腦卒中溶栓治療

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療中心醫(yī)院急診科

前言1各單元的處理2靜脈溶栓3小結(jié)4目錄

前言中國卒中學(xué)會(huì)2015年10月25日發(fā)布：中國卒中流行報(bào)告。卒中已成為我國居民的第一死因，每年死于腦血管病的患者約130萬。每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，且每年呈持續(xù)上升趨勢(shì)。每12秒就有一人發(fā)生卒中。每21秒就有一人死于卒中。腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥急性腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)顯示，溶栓是目前治療急性腦梗死唯一有效的治療方法中國急性缺血性腦卒中診治指南建議，在時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療，目前認(rèn)可的方案是4.5h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA)靜脈溶栓卒中的分類卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病時(shí)核半暗帶腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后6hTimeisthebrain!腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥發(fā)現(xiàn)腦梗我們應(yīng)該如何處理？院前處理急診室處理腦卒中單元急性期診斷與治療Ⅰ、院前處理患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮腦卒中可能：

(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；

(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

(3)說話不清或理解語言困難；

(4)雙眼向一側(cè)凝視；

(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

(6)眩暈伴嘔吐；

(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

(8)意識(shí)障礙或抽搐。Ⅱ、急診室處理按診斷步驟（是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療），對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。

急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要。Ⅱ、急診室處理(一)呼吸與吸氧：維持氧飽和度＞94%。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理

腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。Ⅱ、急診室處理（三）體溫控制

對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。

對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。Ⅱ、急診室處理（四）血壓控制

準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg舒張壓＜100mmHg。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。Ⅱ、急診室處理（五）血糖

血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。

血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。Ⅲ、腦卒中單元(strokeunit)

腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。Ⅳ、急性期診斷與治療評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。

病史采集：詢問神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征、心腦血管病危險(xiǎn)因素、創(chuàng)傷等病史，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表NIHSS。Ⅳ、急性期診斷與治療

平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定標(biāo)準(zhǔn)MRI：費(fèi)用高、檢查時(shí)間長及禁忌證多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。腦病變與血管病變檢查頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)

磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)

數(shù)字減影血管造影(DSA)Ⅳ、急性期診斷與治療

①毒理學(xué)篩查②血液酒精水平③妊娠試驗(yàn)④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)⑤腰穿(疑SAH或腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)

①平掃腦CT或MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤血凝分析：PT、APTT和INR；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：所有患者都應(yīng)做的檢查：Ⅳ、急性期診斷與治療急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上腦CT或MRI排除腦出血腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶急性缺血性腦卒中的溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵時(shí)間窗（3-4.5h）掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锶芩ㄟm應(yīng)證?有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀?癥狀出現(xiàn)時(shí)間符合時(shí)間窗?

年齡≥18歲?

患者或家屬簽署知情同意書?

近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史?

可以蛛網(wǎng)膜下腔出血?

近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺?

既往有顱內(nèi)出血?

顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤?

近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)?

收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg?

活動(dòng)性內(nèi)出血?

急性出血傾向?

48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療?

已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s?

目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常?

血糖＜2.7mmol/L?

CT提示多腦葉梗死（＞1/3大腦半球）溶栓絕對(duì)禁忌證溶栓相對(duì)禁忌證?

輕型卒中或癥狀快速改善的卒中?

妊娠?

癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀?

近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷?

近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血?

近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史?

3～4.5小時(shí)時(shí)間窗的溶栓，相對(duì)禁忌證還包括：?

年齡＞80歲?

嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分＞25分）?

口服抗凝藥（不考慮INR水平）?

有糖尿病和缺血性卒中病史10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、血生化、凝血象）開取檢查：頭部CT、心電圖、15分鐘神經(jīng)系統(tǒng)加查NIHSS25分鐘完成CT掃描45分鐘拿到CT報(bào)告拿到所有血液化驗(yàn)報(bào)告60分鐘用上針對(duì)性治療藥物（如rt-PA)常規(guī)溶栓要求病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）通知卒中團(tuán)隊(duì)抽血、建立靜脈通道、測(cè)血糖、做好心電圖心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管避開下肢深靜脈栓塞粗大、直或深靜脈留置針GCS評(píng)分注意R通暢（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士

rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量0.6-0.9mg/Kg/次，最高劑量不超過90mg用法加入生理鹽水中10％劑量在1分鐘