兒童睡眠障礙概要

睡眠障礙

睡眠是人類(lèi)最重要的活動(dòng)之一，睡眠時(shí)間一般超過(guò)人的生命的三分之一。睡眠的質(zhì)量對(duì)人的健康具有重要的作用。睡眠可消除疲勞，恢復(fù)體力和精力、提高免疫力等。睡眠對(duì)小兒還具有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的特殊意義。國(guó)外研究說(shuō)明，人類(lèi)睡眠障礙發(fā)病率很高，15%-30%的成人患有不同類(lèi)型的睡眠障礙，兒童的睡眠障礙患病率更高。上海兒童醫(yī)學(xué)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該市1-6歲兒童睡眠障礙患病率高達(dá)46.97%。睡眠障礙已經(jīng)成為嚴(yán)重影響患者社會(huì)質(zhì)量、增加意外事故的發(fā)生率、甚至導(dǎo)致死亡的原因之一。正常睡眠周期：1、

非快速動(dòng)眼睡眠期〔nonrapideyemovementsleep,NREM睡眠〕：這一期又稱(chēng)正相睡眠或慢波睡眠，正常睡眠首先由此期開(kāi)始。睡眠由淺入深，EEG波幅增高，頻率變慢。眼動(dòng)圖上無(wú)眼球的同向快速運(yùn)動(dòng)。NREM睡眠又分4期：第一期思睡期0.5-7分鐘；第二期淺睡期30-45分鐘；第三期中睡期和第四期深睡期30-60分鐘。四期共計(jì)70-90分鐘。2、

快速眼動(dòng)睡眠期〔rapideyemovementsleep,REM睡眠〕：又稱(chēng)去同化睡眠或異向睡眠。眼動(dòng)圖上出現(xiàn)兩眼同向的快速協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，為該期的特征性表現(xiàn)。EEG上出現(xiàn)低波波幅θ波與

波活動(dòng)，同時(shí)可見(jiàn)間歇性低幅θ波。此期覺(jué)醒域高，外界刺激不易喚醒。交感神經(jīng)興奮，呼吸由深慢變淺快，肌肉松弛，肌肉抽動(dòng)，多夢(mèng)。正常人入眠后數(shù)分鐘進(jìn)入NREM睡眠的第一二期，入睡后30-45分鐘，進(jìn)入第三四期。入睡后75-90分鐘，進(jìn)入REM睡眠，5-20分鐘后，又逐漸進(jìn)入NREM睡眠第一二期，90分鐘再次出現(xiàn)REM睡眠。一般每夜4-6周期。整晚睡眠中，REM占20-25%，NREM占75-80%。其中，第一期占5-10%； 第二期占50%； 第三四期占20%；此外，有次數(shù)不等的短暫覺(jué)醒期，但晨起不能回憶。兒童第三、四期較多，隨年齡增長(zhǎng)，第三、四期逐漸減少，老年人一般沒(méi)有第四期。在睡眠時(shí)間較短的正常人中，NREM第四期與REM期所占比例較小。發(fā)作性睡病〔narcolepsy〕系一病因不明的睡眠障礙。主要臨床表現(xiàn)為白天過(guò)度睡意，同時(shí)伴有猝倒和其他病理性快眼動(dòng)相睡眠表現(xiàn)，如睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)病癥。在病程早期常被誤診為抑郁癥或慢性疲勞綜合征。發(fā)作性睡病在病因上具有遺傳性，但不是單純的遺傳性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，本病家族逐代傳遞少見(jiàn)。但在患病的個(gè)體中，一級(jí)親屬患病危險(xiǎn)較正常人群高10-40倍，提示本病有遺傳易感性。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性睡病是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，病癥大多開(kāi)始于青春期，發(fā)病頂峰年齡是在15-25歲之間。第二頂峰期是在35-45歲之間。婦女通常在接近更年期時(shí)容易發(fā)病。主要臨床特征為不正常睡眠。典型病癥：白天過(guò)度嗜睡、入睡前幻覺(jué)、夜間睡眠紊亂、睡眠癱瘓和陣發(fā)性肌肉疲軟〔猝倒〕。首發(fā)病癥是白天不可抗拒的睡眠發(fā)作，可獨(dú)立發(fā)作，也可與其他病癥同時(shí)出現(xiàn)。猝倒發(fā)作可與睡眠增多同時(shí)出現(xiàn)或稍后出現(xiàn)，也可在發(fā)作性睡眠后數(shù)年以后發(fā)生。約10%-30%患者有睡眠幻覺(jué)和睡眠癱瘓。1、

睡眠發(fā)作：發(fā)作性睡病的特征性表現(xiàn)是突然的不可抗拒的睡意，即刻打盹或睡眠，醒后清晰，清醒后1小時(shí)到數(shù)小時(shí)后再發(fā)作。一天可發(fā)作幾次，每次幾分鐘到幾小時(shí)。睡眠較淺，睡眠常被干擾而反復(fù)醒來(lái)，有時(shí)伴有恐懼的夢(mèng)境。2、

猝倒：是發(fā)作性睡病特有的表現(xiàn)，常見(jiàn)于半數(shù)發(fā)作性睡病患者。表現(xiàn)為肌肉緊張度突然而不可抗拒地減低或喪失，常因強(qiáng)烈的情感波動(dòng)、大笑、驚喜或恐懼、大怒等誘發(fā)失張力發(fā)作，但不伴有意識(shí)改變。也可在聽(tīng)音樂(lè)、閱讀書(shū)籍、看電視等引起波動(dòng)時(shí)發(fā)作，甚至回憶有趣的情景都可誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間為幾秒到幾分鐘。發(fā)作次數(shù)為一生幾次或每天數(shù)次至數(shù)十次。典型病癥是頭往下垂、手臂下垂、前倒、膝蓋彎曲、嚴(yán)重跌倒。常在睡眠過(guò)度出現(xiàn)后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)。也可先于睡眠過(guò)度出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)。10-15%病人睡眠過(guò)度10年后出現(xiàn)。3、

睡眠癱瘓：是發(fā)作性睡病病人入睡或初醒期的體驗(yàn)?；颊咄蝗话l(fā)現(xiàn)自己突然不能移動(dòng)肢體，不能講話(huà)，不能呼吸，不能睜眼，同時(shí)伴有幻覺(jué)。持續(xù)幾秒或數(shù)分鐘，在輕微刺激后中止，事后能回憶發(fā)作過(guò)程。少數(shù)病人在清醒后努力掙扎持續(xù)數(shù)分鐘。大多數(shù)病人發(fā)作時(shí)，會(huì)有極度焦慮和恐懼，害怕死亡。4、

睡眠幻覺(jué)：從睡眠到覺(jué)醒之間轉(zhuǎn)換過(guò)程中的幻覺(jué)。發(fā)生于睡眠開(kāi)始時(shí)稱(chēng)睡眠前幻覺(jué)，發(fā)生于覺(jué)醒時(shí)稱(chēng)半醒幻覺(jué)。主要是幻聽(tīng)、幻視、和觸覺(jué)成分，常有類(lèi)似夢(mèng)境的稀奇古怪的特征，但對(duì)外界的環(huán)境意識(shí)通常存在。每夜發(fā)生或每周數(shù)次。診斷：1.典型表現(xiàn)：發(fā)作性睡眠、猝倒發(fā)作、入睡前幻覺(jué)、睡眠癱瘓四聯(lián)癥。2.輔助檢查：①睡眠腦電圖：可除外癲癇的失張力發(fā)作②長(zhǎng)程多導(dǎo)睡眠腦電圖監(jiān)測(cè)及全夜多導(dǎo)睡眠圖描記術(shù)〔CPSG〕：可了解患兒晝夜睡眠發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生時(shí)間和類(lèi)型③多項(xiàng)睡眠潛伏期試驗(yàn)〔MSLT〕：結(jié)果隨年齡而變化，以青春期為界限。青春期以前6-11歲的兒童呈現(xiàn)高度警覺(jué)。在成人，平均多項(xiàng)睡眠潛伏期檢查在8分鐘以?xún)?nèi)認(rèn)為是病理性，正常人入睡潛伏期一般在10分鐘以上。發(fā)作性睡病的兒童平均睡眠潛伏期

5分鐘。迄今為止，對(duì)發(fā)作性睡病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為：如果患者有過(guò)度睡意，有猝倒發(fā)作，同時(shí)有2個(gè)或多個(gè)睡眠周期開(kāi)始時(shí)的快動(dòng)眼相睡眠周期，可以診斷為發(fā)作性睡病。如果無(wú)猝倒發(fā)作史，診斷尚需長(zhǎng)期隨訪后做出。治療：以控制發(fā)作病癥為目的，并讓患者參與家庭社會(huì)的日常活動(dòng)。迄今為止，尚無(wú)法，因此需長(zhǎng)期乃至終生治療，所以在用藥時(shí)，應(yīng)考慮其副作用，治療應(yīng)平衡患者所得到的治療效果和藥物副作用對(duì)身體的影響。1、藥物治療：治療發(fā)作性睡病通常涉及兩方面：①治療過(guò)度睡意用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑；②治療猝倒、睡眠癱瘓或入睡前幻覺(jué)應(yīng)用抗抑郁藥，尤其是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物。發(fā)作性睡病治療的目的是維持患者處于適宜的覺(jué)醒和警覺(jué)狀態(tài)，由于藥物都有一定的副作用，所以治療藥物劑量應(yīng)個(gè)體化，從而到達(dá)最正確治療效果而較小副作用。目前治療白天過(guò)度睡意使用最廣泛的藥物是中樞興奮劑，最早使用苯丙胺，產(chǎn)生醒覺(jué)效果持續(xù)2-4小時(shí)，但副作用多，并有藥物耐受性和依賴(lài)性；之后利他林和匹莫林開(kāi)始應(yīng)用于臨床，由于其副作用小，起效快而得到廣泛應(yīng)用；對(duì)治療白天過(guò)度睡意的各種藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，右旋苯丙胺和利他林改善覺(jué)醒效果最強(qiáng)，匹莫林次之。治療猝倒、睡眠癱瘓和入睡前幻覺(jué)常用三環(huán)抗抑郁藥，氯丙咪嗪療效較好。普羅替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪也有一定療效。氟西丁有助于治療倔強(qiáng)癥；

-羥基丁酸可明顯改善夜間睡眠、不僅可改善白天過(guò)度睡意狀態(tài)，對(duì)猝倒癥也有明顯抑制作用；去甲腎上腺素再攝取阻斷劑對(duì)治療倔強(qiáng)癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)有明顯的效果；大多數(shù)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥有去甲腎上腺素再攝取阻斷作用，但要注意其毒副作用。2、

心理治療：國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病早期診斷困難。臨床常見(jiàn)延誤診斷數(shù)年甚至數(shù)十年者，又無(wú)特效治療，患者大多對(duì)診斷治療缺乏信心。許多患者，尤其是年輕患者，出現(xiàn)反響性抑郁癥。如果患者參加發(fā)作性睡病互相支持組織，可增強(qiáng)患者的信心。由于常年睡意發(fā)作，加上患者易出事故，使患者長(zhǎng)期不能學(xué)習(xí)和工作，使家人朋友不理解，成年病人導(dǎo)致離婚和抑郁自殺。所以應(yīng)對(duì)患者的家人、老師、同學(xué)、同時(shí)進(jìn)行解釋?zhuān)屗麄兞私獠∏?，理解患者，允許上課時(shí)小睡一會(huì)。組織患者支持小組、互相支持。告知家長(zhǎng)、學(xué)校、老師、同學(xué)、單位領(lǐng)導(dǎo)同事，患者應(yīng)防止騎車(chē)、游泳、倒班工作、駕馭車(chē)輛或從事連續(xù)工作等。3、

發(fā)作性睡病常在兒童或青少年起病，因此，應(yīng)指導(dǎo)病人選擇職業(yè)。此病是終身的，需長(zhǎng)期治療和支持。良好的睡眠衛(wèi)生，舒適的睡眠環(huán)境，規(guī)律的睡眠時(shí)間，以及充足的夜間睡眠，可以提高病人的睡眠質(zhì)量。推薦白天小睡，作為治療的一局部。對(duì)兒童主張每隔3-4小時(shí)重復(fù)15-20分鐘小睡。有利于保持清醒，減少興奮劑的應(yīng)用。發(fā)作性睡病的青少年應(yīng)防止駕車(chē)、酗酒或瞌睡時(shí)從事危險(xiǎn)活動(dòng)。鼓勵(lì)患兒參加有益的文體活動(dòng)，有助于全面治療，也可防止肥胖。即使瞌睡也應(yīng)保持活動(dòng)。預(yù)后：發(fā)作性睡病的睡眠過(guò)多常在發(fā)病的幾周或幾個(gè)月內(nèi)開(kāi)展，以后保持穩(wěn)定，約1/3的病人猝倒、睡眠癱瘓及幻覺(jué)隨年齡增大而改善。本病特有的病癥使患病兒童面臨家庭和社會(huì)的挑戰(zhàn)。白天過(guò)多睡眠和猝倒的發(fā)作使患兒窘迫，夜間睡眠紊亂進(jìn)一步影響白天的覺(jué)醒，造成注意力不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降。學(xué)習(xí)困難在高年級(jí)學(xué)生中更為突出。老師誤認(rèn)為病兒懶惰、厭學(xué)、情感冷淡、智力遲鈍，學(xué)校對(duì)此病不認(rèn)識(shí)，認(rèn)為患兒不能學(xué)習(xí)而中斷學(xué)業(yè)。情感不穩(wěn)定、易怒，在兒童和青少年尤為突出，特別是在瞌睡時(shí)，導(dǎo)致與老師關(guān)系惡化，造成與社會(huì)的疏遠(yuǎn)、隔離和退縮，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。一些孩子因否認(rèn)病癥而影響了診斷治療，睡眠中出現(xiàn)強(qiáng)烈的幻覺(jué)加大心理壓力，兒童可表現(xiàn)出抑郁和強(qiáng)烈的攻擊行為而出現(xiàn)行為異常?；純河捎诿刻觳磺逍讯フ和臉?lè)趣，影響認(rèn)知功能，產(chǎn)生挫敗感。因此，家長(zhǎng)、家庭、學(xué)校、社會(huì)、醫(yī)生都應(yīng)關(guān)注、支持和幫助發(fā)作性睡病兒童，提高生活質(zhì)量。發(fā)作性睡病39例臨床分析：

我科1986年10月—2000年8月確診的39例發(fā)作睡病如下：其中，男26例，女13例。起病年齡：3歲2月-5歲，5例； --10歲，28例； --13歲，6例。就診平均病程6個(gè)月〔1個(gè)月-6年〕；26例曾在院外診治；疑為癲癇15例，8例抗癲癇治療〔3個(gè)月-1年〕無(wú)效；疑為病毒腦炎5例，予抗感染、降顱壓治療無(wú)效；疑為甲狀下腺功能低下3例，查T(mén)3、T4、TSH正常；疑為重癥肌無(wú)力2例，后排除；疑為抑郁癥1例，予百憂(yōu)解治療3個(gè)月無(wú)效；所有病例頭顱CT、MRI均正常。臨床特征：39例均有過(guò)度的或發(fā)作性白天睡眠，其中，37例〔94.9%〕以睡眠增多為首發(fā)病癥。36例〔92.3%〕出現(xiàn)猝倒，表現(xiàn)為笑時(shí)無(wú)力、發(fā)軟，嚴(yán)重者跌倒等表現(xiàn)，其中，2例〔5.1%〕以猝倒為首發(fā)病癥。9例〔23.15%〕伴有睡眠癱瘓。19例〔48.7%〕出現(xiàn)入睡或清醒過(guò)程的幻覺(jué)。6例〔15.4%〕伴自動(dòng)癥行為，表現(xiàn)為無(wú)目的的走動(dòng)，反復(fù)擺弄某一物品等。2例〔5.1%〕有發(fā)作性睡病家史〔1例為父親，1例為外祖母〕；全部39例有夜間睡眠不安，表現(xiàn)為易醒、多夢(mèng)、喊叫、哭鬧等。睡眠腦電圖監(jiān)測(cè)：38例〔97.4%〕平均睡眠潛伏期小于5分鐘，并觀察到至少2次SOREMPs，符合發(fā)作性睡病的電生理特征；1例〔2.6%〕24h睡眠腦電圖監(jiān)測(cè)白天入睡2次，夜間入睡1次，均未見(jiàn)異常睡眠周期。4例〔10.4%〕監(jiān)測(cè)中，在困倦中或淺睡期見(jiàn)到少量陣發(fā)性棘尖波，均位于中、后顳區(qū)；35例〔89.7%〕出現(xiàn)腦電背景慢化或節(jié)律性欠佳。隨訪結(jié)果：隨訪1年以上者17例。采用哌甲脂〔利他林〕正規(guī)治療7例，睡眠增多有所改善者3例〔42.9%〕，其余4例無(wú)顯著變化。13例〔76.5%〕學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降，其中4例〔23.5%〕停學(xué)；4例學(xué)習(xí)成績(jī)較好，其中1例已上大學(xué)。另1例已參加工作。12例〔70.6%〕性格孤僻、脾氣暴躁，2例有共計(jì)行為，其中1例因明顯的幻聽(tīng)、幻視及攻擊行為被送入精神病院治療。兒童常見(jiàn)的睡眠障礙

阻塞性睡眠暫停綜合征〔obstructivesleepapneasyndrome,OSAS〕：是指在睡眠中，由于上呼吸道周期性完全或局部阻塞，從而出現(xiàn)呼吸暫停。常伴二氧化碳儲(chǔ)留和血氧飽和度下降。由于夜間睡眠較差，白天出現(xiàn)精神不振、過(guò)度睡意等病癥。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，OSAS的人群患病率為2-5%。近年研究顯示，兒童中習(xí)慣性打鼾的患病率高達(dá)7%-9%,，OSAS患病率也達(dá)2%左右。睡眠遺尿

〔sleepenuresis〕是以睡眠中發(fā)生的復(fù)發(fā)性不自主排尿?yàn)榛咎卣鞯奶厥獾乃哒系K。據(jù)估計(jì)，4歲兒童發(fā)生遺尿者約30%，6歲兒童發(fā)生遺尿者約10%，10歲兒童發(fā)生遺尿者約5%，12歲兒童發(fā)生遺尿者約3%，18歲青少年發(fā)生遺尿者約1-3%。原發(fā)性遺尿占全部患者的70-90%，繼發(fā)性遺尿占全部患者的10-30%。成人原發(fā)性遺尿罕見(jiàn)。夢(mèng)魘或惡病發(fā)作：夢(mèng)魘〔nightmares〕以的夢(mèng)境為基本特征，常把受累者從REM睡眠中驚醒。噩夢(mèng)發(fā)作發(fā)生在快眼動(dòng)相，故