非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程

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非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià),嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)管部、學(xué)術(shù)委員會(huì)協(xié)作管理，醫(yī)管部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理,學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評(píng)估,制定有針對性的干預(yù)措施。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》,術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估.四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí),科室必須及時(shí)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》，并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)管部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào),急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫,由其上一級(jí)醫(yī)師高級(jí)職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班,總值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄,由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將《非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日報(bào)送醫(yī)管部。醫(yī)管部在接到審批表后即刻通告學(xué)術(shù)委員會(huì),由學(xué)術(shù)委員會(huì)責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋醫(yī)管部。五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案.六、手術(shù)科、各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后，各手術(shù)科室必須上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析,并提出整改措施。七、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),對非計(jì)劃再次手術(shù)的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計(jì)劃再次手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生將給予降級(jí)授權(quán)的處罰.九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行附件：一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程附件:二、非計(jì)劃再次手術(shù)審批表附件:三、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表附件一：“非計(jì)劃再次手術(shù)"管理流程科室上報(bào)科室上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》醫(yī)管部學(xué)術(shù)委員會(huì)核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)管部護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會(huì)診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時(shí)配合科室上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》附件二：天水四〇七醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住院號(hào)病情摘要報(bào)告醫(yī)師：年月日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見：科主任簽字：年月日醫(yī)管部意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年月日學(xué)術(shù)委員會(huì)意見:主任簽字:年月日填寫日期：附件三：天水四〇七醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表科室：姓名科室住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)情況首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措施科主任簽名：主管醫(yī)師簽名:填寫日期：注：此表一式兩份,一份留存科室，一份上交醫(yī)管部。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程1。非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)；原因分為（1）醫(yī)源性因素：即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；（2）非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù).

2。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。上報(bào)內(nèi)容詳見《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》。非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班,總值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時(shí)報(bào)告值班院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》于24小時(shí)內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日報(bào)送醫(yī)務(wù)科。手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科均需實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)的登記管理。3。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案.手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好與患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

4。醫(yī)務(wù)科在接到報(bào)告表后責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行討論、分析，將討論、分析意見以書面形式反饋到醫(yī)務(wù)科，同時(shí)討論意見記錄在科室“質(zhì)控本”中。5.非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)協(xié)作管理；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測；醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)每3—6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)價(jià)、總結(jié),針對出現(xiàn)的醫(yī)療問題提出持續(xù)改進(jìn)意見，以保證醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6。醫(yī)院將把對“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，對“非計(jì)劃再次手術(shù)"的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù).7.非計(jì)劃再次手術(shù)要求必須主動(dòng)上報(bào)，并將《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》及科室討論分析意見上交醫(yī)務(wù)科備案；不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰；如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛由當(dāng)事人負(fù)全責(zé)。非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表科室住院號(hào)床號(hào)患者姓名性別年齡報(bào)告人報(bào)告時(shí)間病情摘要第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因及目的擬再次手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)再次手術(shù)名稱二次手術(shù)術(shù)者主刀一助二助非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程完善術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案完善術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案詳細(xì)與家屬溝通、簽署知情同意書手術(shù)科室于術(shù)后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行討論、分析；意見存檔并反饋醫(yī)務(wù)科醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)3-6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科術(shù)前口頭報(bào)告術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科非計(jì)劃再次手術(shù)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》擇期手術(shù)急診手術(shù)1政策根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和《ＪＣＩ醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》制定。2目的為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計(jì)劃二次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度.3標(biāo)準(zhǔn)非計(jì)劃二次手術(shù)由醫(yī)務(wù)部、學(xué)術(shù)委員會(huì)協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控,定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃二次手術(shù)的管理，學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評(píng)估,制定有針對性的干預(yù)措施。各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》,術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。實(shí)施非計(jì)劃二次手術(shù)時(shí),科室必須及時(shí)填寫《非計(jì)劃二次手術(shù)審批表》，并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級(jí)醫(yī)師、高級(jí)職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù),須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班，總值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo).手術(shù)科室須將《非計(jì)劃二次手術(shù)審批表》于次日,逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日報(bào)送醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部在接到審批表后即刻通告學(xué)術(shù)委員會(huì)，由學(xué)術(shù)委員會(huì)責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對非計(jì)劃二次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估,并將評(píng)估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)部。非計(jì)劃二次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。手術(shù)室、各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃二次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計(jì)劃二次手術(shù)術(shù)后,各手術(shù)科室必須上報(bào)《非計(jì)劃二次手術(shù)上報(bào)表》，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析,并提出整改措施.手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作,避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。醫(yī)院將對非計(jì)劃二次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，對非計(jì)劃二次手術(shù)的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計(jì)劃二次手術(shù),手術(shù)醫(yī)生將給予降級(jí)授權(quán)的處罰。4定義非計(jì)劃二次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。5指南本制度是手術(shù)科室進(jìn)行非計(jì)劃二次手術(shù)所必須遵守的制度，每位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真閱讀和全面掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且嚴(yán)格遵守執(zhí)行。6流程（見附件）7職責(zé)7.1手術(shù)科室各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行本制度.7.2手術(shù)室做好登記.8相關(guān)文件（暫無）附件1：科室上報(bào)科室上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》醫(yī)務(wù)部核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)部護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會(huì)診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時(shí)配合附件2：非計(jì)劃二次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住院號(hào)病情摘要報(bào)告醫(yī)師:年月日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見:科主任簽字:年月日醫(yī)務(wù)科意見：