現(xiàn)輕度37.634.099.793.2肛溫正常健忘，言語困難、判斷力差；血壓正常、呼吸加快，心動過速中度31.030.029.027.087.886.084.280.6寒戰(zhàn)產(chǎn)熱抑制房顫及其它心率失常意識、脈搏和呼吸進(jìn)一步下降；瞳孔散大反射和自主運動消失重度26.023.022.018.016.078.873.471.664.460.8對疼痛無反應(yīng)無角膜或眼頭反射；反射消失極大的室顫危險心搏停止成人低溫最低成活率治療避免進(jìn)一步的熱量丟失并予以加溫!使傷員與風(fēng)和寒冷的地面隔離。除去所有凍結(jié)的濕衣服。將傷員放入一個干的睡袋或用干的毛毯包裹;外面再加防濕層。以一個羊毛無邊帽或其他的保暖用品覆蓋頭部。不要離開低溫傷員。治療提示治療提示塑料垃圾袋可用作低溫患者的防濕屏障。復(fù)溫的治療方法取決于低溫的嚴(yán)重度。這些方法包括：被動的外部復(fù)溫主動的外部復(fù)溫主動的中心或內(nèi)部復(fù)溫被動的外部復(fù)溫對大多數(shù)輕度的低溫者已足夠,復(fù)溫可以使用：毛毯其他干的隔絕材料溫暖的環(huán)境主動的外部復(fù)溫從外部將熱量傳遞給皮膚，慢慢地提高身體溫度。方法包括：加熱毛毯熱水瓶子加熱燈熱水浴治療提示治療提示在現(xiàn)場，可利用另一個人的體溫來實現(xiàn)主動體外復(fù)溫，如，將一個溫暖的救援者和一個凍傷患者放入同一睡袋中。主動的中心復(fù)溫包括侵入性的復(fù)溫方法，將熱量傳遞到身體的中心。它可以通過幾種方法完成：用加熱的濕化的氧氣使氣道復(fù)溫靜脈內(nèi)輸注加熱的液體熱沖洗：胃灌洗縱膈灌洗胸腔灌洗腹腔灌洗膀胱灌洗血液透析體外血液加溫治療提示治療提示吸入加熱濕化的氧氣是一種極好的氣道復(fù)溫的方法，可以將中心溫度每小時提高1-2.5度。通過氣管內(nèi)給氧比通過面罩給氧的復(fù)溫速度更快。危險警示危險警示對心血管不穩(wěn)定、嚴(yán)重低溫及其他復(fù)溫方法未能奏效的患者進(jìn)行主動中心復(fù)溫是必要的。無生命體征的重度低溫的治療如果監(jiān)測器或自動除顫儀提示室顫或無脈的室性心動過速，予以除顫（3組中的1組）。如果體核溫度不能測定或者在86℉（30℃）以上，治療方法同體溫正常病人。在嚴(yán)重的低溫病人中室顫的治療非常困難，傳統(tǒng)的治療難以奏效。溴芐銨是唯一對低溫室顫有效的藥物。CPR對許多嚴(yán)重低溫患者無明顯效果。根據(jù)文獻(xiàn)，以下情況建議不要做CPR：患者泡在冷水中超過1個小時低溫患者體核溫度<15.5℃（60℉）冷凍病人（例如，在氣道中有結(jié)冰）胸壁堅硬無法按壓救助者疲憊或危險合并有致命傷危險警示危險警示要先對凍傷的病員進(jìn)行復(fù)溫和復(fù)蘇然后才能宣布無效死亡。和復(fù)溫技術(shù)相結(jié)合，復(fù)蘇時間建議至少持續(xù)60分鐘。CPR并復(fù)溫至28℃（82℉），可使用溴芐銨除顫無反應(yīng)觀察并復(fù)溫有反應(yīng)除顫：3組室顫或無脈室速無呼吸觀察并復(fù)溫有呼吸凍傷—無脈CPR并復(fù)溫至28℃（82℉），可使用溴芐銨除顫無反應(yīng)觀察并復(fù)溫有反應(yīng)除顫：3組室顫或無脈室速無呼吸觀察并復(fù)溫有呼吸凍傷—無脈局部凍傷局部非冰凍傷局部的非冰凍傷包括凍瘡和戰(zhàn)壕足/手。凍瘡凍瘡主要是長期暴露于濕或干的寒冷環(huán)境中的皮膚病表現(xiàn)。條件：皮膚裸露于寒冷多風(fēng)的天氣環(huán)境部位：臉、手或腳以及其他一些因長期暴露而又無防寒保護(hù)的部位體征：瘙癢，紅紫色皮膚損害（丘疹、斑疹、斑或結(jié)節(jié)）；可發(fā)生疤痕及炎癥后色素沉著戰(zhàn)壕足/手肢體的非冰凍傷發(fā)生于長期暴露在冰點溫度以上(1.6-10oC)和濕冷環(huán)境中。條件：在濕冷多風(fēng)的天氣環(huán)境中一動不動體征：起始麻木和寒冷，在24-28個小時后發(fā)展成充血；灼痛、水腫、水泡、發(fā)紅、瘀斑和潰瘍局部的冰凍傷局部的冰凍傷包括冰瘡和凍傷。凍瘡凍瘡是包括皮膚表面的表淺傷，是凍傷中最輕的。它引起受傷部位的麻木和皮膚顏色變成青白色。凍瘡?fù)ǔ]有后遺癥，雖然慢性的凍傷可能導(dǎo)致脂肪組織丟失或萎縮。治療只需要簡單的復(fù)溫。治療提示治療提示將患者移至溫暖環(huán)境中并穿上干衣服以治療局部凍傷。冰凍傷冰凍傷指細(xì)胞內(nèi)冰晶形成和微脈管的閉塞造成組織缺氧的局部的凍傷。冰凍傷是一種缺血性損傷，可以是淺表的或深部的。鑒別淺表或深部損傷常比較困難。淺表冰凍傷包括皮膚但不包括皮下脂肪和組織。指壓試驗不蒼白，呈臘樣，仍然很軟?；颊咧髟V疼痛或麻刺感的燒灼痛,麻木而且運動受限。淺表的冰凍傷的體征包括膚色正常、微紅、或皮膚發(fā)白伴有大的水泡。深冰凍傷累及皮膚、結(jié)締組織、肌肉、筋膜、神經(jīng)和骨頭。最初，受影響的部位堅硬、冰冷、蒼白和麻木。組織在融解的時候變成青紫和瘀斑。肢體感覺像“一塊木頭”并且不能壓下去。深冰凍傷體征包括紫色板狀皮膚，伴壓之不褪色的青紫和小的血泡。冰凍傷的治療迅速的復(fù)溫是必要的!如果有可能，最好使用40℃（104℉）的浴缸來復(fù)溫。局部加溫后出現(xiàn)再次冰凍可能導(dǎo)致受影響的區(qū)域神經(jīng)方面的并發(fā)癥。重要的治療規(guī)程包括：不要刺破水泡。不要揉擦或按摩組織或應(yīng)用濕的乳劑或敷料預(yù)防破傷風(fēng)。肢體解凍后予以保護(hù)并抬高。在足趾和手指之間放置棉墊。給予非甾體類消炎藥如布洛分400毫克口服每12小時一次或痛力克（ketorolac）30毫克靜脈注射每6個小時一次.這些藥將會減輕疼痛并可能減小損傷的范圍。不要使用緊的繃帶。不要清創(chuàng)冰凍傷。危險警示危險警示避免冰凍—溶解—再冰凍循環(huán)。等到患者被送進(jìn)溫暖環(huán)境后才開始給肢體解凍。圖22-1.凍傷的足趾。為低溫傷員轉(zhuǎn)送做準(zhǔn)備脫掉傷員的濕衣服。穩(wěn)定受傷部位(如脊柱)并覆蓋開放性創(chuàng)口。如有可能，開始靜脈輸液開始主動的外部加溫。就地取材(毛毯等)包裹傷員。局部凍傷的預(yù)防因為凍傷沒有好的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要。操作指導(dǎo)、適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)場所、衣著和營養(yǎng)都是必不可少的。其他的預(yù)防措施包括：穿衣寬松，多穿幾層，衣服之間的空間保存熱量。穿吸濕性好的內(nèi)衣。選擇有“呼吸”作用的外套，可使?jié)駳獬鋈ザ柚節(jié)駳膺M(jìn)入。使衣服保持干燥清潔。將衣服放在1和2加侖塑料袋子里以保持干燥。不要在寒冷環(huán)境中過度疲勞。不要穿濕的衣服工作。保護(hù)好你的臉、頸部和肢體。實行結(jié)伴制以觀察凍傷的征兆。第八部分環(huán)境因素第22章高原病介紹急性低氧癥急性高山癥（AMS）高原肺水腫（HAPE）高原腦水腫（HACE）其他高原醫(yī)學(xué)現(xiàn)象災(zāi)難應(yīng)急人員可能有時要在高原環(huán)境中工作或去治療高原病患者。除了通常天災(zāi)人禍帶來的醫(yī)學(xué)后果之外，當(dāng)這樣的事故在2,500米（大約8,200英尺）以上高度發(fā)生的時候，低氣壓的因素和伴隨它的低氧引起了額外的生理應(yīng)激反應(yīng)。低壓低氧是和高度上升相關(guān)的最重要的生理學(xué)結(jié)果。隨著高度升高，氣壓降低，吸入氧分壓（PIO2）逐漸下降。有正常肺功能的個體可通過增加通氣來對抗低壓低氧以得到自我保護(hù)，直到大約3,500公尺的高度。然而，醫(yī)療救護(hù)者應(yīng)該記住，一些傷員可能有慢性的肺疾病，使他們不能增加通氣。這些個體處于較低的高度時，可能遭受氧不足。除高度外，其他影響人體對高度相關(guān)的低氧反應(yīng)的因素有：上升的速度在高處停留的時間活動的程度周圍溫度人在睡眠期間通氣相對低，更易得低氧癥。急性低氧癥臨床表現(xiàn)急性低氧癥導(dǎo)致運動耐力下降，判斷和解決問題能力也受影響。當(dāng)出現(xiàn)代償性過度通氣時表現(xiàn)為呼吸困難。如果時間更長則出現(xiàn)昏睡、乏力和頭痛。深度低氧癥可能由于迅速上升到非常高的高度引起的，它可導(dǎo)致意識喪失或死亡。一個不適應(yīng)新環(huán)境的個體當(dāng)血氧飽和度在40%和60%之間（相當(dāng)于PaO2在30mmHg以下）時就會喪失意識。治療快速降低高度。給氧。觀察患者急性高山癥、高原肺水腫和高原腦水腫的征象。治療提示治療提示意識喪失的患者需要迅速治療。急性高山癥（AMS）臨床表現(xiàn)主要由于登山運動的普及，近幾年來急性高山癥（AMS）已經(jīng)被逐漸地認(rèn)識。其征象和癥狀如下：常見癥狀有頭痛、頭昏和疲勞，還有惡心、嘔吐和食欲減退。雙顳部或枕部跳痛，在彎腰時加重。運動時呼吸困難常見，而且患者可有不伴發(fā)燒的寒戰(zhàn)。常有精神狀態(tài)變化，可包括漠然，易怒或頭腦不清。無力可能加重。共濟(jì)失調(diào)的出現(xiàn)提示AMS加重而且可能預(yù)示腦水腫的發(fā)生?？刹怀霈F(xiàn)心動過速，血壓正常。三分之一的患者可出現(xiàn)病灶的肺部羅音。眼底鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)靜脈曲張及視網(wǎng)膜出血。當(dāng)共濟(jì)失調(diào)、頭腦不清和方向感喪失時可能提示只是疲憊或脫水,如有登高病史必須首先考慮AMS并立即采取適當(dāng)治療。實地觀察急性高山癥的癥狀很象宿醉的癥狀。實地觀察急性高山癥的癥狀很象宿醉的癥狀。治療快速地降低高度，500到1,000米的高度可有效地減輕癥狀。如果有神經(jīng)系統(tǒng)改變或較重的氣促（提示肺水腫）表現(xiàn)，降低高度尤其重要。以每分鐘1升的低流量吸氧減輕頭痛。患者應(yīng)該盡可能多休息；活動量減到最少。如果患者必須停留在此高度，乙酰唑胺（125到250毫克，每日兩次口服）可加快高空適應(yīng)并減輕癥狀。乙酰唑胺也有利尿效果。地塞米松（4毫克每6個小時一次口服或肌注）可有效治療中度和重度AMS的癥狀。更嚴(yán)重的患者一經(jīng)住院需行高壓氧治療。治療注意事項治療注意事項乙酰唑胺可產(chǎn)生輕度代謝性酸中毒，從而增加通氣（呼吸刺激效應(yīng)），減輕低氧癥。高原肺水腫（HAPE）于高海拔環(huán)境的一個更嚴(yán)重的潛在后果是高原肺水腫（HAPE）。高原肺水腫，一種非心源性的肺水腫，是高海拔環(huán)境最常見的致命的后果。它被認(rèn)為能夠?qū)δ贻p的以及其他健康的登高者致死。臨床表現(xiàn)高原肺水腫的發(fā)生可以快得驚人，患者出現(xiàn)疲勞，極度呼吸困難；并可能出現(xiàn)干咳、咳泡沫痰或血性痰，發(fā)紺和心理狀態(tài)改變。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)呼吸急促、心動過速和可能的低燒?；颊呖捎袧窳_音,甚至不用聽診器也能聽見。羅音可以出現(xiàn)在單側(cè)或雙側(cè)，并且常起始于右肺中葉?；颊咦畛蹩赡芸雌饋硎墙】档模稍趲讉€小時之內(nèi)惡化，進(jìn)入昏迷和死亡。實地觀察實地觀察高原肺水腫在9000英尺以下不常見，通常出現(xiàn)于登山后的2~4天。治療快速地降低高度。讓患者盡可能多休息，因為激烈活動加劇氧不足癥和肺動脈高壓。以每分鐘4到6升/分鐘吸氧來立刻減低肺動脈高壓，這樣可迅速減輕呼吸困難和心動過速。給患者保溫,因為冷刺激可以升高肺動脈壓力。雖然藥物治療不如降低高度或吸氧那樣有用，速尿（80毫克每12小時一次）的使用—尤其當(dāng)給予硫酸嗎啡時—是有益的，并且通過擴(kuò)張周圍血管的機制減少肺動脈高壓。硝苯吡啶（10毫克每4小時一次口服，隨后是硝苯吡啶緩釋片30毫克每12小時一次）可能直接擴(kuò)張肺血管而起預(yù)防作用。吸入沙美特羅（salmeterol）對有高原肺水腫病史的患者也有一定的保護(hù)作用。治療警示治療警示成功治療高原肺水腫取決于早期的認(rèn)識。和其他高原病一樣，降低高度是治療的重點。有些人特別易患高原肺水腫。高原腦水腫（HACE）高原腦水腫（HACE）是高原環(huán)境中的一種神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重后果，它表現(xiàn)為急性高山癥（AMS）的極端狀態(tài)。引起急性高山癥的輕度腦水腫在高原腦水腫中變得更嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)極度倦怠、步態(tài)不穩(wěn)和精神狀態(tài)變化是高原腦水腫的特征。其他典型表現(xiàn)有頭痛和惡心；患者可能出現(xiàn)包括幻覺、面癱、視網(wǎng)膜出血、偏癱、窒息、癲癇和病灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。從頭腦不清可能迅速發(fā)展到木僵或昏迷?；颊叱Ｓ猩n白或發(fā)紺及深度低氧。常同時合并高原肺水腫（HAPE）。治療警示治療警示極度倦怠、步態(tài)不穩(wěn)和精神狀態(tài)變化是高原腦水腫的特征。治療快速地降到較低的高度。吸氧（每分鐘4-6升）。立即給予地塞米松（4-8毫克靜脈注射、肌注或口服），必要時，此后每六個小時口服4毫克。速尿也可能是有益的，雖然利尿劑有降低血壓而且減少腦灌注的危險。如果患者喪失意識可考慮行氣管插管以行過度通氣（減少腦水腫）。預(yù)防預(yù)防乙酰唑胺和地塞米松對高原腦水腫和急性高山癥均有潛在的預(yù)防作用。其他高原醫(yī)學(xué)現(xiàn)象紫外線角膜炎紫外線角膜炎（雪盲）發(fā)生于角膜接受過多的太陽光紫外線成份而產(chǎn)生病理變化時。在高原紫外線輻射明顯增強，而且雪地的反射使其效力影響更進(jìn)一步增大。癥狀表現(xiàn)是雙眼痛、光敏、結(jié)膜發(fā)紅和水腫。除了給眼睛冷敷外，治療還包括使用局部和全身止痛劑（丁卡因、阿片制劑），抗炎藥（布洛芬）和敷料覆蓋眼睛至少12個小時。高原視網(wǎng)膜病高原視網(wǎng)膜病是指登高冒險家時常發(fā)生的視網(wǎng)膜出血。通常沒有癥狀，無須治療。高原支氣管炎許多人在海拔高的地方出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽，即使沒有感染也會咳膿痰。這種所謂的高原支氣管炎可能是由于呼吸道的熱丟失伴隨過度通氣所致。靜脈血栓栓塞現(xiàn)象在高海拔的地方也似乎易出現(xiàn)靜脈血栓栓塞現(xiàn)象，如肺栓塞和中風(fēng)；而且高海拔甚至和免疫抑制有關(guān)。后者在創(chuàng)傷患者中有特殊意義，單單高海拔的作用就使患者更易于感染。大部分可想象的災(zāi)難場面發(fā)生在我們都市人口中心的常見的高處。但是此類事件也可能發(fā)生在真正低氧及低壓的地方。在那種情況下，醫(yī)療急救人員除需要掌握傳統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)外，還要認(rèn)識到高海拔環(huán)境下額外的生理及病理生理上的挑戰(zhàn)。第九部分特殊議題第24章災(zāi)難心理反應(yīng)介紹影響心理衛(wèi)生的災(zāi)難事件特征影響心理反應(yīng)的個人和集體因素災(zāi)難心理反應(yīng)的流行病學(xué)研究災(zāi)難的心理后遺癥介入措施心理衛(wèi)生專業(yè)人員的作用工作人員壓力災(zāi)難心理反應(yīng)許多不幸事件常給人們造成心理創(chuàng)傷和其他不利的心理后遺癥，如自然災(zāi)難、復(fù)雜的人道主義災(zāi)難（如難民潮）以及一些人類自身無意釀成的災(zāi)難。恐怖主義分子的目標(biāo)就是造成人們精神痛苦，心理創(chuàng)傷和心理失調(diào)。組織者、救助者和政策的制訂者一定要認(rèn)清心理問題的重要性。這些問題不僅在照顧好災(zāi)民方面，而且在醫(yī)療和公共健康的方方面面也都很重要。處理好這些問題在保證救護(hù)者自己不成為受害者方面也是必要的。組織者和救助者需考慮他們的自己的否定機制、脆弱和恐懼。影響精神心理衛(wèi)生的災(zāi)難特點災(zāi)難造成的心理沖擊程度不盡相同。能夠影響心理健康的災(zāi)難大多具有如下特點：缺乏或無預(yù)警許多災(zāi)難常在無征兆下發(fā)生。預(yù)警能使人們在心理和生理上采取防護(hù)行動，從而產(chǎn)生應(yīng)對災(zāi)難的想法。缺乏預(yù)警使他們沒有這樣的機會，會增加傷亡，心理承受能力下降，從而增加了無助、脆弱和心理失調(diào)的感覺。人身安全受到嚴(yán)重威脅對個人健康造成危害的事件與今后發(fā)生的心理癥狀相關(guān)。潛在未知的健康影響對長期或可能影響下一代健康的恐懼增加了心理疾病發(fā)生的風(fēng)險。這包括暴露于一些不明或有害的、或明確影響健康的物質(zhì)。生物、化學(xué)和核恐怖襲擊大大增加了這種危險因素。災(zāi)難持續(xù)時間不定某些災(zāi)難如龍卷風(fēng)來去都快。但其它類型的事件如逐漸上漲的洪水、有害物質(zhì)對環(huán)境的侵蝕和無盡頭的恐怖威脅加劇了人們心理反應(yīng)。人為失誤和/或蓄意傷人被受害者認(rèn)為是人為的，特別是因為無能或蓄意攻擊造成的災(zāi)難，似乎引起更強烈的心理反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到即使在自然災(zāi)難中，因其不受經(jīng)驗控制，人們總是將責(zé)任歸于災(zāi)難本身?？植酪u擊目標(biāo)的象征意義恐怖襲擊選擇的目標(biāo)通常不是隨意的。它們之所以被選中是希望借助于他們個人、社會以及象征意義，來造成人們心理失控、社會緊張和破壞。結(jié)果，這些目標(biāo)的破壞會對社區(qū)和/或國家造成嚴(yán)重的心理和社會影響。影響心理反應(yīng)的個人和集體因素歷經(jīng)過災(zāi)難的人，不管是受害者還是救治者都受其影響。幸運的是，這并不意味著大多數(shù)人會發(fā)生精神疾患。但這確實意味著所有的人可能對災(zāi)難都有某種程度的心理、生理、認(rèn)知和/或情感反應(yīng)。同樣，在個人和社區(qū)從災(zāi)難中恢復(fù)正常過程中，個人和集體的反應(yīng)也相互作用。影響個人對災(zāi)難反應(yīng)的因素包括：身體和心理的災(zāi)難接近度那些身體和心理臨近事件的人發(fā)生心理問題的風(fēng)險更大。親臨可怕的情景尤其是長時間接觸一些特別可怕的場景，會增加發(fā)生心理問題的風(fēng)險。災(zāi)難的救治者、營救人員、尋找遺體和遺體辨認(rèn)人員與幸存者一樣，都面臨這類風(fēng)險。健康每況愈下災(zāi)后健康狀況下降的人發(fā)生心理問題的可能性大?？植酪u擊后受傷的幸存者常要接受長期的醫(yī)療護(hù)理、慢性疼痛、肌體康復(fù)和多項手術(shù)。他們中的很多人有心理創(chuàng)傷。同時我們也要關(guān)注那些災(zāi)前健康狀況不佳的個體。損失程度在災(zāi)難中損失慘重的人心理受打擊的程度較重。創(chuàng)傷史有過肉體或心理創(chuàng)傷病史的人更易受影響。影響集體對災(zāi)難反應(yīng)的因素包括：社區(qū)破壞的程度災(zāi)難常毀壞社會基礎(chǔ)設(shè)施、破壞社會架構(gòu)，導(dǎo)致不良心理后果發(fā)生。災(zāi)前家庭和社區(qū)穩(wěn)定若災(zāi)前家庭和社會是穩(wěn)定的，則災(zāi)后的影響要小得多。社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)層在災(zāi)后有積極、決斷和社會責(zé)任感領(lǐng)導(dǎo)的社區(qū)，通常比無領(lǐng)導(dǎo)或領(lǐng)導(dǎo)不力的社區(qū)恢復(fù)工作進(jìn)展得好。重建工作的敏感度災(zāi)后需重建房屋、工作、學(xué)校和其它一些設(shè)施。如果重建措施對災(zāi)區(qū)的文化、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)、人種和種族因素反應(yīng)靈敏，重建通常是健康有效的。圖24-1.孩子們用繪畫表達(dá)對2001年世貿(mào)中心被炸的心情。圖24-2.孩子尋找家人，土耳其地震，1999年。災(zāi)后心理反應(yīng)的流行病學(xué)研究從方法上來說災(zāi)難研究難以開展，因此結(jié)果往往不是結(jié)論性的。而最近的研究已經(jīng)篩選出數(shù)個影響災(zāi)后心理反應(yīng)的狀態(tài)因素：性別女性較男性更易發(fā)生心理問題。年齡所有年齡層對災(zāi)難都有明顯的反應(yīng)。兒童的反應(yīng)最主要是取決于他們的父母和其他親近的人對災(zāi)難的反應(yīng)。老年人由于其它因素（如健康狀況）更易反應(yīng)強烈，但他們畢生的經(jīng)歷使其能挺過危難期。中年人被稱為“三明治一代”常肩負(fù)多種責(zé)任，包括既要照顧年老和又要照顧幼小的家庭成員，發(fā)生心理問題的危險度高，但常被忽視?；橐鰻顩r已婚對婦女而言是危險因素，但對男性是保護(hù)因素。對這種說法通常解釋是婦女在美國文化中扮演多種而復(fù)雜的角色。災(zāi)前角色災(zāi)前處于上層社會的人，其災(zāi)情應(yīng)對能力強于其他人。災(zāi)后心理后遺癥災(zāi)后產(chǎn)生的心理后遺癥并不能一概而論。多數(shù)人可能表現(xiàn)出心理壓力，少數(shù)人（約15%-25%）會發(fā)展成可診斷的精神疾病。災(zāi)后反應(yīng)范圍很廣，從輕度的緊張反應(yīng)到嚴(yán)重的創(chuàng)傷后緊張性精神疾?。≒TSD），嚴(yán)重抑郁或急性緊張性精神紊亂。災(zāi)難相關(guān)壓力在災(zāi)難發(fā)生期間和過后，許多人包括災(zāi)民和救助者，在肉體、情感、行為和認(rèn)知方面出現(xiàn)一些壓力。經(jīng)過宣教、事前行為指導(dǎo)（下一步會發(fā)生的事情），和相對非正式的咨詢后，這種壓力會明顯減輕。長期從事災(zāi)難救助的人員能很快地恢復(fù)，并能夠從中汲取經(jīng)驗，獲得新的或提高自己的應(yīng)對技能，并建立新的或更為穩(wěn)固的家庭和社會支持系統(tǒng)。精神疾病典型的有PTSD、抑郁、急性緊張性精神障礙和恐怖癥。特別提醒：不要只是關(guān)注PTSD患者，這樣會忽視其他類型的精神紊亂。特別要注意那些災(zāi)前就有精神障礙史的人：他們在災(zāi)后早期和恢復(fù)期往往與常人無異。但當(dāng)他們要求的健康、社交和工作沒有完全或快速恢復(fù)時，他們就會表現(xiàn)出特殊的心理問題。而人們往往將他們正常的與災(zāi)難相關(guān)的壓力夸大成其原有精神疾病的惡化。治療提示治療提示大部分對災(zāi)難的反應(yīng)是對極端不正常環(huán)境的正常反應(yīng)。干預(yù)對未被診斷有精神疾病的人，提供一些宣教材料有助于其了解他們和他們的家庭目前所面臨的以及將要可能要面對的問題。政府應(yīng)對大批存有心理問題民眾的應(yīng)急方案應(yīng)著重于教育、簡短的危機咨詢、培訓(xùn)災(zāi)難救援人員（如神職人員、教師、災(zāi)后重建工人等），必要時應(yīng)及時轉(zhuǎn)診治療。重大災(zāi)難壓力管理（CISM）是一種非常普遍的團(tuán)體干預(yù)方式，特別對首批災(zāi)難應(yīng)對者來說更是如此。雖然多數(shù)報告稱此方法有效，但對其功效（包括潛在危害）的研究結(jié)果不一。其它干預(yù)方式如災(zāi)難應(yīng)對緊急處理（EMDR），也仍存有爭議。一旦診斷出有精神疾病，應(yīng)給予精神治療。認(rèn)知行為治療及精神病藥物治療都是有效的。心理衛(wèi)生醫(yī)生的作用稱職的心理衛(wèi)生醫(yī)生能發(fā)揮多重作用：確保精神衛(wèi)生資源的合理配置，使得災(zāi)民、救援者和災(zāi)情管理人員在災(zāi)難期間和以后的所有階段都能充分利用。促使組織者和管理者在應(yīng)急處理中對心理方面的問題敏感，如遺體搜尋和辨認(rèn)、家庭通告和運送傷員去遠(yuǎn)處的醫(yī)療機構(gòu)。對公眾信息的發(fā)布、制訂和危機通報提出建議——應(yīng)當(dāng)誰來講、講什么、對誰講及如何講。識別、篩選和培訓(xùn)心理衛(wèi)生人員的儲備力量。向有需要的人提供危機咨詢、篩選、診斷并給予相應(yīng)的治療。協(xié)助管理并能識別和處理處于壓力下的任何個人和情況。制訂針對多種心理問題的公眾信息、宣教策略及相應(yīng)教材。工作人員壓力選擇從事災(zāi)難救助的工作人員在贏得回報和滿足的同時，也可能成為壓力或其它心理后遺癥的繼發(fā)受害者。這不僅給他們的工作帶來不利影響，而且可能危及個人健康以及家庭和工作關(guān)系。工作人員壓力的表現(xiàn)每個人的狀況有所差異，常見的共同表現(xiàn)如下：壓力的生理征象：疲憊（即使休息之后）惡心頻細(xì)運動性震顫抽搐感覺異常眩暈胃腸不適心悸氣哽或窒息感情感征象：焦慮易怒感覺不知所措不切實際的產(chǎn)生傷害自己或別人的沖動認(rèn)知征象：健忘決斷困難舉名困難（不能說出常見物品和熟人的名字）難以全神貫注或注意分散注意廣度縮短計算困難行為征象：失眠警覺過度易哭不恰當(dāng)?shù)挠哪瑑x式性行為導(dǎo)致工作人員壓力過大的因素許多災(zāi)難情景固有的因素造成工作人員的壓力。包括：工作時間長新的職業(yè)性挑戰(zhàn)和在不熟悉的環(huán)境中工作時間緊迫多種和/或互相沖突的優(yōu)先考慮做的事情有過創(chuàng)傷經(jīng)歷災(zāi)難持續(xù)時間或派遣時間不明對死亡、受傷或疾病的恐懼角色沖突使工作與官僚作風(fēng)和政治保持均衡協(xié)調(diào)被救助人的反應(yīng)圖24-3.疲憊不堪的工作人員緩解壓力的因素工作的價值和意義及社會的肯定工作的新奇感在前沿的機會災(zāi)區(qū)的“緊張忙碌”現(xiàn)場緩解工作人員壓力的措施減少接觸創(chuàng)傷性場面的刺激工作時間合理休息/睡覺合理飲食常規(guī)鍛煉有私人時間向善解人意的人傾訴監(jiān)測壓力征象有明確工作終點回家和正常工作理解每個人都有不同的工作節(jié)奏。對家庭的需求要敏感，要知道當(dāng)你不在的時候，家庭成員會不得不做出改變。謹(jǐn)慎地談?wù)撃愕臑?zāi)難經(jīng)歷，避免使那些對災(zāi)難醫(yī)療救助方面不熟悉的人受到精神創(chuàng)傷。對小事也要耐心。盡可能快地繼續(xù)正常的生活。思索你在災(zāi)難中所經(jīng)歷的和學(xué)到的，并以此作為你人生中的一個積極的改變。

第九部分特別事項第25章對死者及其家庭的照管介紹反應(yīng)者的安全建立臨時太平間遺體的護(hù)理個人物品的保管個體身份的辨認(rèn)文化和家庭因素的考慮任何災(zāi)難都可能造成重大傷亡。而自然災(zāi)害和恐怖襲擊比其它災(zāi)難造成傷亡的人數(shù)更多。大量的死亡者，如恐怖襲擊造成的，改變了我們處理死者的方式。根據(jù)災(zāi)難的性質(zhì)、范圍和地點，可聯(lián)系專業(yè)的災(zāi)難死亡應(yīng)答團(tuán)隊（DMORT）來處理受害者的遺體。然而，所有救助者都應(yīng)該對此工作的原則有基本的了解。首先保證救援人員的安全。其次是現(xiàn)場搬離遺體，注意保存遺物，有助于遺體辨認(rèn)?？植酪u擊也是犯罪現(xiàn)場，因此在轉(zhuǎn)移遇難者身上和周圍發(fā)現(xiàn)的個人物品和其它東西時應(yīng)保全證據(jù)。救援人員和遺體搜尋人員必須認(rèn)識到遺體處理涉及到心理、情感，甚至法律的復(fù)雜情況。他們不僅要面對搜尋遇難者遺體的個人心理上的創(chuàng)傷，且對其家庭承擔(dān)義務(wù)。救援隊必須尊重當(dāng)?shù)氐奈幕妥诮绦叛觥苍崃?xí)俗、風(fēng)俗習(xí)慣和法律規(guī)定。災(zāi)難死亡應(yīng)答團(tuán)隊災(zāi)難死亡應(yīng)答團(tuán)隊通常包括25個主要人員；團(tuán)隊基地需100個補充人員。成員包括喪葬承辦者、執(zhí)法人員、指紋專家、攝影人員、病理學(xué)家、驗尸官、放射學(xué)家、精神心理衛(wèi)生人員和支持系統(tǒng)人員。美國目前有10個這樣的團(tuán)隊。救援人員的安全在任何救助或搜尋情形下，救援人員的安全是首位。在嘗試找回遺體之前，保證當(dāng)時地區(qū)的安全，發(fā)動現(xiàn)場救援人員，必要時包括工程師。在爆炸現(xiàn)場，遇難者的衣物中或體內(nèi)可能嵌進(jìn)尖銳的物品。救援人員在準(zhǔn)備搬運遺體時應(yīng)格外小心，避免傷