獸藥生產(chǎn)許可證申請表和獸藥GMP檢查驗收申請表

《獸藥生產(chǎn)許可證》申請表申請單位（蓋章）：申請日期：年月日中華人民共和國農(nóng)業(yè)農(nóng)村部制填表說明1.本表從網(wǎng)上下載或自制，A4紙打印或以黑色鋼筆、簽字筆填寫，一式一份。字跡不清、項目填寫不全的不予受理。2.生產(chǎn)范圍：指獸藥類別，如：生物制品、抗生素發(fā)酵、原料合成、注射劑、口服溶液劑、片劑等。3.企業(yè)類型：指合資企業(yè)、外國獨資企業(yè)、國內(nèi)企業(yè)等。4.本表1～8欄由申請企業(yè)填寫。5.10欄由企業(yè)所在地畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫，并簽字、蓋章。6.本表簽章復(fù)印件無效。

1.企業(yè)名稱建廠時間2.生產(chǎn)范圍3.法定代表人姓名電話4.法定代表人住址郵編5.企業(yè)負責(zé)人姓名郵編電話6.聯(lián)絡(luò)人姓名電話傳真7.企業(yè)類型8.企業(yè)注冊地址9.職工總數(shù)技術(shù)人員生產(chǎn)人員輔助人員其他人員10.省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門審核意見蓋章年月日11.備注獸藥GMP檢查驗收申請表申請單位：所在地：填報日期：

填報說明1.企業(yè)申請檢查驗收如波及2個及以上生產(chǎn)地址的，應(yīng)分別寫明生產(chǎn)地址和對應(yīng)的申請驗收范圍。2.申請事項類別中，新建是指新開辦的獸藥生產(chǎn)企業(yè)；原址改擴建是指在原生產(chǎn)地址改建和擴建生產(chǎn)車間；異地擴建是指在新的地址擴建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址仍然從事獸藥生產(chǎn)活動；遷址重建是指在新的地址重建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址不再從事獸藥生產(chǎn)活動。3.企業(yè)類型：按《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》標(biāo)明內(nèi)容填寫。外資企業(yè)請注明投資外方的國別或港、澳、臺地區(qū)。4.申請驗收范圍寫法應(yīng)規(guī)范：注射劑應(yīng)注明小容量或大容量、靜脈或非靜脈、最終滅菌或非最終滅菌、粉針劑等；激素類應(yīng)在括號中注明；口服固體制劑應(yīng)注明粉劑、散劑、預(yù)混劑、片劑、膠囊劑、顆粒劑等；口服溶液劑應(yīng)注明最終滅菌或非最終滅菌；中藥提取車間應(yīng)在括號中注明；原料藥應(yīng)在括號中注明品種名稱；生物制品應(yīng)注明生產(chǎn)線名稱，需要注明劑型的應(yīng)在括號中注明；消毒劑和殺蟲劑應(yīng)注明固體或液體。5.生產(chǎn)劑型和品種表應(yīng)填寫已獲得同意文號的所有產(chǎn)品及試生產(chǎn)的所有產(chǎn)品，獸藥名稱按通用名填寫；年最大生產(chǎn)能力計算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、萬毫升、萬頭（羽）份、噸等。6.聯(lián)絡(luò)電話號碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號。7.本申請表填寫應(yīng)內(nèi)容精確完整，字跡清晰，用A4紙打印，申請表格式不得私自調(diào)整。

企業(yè)名稱注冊地址生產(chǎn)地址1申請驗收范圍1生產(chǎn)地址2申請驗收范圍2申請類別[]新建[]復(fù)驗[]原址改擴建[]異地擴建[]遷址重建注冊地址郵政編碼生產(chǎn)地址郵政編碼企業(yè)類型獸藥生產(chǎn)許可證編號企業(yè)始建時間三資企業(yè)外方國別或地區(qū)曾用名近來更名時間職工人數(shù)技術(shù)人員比例法定代表人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)絡(luò)電話企業(yè)負責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)絡(luò)電話質(zhì)量負責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)生產(chǎn)負責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)絡(luò)人電話手機傳真E-mail固定資產(chǎn)原值(萬元)固定資產(chǎn)凈值(萬元)廠區(qū)占地面積(平方米)建筑面積(平方米)原料藥生產(chǎn)品種（個）制劑生產(chǎn)品種（個）常年生產(chǎn)品種（個）近3年被抽檢產(chǎn)品批次（合用于非初次驗收）近3年不合格產(chǎn)品批次（合用于非初次驗收）近3年被列為重點監(jiān)控企業(yè)次數(shù)及整改狀況（合用于非初次驗收）近3年被農(nóng)業(yè)部和省立案次數(shù)（合用于非初次驗收）行政審批意見蓋章