腎上腺皮質(zhì)激素

商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案課程名稱藥理學(xué)專業(yè)班級(jí)08級(jí)三年臨床、藥學(xué)授課教師王生杰 授課類型講授學(xué)時(shí) 3章節(jié)題目第三十章腎上腺皮質(zhì)激素類藥目的與要求1?掌握糖皮質(zhì)激素藥理作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)2?理解可的松、氫化可的松、強(qiáng)的松龍、地塞米松特點(diǎn)。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.糖皮質(zhì)激素類的藥理作用、臨床作用及其不良反應(yīng)2.糖皮質(zhì)激素的利弊兩重性難點(diǎn)：1.糖皮質(zhì)激素類的抗炎作用機(jī)制2.糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期用藥的停藥的問(wèn)題方法與手段講授，CAI使用教材及參考書(shū)王開(kāi)貞、于肯明：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2009.7.六版。王迎新、于天貴：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003.2.版。

教案續(xù)頁(yè)第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)激素，是腎上腺皮質(zhì)所分泌激素的總稱。包括：糖皮質(zhì)激素：束狀帶分泌，有可的松、氫化可的松。鹽皮質(zhì)激素：球狀帶分泌，有醛固酮、去氧皮質(zhì)酮。少量性激素：網(wǎng)狀帶分泌，活性低，臨床意義不大。第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)激素，是腎上腺皮質(zhì)所分泌激素的總稱。包括：糖皮質(zhì)激素：束狀帶分泌，有可的松、氫化可的松。鹽皮質(zhì)激素：球狀帶分泌，有醛固酮、去氧皮質(zhì)酮。少量性激素：網(wǎng)狀帶分泌，活性低，臨床意義不大。第一節(jié)糖皮質(zhì)激素【構(gòu)效關(guān)系】C=0、C=0（或-OH）、C=0、C-OH、C4-5雙鍵，為必須基團(tuán)。3 11 20 21C-單鍵變?yōu)殡p鍵，C、C+F、C+-CH（-OH），抗炎f,水鹽I。1-2 6 9 16 3輔助手段時(shí)間分配【體內(nèi)過(guò)程】吸收與分布吸收的氫化可的松:蛋白結(jié)合率90%其中:80%+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CBG）-結(jié)合；10%+白蛋白一結(jié)合；10%游離型一發(fā)揮作用。肝功能減退，CBG合成I,游離激素f,作用f。代謝和排泄可的松、潑尼松C-加H,轉(zhuǎn)變?yōu)闅浠傻乃伞娔崴升埉a(chǎn)生作用， 11 故肝功能障礙時(shí)，不宜用可的松、潑尼松。肝、腎功能I,糖皮質(zhì)激素t仁甲亢、妊娠、口服避孕藥使tI。1/21/2【藥物分類】短效：氫化可的松、可的松，維持8-12h；中效：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍），維持12-36h；長(zhǎng)效：地塞米松、倍他米松，維持36-54h；外用：氟氫可的松、氟輕松?！舅幚碜饔谩??抗炎作用：（1）特點(diǎn)：對(duì)各種原因炎癥（感染、免疫）均有強(qiáng)大的抗炎作用。早期用藥：滲出I,抑制WBC浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，改善紅、腫、熱、痛。但同時(shí)降低機(jī)體防御機(jī)能，可誘發(fā)加重感染后期用藥：抑制毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。不利的是，可阻礙傷口愈合。（2）機(jī)制：抑制磷酸酶A活性，減少致炎物質(zhì)生成：使白三烯（LT）、PG、血小板2活化因子（PAF）I；抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生：IL-1、2、3、4、5、6、8；腫瘤壞死因子a（TNFa）；巨嗜細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），產(chǎn)生減少，從而抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。抑制NO生成：許多細(xì)胞因子一誘導(dǎo)“NO合酶”一NOff參與炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素f使NOI一產(chǎn)生抗炎作用。降低炎癥的血管反應(yīng)：收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出；促使“血管皮素”生成，對(duì)抗組胺、緩激肽作用，抑制炎癥反應(yīng)的血管舒張作用。

⑥抑制纖維母細(xì)胞的形成:肉芽組織形成受阻。⑥抑制纖維母細(xì)胞的形成:肉芽組織形成受阻。2.抗免疫作用:治療量一抑制細(xì)胞免疫；大劑量一抑制體液免疫。抑制免疫反應(yīng)的多環(huán)節(jié):抑制巨嗜細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬與處理；促進(jìn)具有免疫活性的淋巴細(xì)胞解體，減少血中淋巴細(xì)胞數(shù)量；阻止T細(xì)胞f致敏淋巴細(xì)胞f抑制細(xì)胞免疫；阻止B細(xì)胞f漿細(xì)胞f抑免疫球蛋白產(chǎn)生f抑制體液免疫f抗體I;消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)?？苟咀饔茫杭?xì)菌內(nèi)毒素f致機(jī)體高熱、乏力等毒癥狀。糖皮質(zhì)激素f提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素耐受力，降低機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)性f緩解毒血癥狀?？苟緳C(jī)制是：穩(wěn)定溶酶體膜f抑制“致熱源”釋放，抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)性。但不能中和、破壞內(nèi)毒素，對(duì)細(xì)菌外毒素也無(wú)效?？剐菘俗饔茫禾瞧べ|(zhì)激素對(duì)各種休克都有效，其中對(duì)中毒感染性休克顯著。抗（木克機(jī)制：與抗炎、抗毒、抗免疫乍用有關(guān)；擴(kuò)張血管，解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）釋放力加雖心肌收縮力，增加心輸出量;降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。5?其它作用：（1）血液和造血系統(tǒng)作用：刺激骨髓造血機(jī)能：RBCf、Hbt、中性粒細(xì)胞f、血小板仁纖維蛋白原促凝血。使血中淋巴細(xì)胞I,淋巴組織萎縮。嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞I。⑵退熱作用:抑制制體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)性，穩(wěn)定溶酶體膜,抑制內(nèi)熱源釋放產(chǎn)生退熱乍用。中樞興奮作用:中樞興奮性ff欣快、激動(dòng)、失眠f誘發(fā)癲癇、精神失常。對(duì)代謝的影響：【作用機(jī)制】激素+胞漿受體f復(fù)合物(入細(xì)胞核)f影響炎癥介質(zhì)基因轉(zhuǎn)錄?！九R床用途】替代治療：皮質(zhì)功能減退癥(如阿狄森病、垂體前葉功能I,皮質(zhì)次全切術(shù))：糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者+鹽皮質(zhì)激素腎上腺危象：大劑量激素+鹽水嚴(yán)重感染：嚴(yán)重急性感染：如中毒性菌痢、暴發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、敗血癥、猩紅熱等。必須合用足量有效抗菌藥。病毒性感染：由于①抑制免疫功能；②無(wú)特效抗病毒藥，原則不用。對(duì)嚴(yán)重病毒感染：如嚴(yán)重傳染性肝炎、乙腦、麻疹、流行性腮腺炎等，為提高患者耐受力，渡過(guò)危險(xiǎn)期，采用突擊療法緩解癥狀，病情好轉(zhuǎn)后迅速撤藥。防止炎癥后遺癥：如結(jié)核性腦炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、胸膜炎、角膜炎、睪丸炎、燒傷后疤痕攣縮等。早期應(yīng)用：抗炎抑制滲出，緩解癥狀，并防止粘連、疤痕形成。自身免疫病、過(guò)敏性疾?。?1)自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、腎病綜合征等綜合等。通過(guò)抗炎、抗免疫，緩解癥狀。但易復(fù)發(fā)，需綜合治療。過(guò)敏疾病：蕁麻疹、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、血清病、支氣管哮喘、過(guò)敏性休克等。異體器官移植一一抑制排斥反應(yīng)抗休克治療：主要治療感染中毒性休克，短時(shí)大劑量突擊給藥，須合用有效抗生素。過(guò)敏性休克：首選Ad,本藥作重要輔助藥。血液?。杭毙粤馨图?xì)胞性白血病、再障貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少癥、過(guò)敏性紫瘢等。局部應(yīng)用：皮膚?。航佑|性皮炎、濕疹、肛門(mén)瘙癢、牛皮癬等。天庖瘡、剝脫性皮炎等嚴(yán)重病例需全身用藥。眼科：角膜炎、虹膜炎；視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎(全身給藥)。關(guān)節(jié)、韌帶損傷：局部封閉+普魯卡因?！静涣挤磻?yīng)】長(zhǎng)期大量使用引起的不良反應(yīng)：類皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征(庫(kù)欣綜合癥)：促進(jìn)皮下脂肪重新分布f滿月臉、向心性肥胖、皮膚變??；蛋白質(zhì)分解增加，合成減少f肌萎縮；促進(jìn)糖原分解，抑制糖原合成f血糖仁保鈉f水腫、高血壓、心力衰竭；排鉀f肌無(wú)力、腹氣賬；排鈣f骨質(zhì)疏松、骨折。預(yù)防：低鹽、低糖、高蛋白飲食，必要時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。誘發(fā)、加重感染：合用足量有效抗生素。誘發(fā)或加重胃潰瘍：嚴(yán)重造成消化道出血、穿孔，潰瘍禁用。（4） 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化。（5） 骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折（6） 誘發(fā)癲癇、精神失常：（7） 延緩傷口愈合：（8） 抑制小兒生長(zhǎng)發(fā)育：2.停藥引起的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥，減量過(guò)快或突然停藥導(dǎo)致：（1） 腎上腺皮質(zhì)功能不全：長(zhǎng)用藥f高血藥濃度f(wàn)負(fù)反饋抑制“下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)"fACTH 內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能I。突停f戒斷癥狀f腎上腺危象（惡嘔、肌無(wú)力、低血糖、低血壓、休克）。預(yù)防：①緩慢減量，不可突然停藥；②采用隔日給藥法；（2） 反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)用藥，因減量過(guò)快或突停藥，使原有疾病復(fù)發(fā)或加重。停藥反應(yīng)：是突然停藥，出現(xiàn)原有疾病沒(méi)有的癥狀（肌痛、肌僵直、關(guān)節(jié)痛、情緒低沉、發(fā)熱）。預(yù)防：逐漸減量f不可突然停藥?！窘砂Y】嚴(yán)重精神病和癲癇史、活動(dòng)性潰瘍、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、新近胃腸吻合術(shù)、高血壓、糖尿病、孕婦、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、抗菌藥物不能控制的感染（水痘、麻疹、霉菌感染）禁用。【用法及療程】1?大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重、中毒性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)用法：靜滴氫化可的松300mg/次，lg以上/d，療程V3天。2?—般劑量長(zhǎng)期療法：用于反復(fù)發(fā)作，頑固病癥,如腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、淋巴細(xì)胞性白血病等。治療量：潑尼松30-60mg/d；減量：減量5-7mg/w；

維持量：5-10mg/d，用藥數(shù)月，視情況停藥3?小劑量替代療法：用于各種原因皮質(zhì)功能不全，如垂體前葉功能減退、阿狄森病、皮質(zhì)次全切除術(shù)后等。一般維持量，氫化可的松10?20mg/d。4?隔日療法：用于需長(zhǎng)期用藥者。1天或2天藥量，清晨1次頓服。依據(jù)：激素分泌有晝夜節(jié)律性，上午8?10時(shí)為分泌高潮；午夜12時(shí)為低潮；早晨一次給予，正值激素分泌高峰，對(duì)皮質(zhì)功能的抑制小。局部用藥：第二節(jié)鹽皮質(zhì)激素去氧皮質(zhì)酮1?促進(jìn)Na+、Cl-重吸收和K+、H+排出。2?用于：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，與糖皮質(zhì)激素合用。第三節(jié)促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥第三節(jié)促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥一、 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)1?作用：促進(jìn)皮質(zhì)分泌氫化可的松，對(duì)鹽激素影響小。應(yīng)用：長(zhǎng)期用激素，停激素前后給予，以促皮質(zhì)功能恢復(fù)二、 皮質(zhì)激素抑制藥米托坦(雙氯苯二氯乙烷)1作用：使皮質(zhì)束狀帶破壞、萎繕糖皮質(zhì)激素分泌I;保留球狀帶f不影響皮質(zhì)功能。2應(yīng)用：(1)不適合手術(shù)的皮質(zhì)癌；(2)手術(shù)后的輔助治療。美替拉酮(甲吡酮)1作用：抑制氫化可的松合成；2應(yīng)用：皮質(zhì)癌、氫化可的松過(guò)多癥(多見(jiàn)于腫瘤)小結(jié)：

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