糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務技術(shù)方案

糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務技術(shù)方案糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見致盲性眼病中國是全球2型糖尿病患者最多的國家，隨著糖尿病患者的增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率、致盲率也逐年升高，是目前工作年齡人群第一位的致盲性疾病。循證醫(yī)學研究證明，高血糖、高血壓、高血脂及糖尿病病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的重要危險此,同時進行眼底篩查,可顯著降低糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險性;對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采取有效的干預措,可顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲率通過分級診療制度的實施，利用眼底照相的技術(shù)優(yōu)勢，有利于糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)與早期干預，降低群眾的疾病負擔。一、我國糖尿病視網(wǎng)膜病變的現(xiàn)狀（一）患病率。目前我國糖尿病視網(wǎng)膜病變在糖尿病罹患人群中的患病率為24.7％～37.5％,其中增殖期視網(wǎng)膜病變比例在3.3%～7.4%病程越長患病率越高病情越重。糖尿病黃斑水腫(DME與臨床有意義的黃斑水腫(CSME)在糖尿病患者人群中的患病率分別為5.2%(3.1%～7.9%)和3.5%(1.9%～6.0%)。（二）發(fā)病率。一項我國流行病學的薈萃分析顯示，我國糖尿病視網(wǎng)膜病變、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變在總體人群中的發(fā)病率分別為1.3%（0.5％～3.％1.1（0.9％～2.％和0.1（0.1％～0.3％），在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別是23.0%(17.8％～29.2％)、19.1％(13.6％～26.3％)和2.8％(1.9％～4.％)?；谖覈鞯貐^(qū)流行病學調(diào)查顯示，糖尿病黃斑水腫與臨床有意義的黃斑水腫在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別為5.％(3.1％～7.％)和3.％(1.9％～6.％)。（三）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者情況。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計結(jié)果顯示，截至2015年，我國糖尿病患者約1.1億人，按此推算我國糖尿病視網(wǎng)膜病變患者約2700萬人。目前87%的糖尿病患者就診于縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)。但是糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本診療措施和適宜技術(shù)卻在三級醫(yī)療機構(gòu)實施。部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學結(jié)果顯示50%以上糖尿病患者未被告知應定期眼底檢查近70%的糖尿病患者未接受規(guī)范的眼科治療約90%具有激光治療指征的糖尿病視網(wǎng)膜病變未治療在應接受激光治療的患者中僅有20%接受了規(guī)范的激光治療。二、糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準（一）目標。通過建立分級轉(zhuǎn)診體系，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生、護理人員與二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（內(nèi)分泌科、眼科）共同組成的醫(yī)療團隊服務作用，達到糖尿病視網(wǎng)膜病變防控目標，降低致盲率。（二）流程?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科／內(nèi)分泌科都應告知糖尿病患者定期進行眼底檢查，有條件的可進行初篩，并對初篩糖尿病視網(wǎng)膜病變患者向上級轉(zhuǎn)診。圖糖尿病視網(wǎng)膜病變雙向轉(zhuǎn)診流程圖（三）雙向轉(zhuǎn)診標準1.轉(zhuǎn)至二級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院的標準。(1)糖尿病患者通過眼底照相初篩糖尿病視網(wǎng)膜病變陽性者。(2)無法完成糖尿病視網(wǎng)膜病變初篩的糖尿病患者。(3特殊人群:妊娠和哺乳期婦女血糖異常者或兒童和年輕年<25歲)糖尿病患者根據(jù)病情，需要由?？漆t(yī)師定期評估，輔助制定診斷治療方案。(4)醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。2.轉(zhuǎn)至眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)診標準。對于下列情況，二級綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院不具備治療能力的，應當轉(zhuǎn)診：（1）中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病黃斑水腫需激光或眼內(nèi)注藥者。（2）重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變需激光治療者。（3）累及黃斑中心凹的糖尿病黃斑水腫急需治療者。（4）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變急需手術(shù)治療者。（5）突發(fā)明顯視力下降、眼紅痛、眼前黑影飄動而原因不明者，需眼科確定診療方案。（6）合并新生血管性青光眼等并發(fā)癥需進一步處理或醫(yī)生判斷患者合并需眼科處理的情況或疾病時。3.轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科／內(nèi)分泌科的轉(zhuǎn)診標準。（1）無明顯的視網(wǎng)膜病變或輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（僅有微動脈瘤），已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定，暫不需要激光或手術(shù)治療。（2）輕度增殖性尿病網(wǎng)膜變、中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜內(nèi)出血滲出輕于重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）不伴有黃斑水腫，視力無明顯降低，已明確治療方案，暫不需要激光或手術(shù)治療。（3）糖病視膜病激治療手術(shù)療恢復，病情已得到穩(wěn)定控制。4.轉(zhuǎn)至二級以上綜合醫(yī)院內(nèi)科/內(nèi)分泌科的轉(zhuǎn)診標準。（1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙。（2）反復發(fā)生低血糖。（3）血糖、血壓、血脂長期治療3～6個月）不達標者。（4）合并糖尿病腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變的治療方案的制定處理有困難者。（5）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治急性心腦血管病糖尿病腎病導致的腎功能不全糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足。（6）血糖波動較大，需要制定胰島素控制方案者。（7）出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。（8）醫(yī)生判斷患者合并需內(nèi)分泌科處理的情況或疾病時。三、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的篩查、評估與診斷（一）糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查。眼底照相技術(shù)可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變轉(zhuǎn)診的敏感有效的篩查工具，有條件的機構(gòu)可配備眼底照相機。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生、二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科或內(nèi)分泌科醫(yī)生或護理人員經(jīng)培訓后具備糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查技（眼底照相能力，對于眼底照相初篩糖尿病視網(wǎng)膜病變陽性的糖尿病患者，應及時轉(zhuǎn)至眼科確診。不具備篩查能力的，將糖尿病患者向上級轉(zhuǎn)診，可予眼科醫(yī)師進行綜合眼科評估與診斷。（二）糖尿病視網(wǎng)膜病變評估與診斷。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者首診時應該行詳細的眼科評估以全面了解雙眼視力情況，糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度，是否伴有黃斑水腫以及黃斑水腫的分型。同時了解患者糖尿病的病史以及治療情況。具體內(nèi)容見表1表糖尿病視網(wǎng)膜病變初次評估項目表病史(1糖尿病病程；(2既往和當前血糖控制(糖化血紅蛋白和生化檢查結(jié)果；(3)藥物(尤其是胰島素、口服降糖藥、降壓藥和降脂藥和全身抗凝藥；(4全身病如腎臟疾病、系統(tǒng)性高血壓、血脂水平、妊；(5眼病史，眼和全身手術(shù)史。首次體格檢查(1視力；(2眼壓；(3)必要時行前房角鏡檢查(例如發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管或者眼壓升高時；(4裂隙燈生物顯微鏡；(5眼底檢查。眼底檢查評估方法(1)最常用的兩個方法:散瞳后眼底照相和裂隙燈生物顯微鏡下眼底檢查；(2眼情檢要以點助病病診斷期視以璃查斑查采用CT和FF查(NVD和NVE必要時可用FF；尿病視網(wǎng)膜病變征象；玻璃體積血或白內(nèi)障建議使用眼底超聲評估視網(wǎng)膜被牽拉和牽引性視網(wǎng)膜脫離。注CT(儀FA(底影NVE(視網(wǎng)生管VD(視頭血管)二級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院的眼科醫(yī)生對糖尿病視網(wǎng)膜病變確診和分級，并對轉(zhuǎn)診患者進行治療。對于復雜疑難病例或緊急病例應及時轉(zhuǎn)診至眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院。具體診療方案參照中華醫(yī)學會眼科學分會發(fā)布的《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變診療指南(2014版)及全國防盲技術(shù)指導組發(fā)布《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（2017年基層版）》。、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療（一）治療目標。在嚴格控制血糖、血壓、血脂等內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，對于高危糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，以及有臨床意義的黃斑水腫和前房角新生血管的患者規(guī)范使用激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)及抗VEGF璃體注藥前房藥，效控制糖病視膜病的進，防并發(fā)的發(fā)，降致盲率內(nèi)科治療參見糖尿病分級診療服務技術(shù)方案治療細則。（二）眼科治療。眼科治療包括激光治療，抗VEGF玻璃體腔注藥及前房注藥，玻璃體切除手術(shù)等。資源充足的二級及以上綜合醫(yī)院眼科醫(yī)生經(jīng)培訓考核合格后具備激光治療及抗VEGF玻璃體腔注藥及前房注藥能力，根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。復雜疑難病例或需行玻璃體切除術(shù)的病例轉(zhuǎn)入眼底病診療能力較強對綜合醫(yī)院或眼科專科醫(yī)院進一步處理。具體診療方案參照中華醫(yī)學會眼科學分會發(fā)布的《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變診療指南(2014版)及全國防盲技術(shù)指導組發(fā)布《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（2017年基層版）》。表糖尿病視網(wǎng)膜病變分級治療標準糖尿病視網(wǎng)膜病變分級無明顯的視網(wǎng)膜病變

治療機構(gòu) 轉(zhuǎn)診眼科與否基層醫(yī)療衛(wèi)生 否

治療內(nèi)/內(nèi)分泌科控制血糖機構(gòu)輕度NDR 基層醫(yī)療衛(wèi)生 否 內(nèi)/內(nèi)分泌科控制血糖機構(gòu)或2級及以上綜合醫(yī)院中度不伴有 基層醫(yī)療衛(wèi)生 否 內(nèi)/內(nèi)分泌科控制血糖NPDRDME機構(gòu)或2級及以上綜合醫(yī)院伴有 2級及以上綜 是 眼科治療（黃斑激光或VEG）DME合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院重度NDR 2級及以上綜 是 眼科治(R)合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院PDR 眼底病診療能緊急轉(zhuǎn)診力較強的綜合醫(yī)院／眼科?？漆t(yī)院不累及黃斑中心凹2級及以上綜 是DME合醫(yī)院眼科或

眼科治R/抗VEGF/玻璃體切除)眼科治療（黃斑激光）眼科?？漆t(yī)院累及黃斑中心凹的眼底病診療能緊急轉(zhuǎn)診力較強的綜合

眼科治療（抗VEG）DME

醫(yī)院／眼科?？漆t(yī)院NPDR(變);PDR(膜病變)ME(腫VEGF全）五、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的隨訪管理（一）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨訪。隨訪管理細則參見《糖尿病患者分級診療服務技術(shù)方案之強化管理標準》及全國防盲技術(shù)指導組發(fā)布的《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（2017年基層版）》?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生建立糖尿病患者病歷檔案時常規(guī)進行眼底照相并上傳至上級醫(yī)院。隨訪的內(nèi)容和頻次如下：表糖尿病視網(wǎng)膜病變分級隨訪管理分類 視網(wǎng)膜表現(xiàn) 隨訪無明顯的視網(wǎng)膜病變或輕度非增殖性糖尿無異常或僅有微動脈瘤病視網(wǎng)膜病變（僅有

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)測隨訪1次/1-2年微動脈瘤）中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變不伴DME

視網(wǎng)膜內(nèi)出血、滲出、但輕于重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，無黃斑水腫

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或2級及以上綜合醫(yī)院醫(yī)院眼科或內(nèi)科醫(yī)生或眼科?？漆t(yī)院隨訪1次/半年1年中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變DME

視網(wǎng)膜內(nèi)出血、滲出、但輕于重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，伴黃斑水腫

亞緊急情況2級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科專科醫(yī)院數(shù)月隨訪一次1個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度非增殖性糖尿病2個象限明確的靜脈串珠樣改變 亞急情況2級及以上綜合視網(wǎng)膜病變（421改或4個象限視網(wǎng)膜出血（個象限醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院變） 出血點于20個） 數(shù)月隨訪一次并且無增殖性視網(wǎng)膜病變緊急情況盡快由眼底病診增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜新生血管或視盤新生血管或玻璃/視網(wǎng)膜前出血

療能力較強的綜合醫(yī)院／眼科?？漆t(yī)院眼科醫(yī)生檢查不累及黃斑中心凹的糖尿病黃斑水腫累及黃斑中心凹的重度糖尿病黃斑水腫

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但不累及黃斑中心凹黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，累及黃斑中心凹

亞緊急情況2級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科專科醫(yī)院數(shù)月隨訪一次緊急情況眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院／眼科?？漆t(yī)院眼科醫(yī)生檢查（二）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者教育?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)對患者進行定期健康教育，主要內(nèi)容如下：(1)與患者討論檢查結(jié)果及其意義。(2)建議無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者每年接受一次散瞳檢查。(3)告知患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效治療依賴于早期的治療，即使是有良好的視力且無眼部癥狀者也要定期隨診。(4)告知患者降低血脂水平維持接近正常的血糖水平和血壓的重要性，告知患者對不良情緒的掌控。(5)與其內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通眼部的相關(guān)檢查結(jié)果。(6)為手術(shù)效果不好或無法接受治療的患者提供適當?shù)闹?例如，提供咨詢、康復或社會服務等)。(7)為低視力患者提供低視力功能康復治療和社會服務。六、各級醫(yī)療機構(gòu)職責表糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療機構(gòu)職責匯總分級診療機構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心）二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)內(nèi)分泌科

職責篩查：眼底照片（培訓后）隨訪管理：建立檔案，病情監(jiān)測治療：輕癥糖尿病視網(wǎng)膜病變（無黃斑水腫的輕度及中度NPR）或