經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后胸痛中醫(yī)診療專家共識(全文)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后胸痛中醫(yī)診療專家共識（全文）1前言經(jīng)皮冠狀動脈介入治（perscoraryinternI）目前已經(jīng)成為狹窄性冠狀動脈疾病的標準治療方法，被國內(nèi)外指南推薦[1-4]。然而，PCI術后仍有不少患者發(fā)生胸痛，有人長期隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI術后胸痛的發(fā)生率高達0％[5]。PCI術后胸痛的原因可分為缺血性和非缺血性，缺血性胸痛常見于分支血管閉塞、非完全血運重建、慢血流或無復流、支架血栓形成等，非缺血原因胸痛則見于情感與心理因素、支架牽起[6-9]系統(tǒng)疾病如肺栓塞肺炎氣胸等胸部疾病消化系統(tǒng)疾病如反流性食道炎、胃或十二指腸潰瘍等均可引起胸痛但非缺血性疼痛的性質(zhì)部位誘因、持續(xù)時間、緩解方式等多不相同，且無心電圖及心肌酶的改變，臨床上可資鑒別。近年PCI術后服用中藥的患者比例逐年增加尤其是部分I術后胸痛的患者服用中藥后，取得理想療效，而且部分不能耐受抗血小板藥物治療的患者服用中藥也取得一定進展[31]PCI術后胸痛仍屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，治療胸痹心痛的相關方藥適用于I術后胸痛的辨證治療。為了提高中醫(yī)臨床診療PC術后胸痛的水平中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會中西醫(yī)結合專業(yè)委員會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會組織相關專家，以傳統(tǒng)中醫(yī)學基本證候和相為，代究專驗訂PCI術后胸痛中醫(yī)診療專家共識，以提高臨床療效，促進學術交流。2臨床特征中醫(yī)關于I術后胸痛的描述，目前采用與西醫(yī)相類似的術語進行描述。2.1病史對于PCI術后胸痛的患者，要仔細詢問病史包括PCI的過程，認真辨別引起胸痛的原因，常見的缺血性原因包括邊支血管閉塞、慢血流或無復流、支架血栓形成，常見的非缺血性原因包括心理因素、支架牽張、胸部疾病和消化道疾病，極罕見原因是對藥物支架過敏。特別指出，支架血栓形成是PCI應肌酶學和冠狀動脈造影等手段，及早做出診斷和治療。2.2疼痛特點2.2.1部位胃脘部，甚至可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，呈發(fā)作性或持續(xù)不解。2.2.2疼痛性質(zhì)不同的病理因素導致的疼痛性質(zhì)不同血瘀或痰瘀互結多見壓榨性或憋悶性固定疼痛；陰虛或痰熱，多見燒灼樣疼痛；陽虛或寒凝心脈，多見絞痛；氣滯，多見悶痛兼脅脹、上腹部脹滿；痰濁，多見鈍痛或悶痛；氣血虧虛，多見隱痛。2.2.3誘因不少患者因擔憂所置入的支架可能發(fā)生移位脫落斷裂等而誘發(fā)胸痛。也可因情緒波動、寒冷刺激、飽餐、勞累等誘發(fā)。2.2.4伴隨癥狀痛可持續(xù)數(shù)十鐘至數(shù)小時以上伴有汗出肢冷面色蒼白唇甲青紫，甚者發(fā)生陽脫、陰陽離決的危候。2.3體征2.1常見體征PI煩躁易出現(xiàn)激惹動作等。少數(shù)嚴重胸痛患者可聞及第三心音、第四心音，或、心腧等穴位可有壓痛或其他敏感反應。2.3.2舌象可見舌體胖大，舌質(zhì)可見暗紅、紫暗，或有瘀斑瘀點等；舌苔可見白、黃、紅、黑等；苔質(zhì)可見少苔、薄苔、厚苔、膩苔、黑褐苔等。2.3.3脈象可見脈細、沉、弦、滑、數(shù)、澀、結代等，甚者可見脈微欲絕。2.4理化檢查血尿便常規(guī)、血脂、血糖、離子、甲狀腺功能、血肌鈣蛋白(CTnT或CTnIC（P敏（HsCRP、超聲心動圖、運動平板、心肌核素、冠狀動脈造影等檢查，以及漢密爾頓焦慮、抑郁量表等，參照西醫(yī)相關指南進行。3診斷標準3.1中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》，第一診斷為胸痹心痛（TCD編碼：BNX020）[10]。3.2中醫(yī)辨證標準3.2.1本虛證和標實證辨證標準PI術后胸痛屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，其病機可概括為本虛標實，本虛以臟腑氣血陰陽虧虛為主，標實以血瘀、痰阻、氣滯、寒凝多見。盡管PI術后胸痛患者的臨床表現(xiàn)多樣化，但基本上可以從本虛證和標實證的排列組合加以概括，因此，PCI術后胸痛的分型診斷應以本虛和標實為綱進行辨證分型。本共識建議在參照1990年中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會制訂的冠心病中醫(yī)辨證標準[11（見表1）的基礎上，增加血虛證的辨證診斷。表冠心病中醫(yī)辨證標（中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會1990年修訂）標（1）痰濁：胸脘痞滿、苔厚膩、脈滑。實①偏寒：苔白厚膩。證②偏熱：苔黃厚膩、脈滑數(shù)。（）血瘀：胸痛、痛有定處、舌質(zhì)紫暗，或有瘀點、瘀斑。（）氣滯：胸悶痛，憋氣，苔薄白，脈弦。（）寒凝：胸痛甚，遇寒即發(fā)，舌質(zhì)淡，脈沉弦或遲。本（1）氣虛：其共性的表現(xiàn)為疲乏、氣短、舌質(zhì)淡胖嫩，或有齒痕、脈虛沉細。證①心氣虛：氣虛兼有心悸。②脾氣虛：氣虛兼有腹脹、食少。③腎氣虛：氣虛兼有頭暈目眩、健忘耳鳴、腰膝酸軟。（）陽虛：其共性的表現(xiàn)為疲乏、氣短、身寒、肢涼、舌淡胖，或有齒痕、脈沉細或遲①心陽虛：陽虛兼有心悸。②腎陽虛：陽虛兼有腰膝酸軟、腫脹、夜尿頻數(shù)。（）陰虛：其共性表現(xiàn)為舌紅少苔或無苔、或五心煩熱、口干、脈細數(shù)。①心陰虛：陰虛兼有心悸。②肝腎陰虛：陰虛兼有頭暈、目眩、耳鳴、腰膝酸軟、健忘。（）陽脫：四肢厥冷、大汗出、脈微欲絕、表情淡漠、面色晄白或暗淡、舌質(zhì)黯淡。說明：（1）上述各證候皆可見結、代、促脈；（2）氣滯證原則上應是無明顯疲乏、氣短等氣虛表現(xiàn)；（3）寒凝證原則上應是經(jīng)常遇冷而發(fā)（4，應按照演變情況進一步作出辨證診斷；（5）如患者病情用本辨證標準未能概括，可另行辨證診斷。對于PCI術后患者，應高度關注血虛證的辨證診斷，近年臨床實踐表明，I術后抗血小板治療藥物引起的出血較為常見[12]，尤其是非重要臟器出血，不易被早期發(fā)現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為血色素下降，出現(xiàn)血虛證。加之年老體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素，更易引起心血不足或肝血虧虛之證，臨床上當以詳細辨證。血虛證：其共性表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，爪甲淡白，頭暈眼花，手足發(fā)麻，舌淡或紅，脈細。①心血虛：血虛兼有心。對PCI術后本虛證和標實證分布規(guī)律的研究結果顯示PCI術后患者中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次和順序雖較術前有一定變化，但仍以氣虛、血瘀、痰濁等多見，證候組合中，以氣虛血瘀證、心血瘀阻證和痰瘀互阻證多見[13。另有有研究進行3000多例冠心病介入治療后患者證候?qū)W流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證占80％以[14]雖然PCI可有效解除血管阻塞顯著改示PC術后仍需要加強扶正固本、祛邪治標之法。在上述證候特點基礎上，近年來研究發(fā)現(xiàn)部分患者可出現(xiàn)熱毒證候[15]以及絡風內(nèi)動證候[16-19]。3.2.2復合證型本建議在部分文獻評價基礎上，結合專家經(jīng)驗，辨證分為種復合證型。(1)氣虛血瘀主癥：胸悶、胸痛，遇勞則發(fā)。次癥：心悸氣短，神倦乏力，自汗懶言，面色淡暗。舌象：苔薄白，舌質(zhì)暗淡，胖有齒痕。脈象：脈弱，或結代。（2）氣滯血瘀主癥：胸痛；胸悶或不適，每遇情志因素誘發(fā)。次癥：兩脅脹痛，情志抑郁，善太息，煩躁。舌象：舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點；舌下靜脈迂曲怒張、色紫暗。脈象：脈弦或澀。（3）痰阻血瘀主癥：胸痛，胸悶或不適次癥：頭重如裹，肢體困重，痰多，口粘膩，口唇紫暗；爪甲紫暗。或。脈象：脈澀或弦滑。(4)寒凝心脈主癥：心前區(qū)劇烈疼痛，胸痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心。次癥：心胸憋悶、有窒息感、瀕死感，唇甲紫暗、冷汗。舌象：紫暗、苔薄白。脈象：脈沉弦或緊，或弦細。（5）氣陰兩虛主癥：心胸隱痛，時作時止。次癥：氣短心悸，神疲懶言，動則益甚，口燥咽干，易出汗。舌象：舌淡紅，胖大邊有齒很，少苔或無苔。脈象：脈細數(shù)或細緩。（6）陽虛水泛主癥：胸悶氣憋、心痛頻發(fā)、喘促。次癥：咳泡沫稀痰或粉痰、心悸、唇甲淡白。舌象：舌淡胖有齒痕，苔白或苔滑。脈象：沉細，或沉細遲，或結代。()心陽欲脫主癥：胸悶氣憋、心痛頻發(fā)。次癥：心悸、冷汗淋漓、四肢厥冷、唇甲淡白。舌象：舌青紫或紫暗，苔白或苔滑。脈象：沉細，或脈微欲絕，或結代。4治療中醫(yī)治療胸痹心痛和真心痛的理法方藥一般適用于PCI術后胸痛中醫(yī)總的治則不外“補、通”兩端。本虛要分清臟腑氣血、陰陽之虧虛，標實要分清血瘀、氣滯、痰濁、陰寒之不同。扶正固本常以益氣養(yǎng)陰、溫陽補氣、補益肝腎、補益氣血等為法，祛邪治標則以活血化瘀、宣痹化痰、理氣止痛、芳香溫通等法為主。此外，針對毒邪郁結、絡風內(nèi)動可分別給予解毒散結、祛風通絡之法。4.1辨證分型治療4.1.1本虛證和標實證的治療參照1990年中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會制訂《冠心病中醫(yī)辨證標準》[11]，在系統(tǒng)文獻總結基礎上，結合專家經(jīng)驗，制定治法和對應方藥，選方時注重經(jīng)典古方應用（見表2）。表、PCI術后胸痛本虛標實證的分型治療標 （）血瘀：活血化瘀：《醫(yī)本（）氣虛：補氣實 林改錯》血府逐瘀湯加減。虛證 （）痰濁：宣痹化痰 證

①心氣虛補益心氣《證治準繩》養(yǎng)心湯加減。要略》瓜蔞薤白半夏湯加減。秘要》溫膽湯加減。（）氣滯：行氣止痛：《景岳全書》柴胡疏肝散加減。（）寒凝：溫陽散寒：《傷寒論》當歸四逆湯加減。

②脾氣虛：補中益氣：《脾胃論》補中益氣湯加減。金匱腎氣丸加減。（）陽虛：溫陽①心陽虛補益心陽《博愛心鑒》保元湯加減。②腎陽虛補腎溫陽《景岳全書》右歸丸加減。（）陰虛：滋陰①心陰虛滋養(yǎng)心陰《校注婦人良方》天王補心丹加減。②肝腎陰虛滋肝益腎《小兒藥證直訣》六味地黃丸加減。（）陽脫：回陽固脫：《婦人良方》參附湯加減。（）血虛：補血①心血虛：養(yǎng)心補血：《濟生方》歸脾湯加減。②肝血虛養(yǎng)肝補血《太平惠民和劑局方》四物湯加減。4.1.2復合證型辨證治療（1）氣虛血瘀證治法：補益心氣，活血止痛。川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍?；颉恫坌蔫b》保元湯合郭士魁陳可冀冠心Ⅱ號方加減：人參、黃芪、肉桂、丹參、赤芍、川芎、紅花、降香。加減：若瘀血甚，胸痛劇烈者，加乳香、沒藥、三棱、莪術、延胡索、鬼箭羽以增強活血止痛作用。（2）氣滯血瘀證治法：理氣活血，通絡止痛。川芎、赤芍、生地、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝。加減：氣滯明顯者，加香附、木香、檀香、延胡索,加強理氣、寬胸、散滯之效。氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，加牡丹皮、梔子、夏枯草以疏肝清熱。（3）痰阻血瘀證治法：豁痰開結，活血通脈。方藥：《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯合郭士魁陳可冀冠心Ⅱ號方加減，基本方：瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實、赤芍、紅花、丹參、降香、川芎?；?；若痰擾清竅，眩暈，肢體麻木者，加天麻、竹茹以祛痰息風定眩。（4）寒凝心脈證治法：祛寒活血宣痹通陽方藥基。選用《太平惠民和劑局方》蘇合香丸含服。劇者，加蜀椒、蓽茇、細辛、赤石脂、乳香、沒藥以溫陽散寒，理氣活血；水腫，喘促心悸者，加茯苓、豬苓、益母草、澤瀉以活血利水消腫；四肢厥冷者，宜用四逆加人參湯以溫陽益氣，回陽救逆。（5）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，暢脈止痛。如下：黨參、黃芪、麥冬、五味子、玉竹、丹參、當歸。以活血通脈；心火上擾，心悸心煩，失眠多夢，口舌生瘡者，加黃連、焦梔子、菊花以清心寧神。腎陰虛，腰膝酸軟，加熟地黃、?？白印⑴懽右宰棠I養(yǎng)陰。（6）陽虛水泛治法：溫腎助陽，化氣利水。方藥紅參、制附子(先煎)、茯苓、白術、赤芍、桂枝、丹參、澤蘭、,甘草。加減：腎陽虛衰，加淫羊藿、補骨脂、熟地黃。腎陽虛衰，不能制水，水飲內(nèi)停者，加漢防己、豬苓、車前子、建澤瀉。（7）心陽欲脫治法：回陽救逆、益氣固脫。方藥生龍骨、生牡蠣、黃芪、干姜、肉桂、丹參、炙甘草。加減：陽損及陰，陰陽兩虛，加五味子、麥冬。在上述各種證型中，兼有熱毒口氣穢臭，大便秘結者，加大黃、黃連、”槲寄生、地龍等“風藥”治療。4.2中成藥近年國內(nèi)研發(fā)上市了多種治療冠心病的中成藥一些臨床研究證明有較好效果。但由于大部分中成藥臨床研究缺乏終點指標，遠期療效和安全性尚有待進一步評價。本共識強調(diào)，在臨床上應辨證選用中成藥，臨床常用的中成藥見表表 PI術后常用的中成藥組成與制劑 功能與主治 用法與用量寬胸氣霧劑由檀香細辛溫通理氣止痛，用于緩解癥狀發(fā)作時噴吸蓽茇、高良姜、冰片組成。心絞痛。 2-3次。冠心蘇合丸：由蘇合香、冰理氣、寬胸、止痛，用于嚼碎服一次1丸，片、制乳香、檀香、土木香寒凝氣滯、心脈不通所致每日1-3次。等組成。 的胸痹。速效救心丸：由川芎、冰片行氣活血止痛,主治氣滯組成。 血瘀型心絞痛。

含服，每次4～6粒急性發(fā)作1～粒/?？诜蛏嘞潞?復方丹參滴丸：由丹參、三理氣活血止痛，主治血瘀一次10丸,一日3七、冰片組成。 氣滯型心絞痛心肌梗死。次。血府逐瘀口服液：由當歸、理氣活血，主治氣滯血瘀每次10-20ml,每紅花、生地、枳殼等組成。證的急性心肌梗死。 日次。心可舒片：丹參、三七、葛活血化瘀、行氣止痛，主口服，每次4片，根、木香、山楂組成。 治氣滯血瘀導致的冠心病每日3次。活心絞痛等?；畹貖W心血康膠囊:總皂苷組成。

活血化瘀、行氣止痛，主由黃山藥 口服，1-2粒，每治瘀血內(nèi)阻之急性心肌梗日次。死等。心悅膠囊：由西洋參莖葉總益氣養(yǎng)心，和血。主治冠口服2粒每日皂苷組成。 心病屬氣陰兩虛者。 次。復方川芎膠囊：由當歸、川活血化瘀，通脈止痛。主口服4粒每日芎等組成。 治冠心病屬心血瘀阻者。次。芪參益氣滴丸：由黃芪、丹益氣通脈、活血止痛。用口服，一次1袋，參、三七、降香油組成。于氣虛血瘀型胸痹。 每日次。丹蔞片：由瓜蔞皮、薤白、寬胸通陽，活血化淤。用口服，一次片，葛根、川芎、赤芍、澤瀉、于痰瘀痹阻型胸痹。 每日次。黃芪、骨碎補、郁金組成。通心絡膠囊由人參水蛭、益氣活血，通絡止痛。用全蝎赤芍蟬蛻土鱉蟲、 口服一次2-4粒，于冠心病心氣虛乏、血瘀蜈蚣檀香降香乳（制、 一日次。絡阻證。酸棗仁（炒）、冰片組成。冠心靜膠囊由人參丹參、血化瘀，益氣通脈。用口服，一次4粒，赤芍、紅花、三七、玉竹、于氣虛血瘀引起的胸痹，一日次。蘇合香、冰片組成。 胸痛，氣短心悸及冠心病見上述癥狀。43.預防與調(diào)攝4.3.1采用“生命網(wǎng)”管理模式。（teN）作為冠主要針對急性心肌梗死心絞痛和接受PCI以及冠狀動脈旁路移植術(CABG)的冠心病患者，以減少再次心血管事件的發(fā)生或再次血運重建術的需求，目前進一步擴大到冠心病高危患者的一級預防階段研究表明[20,21]對PI治療的患者采用“生命網(wǎng)”管理模式，可以提高患者的診療依從性，減少建對I治療的患者采用“生命網(wǎng)”管理模式。4.3.2規(guī)范I適應癥選擇及其操作嚴格按照指南選擇PC適應癥，仔細測量病變血管直徑，選擇尺寸合適的支架并充分擴張按照要求口服抗血小板藥物強調(diào)選擇支架要恰當，過度的支撐病變血管可能導致術后胸痛。4.3.3加強心理疏導讓患者充分了解PCI的過程，減少不必要的擔憂。對于PC后痛患者要加強心理疏導必要時進行心理學方面的干預平時避免情緒激動，保持樂觀，不宜大怒、大喜、大悲。4.3.4改變不良生活方式PI術后胸痛患者因飲食過飽寒冷刺激勞累過度等傳統(tǒng)因素而誘發(fā)，強調(diào)改善不良生活方式：（1）節(jié)飲食：避免膏粱厚味，飲食清淡，少食多餐，不宜過飽。（2）避寒暑：注意天氣變化，特別是突然變化，適宜增減衣服，避免外邪侵襲。（3）勞逸結合：合理安排工作，積極進行以運動為主的康復訓練，但注意PCI術后1-3個月內(nèi)掌握合適的運動量，不宜劇烈運動。提倡散步，練習保健氣功如太極拳、八段綿等。長期堅持，能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡。5中成藥的循證醫(yī)學評價與建議5.1血脂康膠囊中國冠心病二級預防研究（ChinacoronarysecondarypreventionstudCCSPS示[22-29]終點事件減少45.1％,其中急性心肌梗死危險減少6非致死性急性心肌梗死危險減少60.8用血脂康有更好的預防臨床終點事件作用。因此，如無對血脂康過敏等禁忌證，建議所有PCI患者均可接受血脂康膠囊口服治療。5.2心悅膠囊聯(lián)合復方川芎膠囊多中心隨機對照臨床試驗證實介入治療后患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用益氣養(yǎng)陰活血配伍制劑（心悅膠囊，2粒，每日3次及復方川芎膠囊2粒，每日共個月），可明顯降低心血管死亡、非致死性心梗、因缺血而進行的血運再重建等主要終點事件的發(fā)生率和次要終點事件（包括因急性冠脈綜合癥、中風或充血性心力衰竭再住院）的發(fā)生率，兩組均未發(fā)生大出血事件[30]。建議，PCI術后患者辨證為氣虛血瘀證或氣陰兩虛證，可口服心悅膠囊聯(lián)合復方川芎膠囊。5.3芪參益氣滴丸多中心隨機雙盲陽性藥平行對照的芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防的臨床試驗實，芪參益氣滴丸和阿司匹林預防心肌梗死后心血管死亡事件發(fā)生率、非致死性再梗死發(fā)生率、非致死性腦卒中發(fā)生率方面效果相似，但芪參益氣滴丸安全性較好[31。建議，PI術后不能耐受阿司匹林的患者，可考慮口服芪參益氣滴丸替代。5.4通心絡膠囊通心絡具有改善PCI術后慢血流或無復流狀態(tài)，多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床試驗研究證實，通心絡膠囊具有改善急性心肌梗死再灌注損傷作用；緩解期（6個月內(nèi)）長期服用通心絡能夠改善心臟功能[32]。建議，PCI術后慢血流或者無復流患者，可考慮給予通心絡膠囊。5.5心悅膠囊聯(lián)合合丹參片益氣養(yǎng)陰聯(lián)合活血化瘀（心悅膠囊合丹參片干預急性心肌梗死介入治療后無復流的研究顯示，服用心悅膠囊合丹參片者，心肌梗死患者在介入治療后14天個月時心肌運動及收縮功能較對照組明顯改善[33建議，PC術后慢血流或者無復流患者，也可考慮給予心悅膠囊合丹參片。56生脈注射液生脈注射液治療急性心肌梗死療效的系統(tǒng)評價顯示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加生脈注射液，能降低急性心肌梗死后心力衰竭和惡性心律失常發(fā)生率，降低急性心肌梗死病死率[34。建議，PI術后血流動力學不穩(wěn)定患者，可靜脈應用