甘溫除熱法理論淵源及方法學(xué)探析

甘溫除熱法理論淵源及方法學(xué)探析

1補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷發(fā)熱甘文除熱法的理論淵源于《內(nèi)經(jīng)》，是東源于東源。李東垣在《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”,“勞者溫之”,“溫能除大熱”的啟示下,認(rèn)為脾胃受損乃內(nèi)傷發(fā)熱之關(guān)鍵,陰火之生,根源在元?dú)庵蛔??！镀⑽刚摗诽岢觥皟?nèi)傷脾胃,乃傷其氣;外感風(fēng)寒,乃傷其形。傷其外為有余,有余者瀉之,傷其內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之”,“惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”,“蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯”。故創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷發(fā)熱,使甘溫除熱之法得以實施,并首次區(qū)別了外感與內(nèi)傷發(fā)熱的辨證、病機(jī)、治則、治法以及使用宜忌等。甘溫除熱法又稱“甘溫除大熱”,《中醫(yī)名詞術(shù)語選釋》謂“治療氣虛發(fā)熱的方法。患者身熱有汗,渴喜熱飲,少氣,由于中氣不足而不欲言語,舌嫩色淡,脈虛大。用補(bǔ)中益氣湯,調(diào)補(bǔ)脾胃,甘溫除熱?！薄队h雙解常用中醫(yī)名詞術(shù)語》釋義“指用性味甘溫的藥物治療氣虛發(fā)熱的方法。適用于病人身熱有汗,精神疲乏,少氣懶言,口渴喜熱飲,舌質(zhì)淡苔白,脈虛等。”可見,甘溫除熱法以治療氣虛發(fā)熱為代表。2補(bǔ)中益氣湯、養(yǎng)血陰血之熱理論上屬甘溫除熱法的方劑有3首,雖以補(bǔ)中益氣湯為代表,但李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯及張仲景《傷寒雜病論》之小建中湯亦屬甘溫除熱之劑。3方雖從藥物性味來看均屬甘溫之劑,治療內(nèi)傷發(fā)熱,但因其藥物組成的不同,因而功效、主治亦有所別。補(bǔ)中益氣湯重用補(bǔ)氣升陽之黃芪為君;臣以人參、炙甘草、白術(shù);佐以當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡。全方以補(bǔ)脾胃之氣而升陽為主,故功能補(bǔ)中益氣,升陽舉陷,主治氣虛而發(fā)熱之證。癥見發(fā)熱,自汗出,渴喜溫飲,少氣懶言,體倦肢軟,面色白,大便稀溏,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈洪而虛。當(dāng)歸補(bǔ)血湯雖仍重用1兩黃芪,且5倍于當(dāng)歸,一取其“有形之血不能速生,無形之氣所當(dāng)急固”,二乃因有形之血生于無形之氣,故用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣,以資化源,使氣旺血生。配少量當(dāng)歸養(yǎng)血和營,則浮陽秘斂,陽生陰長,氣旺血生。全方功可補(bǔ)氣生血,主治血虛陽浮之發(fā)熱證。癥見肌熱面赤,煩渴欲飲,脈洪大而虛。及婦女經(jīng)期、產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛。正如吳崑所謂“血實則身涼,血虛則身熱,惑以饑?yán)谝?虛其陰血,則陽獨(dú)治,故諸癥生焉”,“當(dāng)歸味厚,為陰中之陰,故能養(yǎng)血。黃芪則味甘,補(bǔ)氣者也。今黃芪多數(shù)倍,而云補(bǔ)血者,以有形之血不能自生于無形之氣故也?！秲?nèi)經(jīng)》陽生陰長,是之謂耳”。小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。方中重用1兩甘微溫入脾胃肺經(jīng)之飴糖為君,以補(bǔ)虛建中,緩急止痛;臣以芍藥、桂枝,倍用芍藥,意在養(yǎng)血斂陰,緩急止痛,與桂枝相合可調(diào)和陰陽,化氣氣血;佐以生姜、大棗辛甘相合,健脾益胃,調(diào)和營衛(wèi);使以炙甘草益氣健脾,調(diào)和諸藥。全方功可溫中補(bǔ)虛,和里緩急。蓋建其中焦,則化源充足,氣血生,營衛(wèi)調(diào),里急得緩,心悸得除,虛熱可平。故可用于虛勞(陽虛)發(fā)熱之證。癥見腹中時痛,溫按則痛減,舌淡苔白,脈細(xì)弦而緩;或心中悸動,虛煩不寧,面色無華,或四肢酸楚,手足煩熱,咽干口燥。正如尤怡“此和陰陽,調(diào)營衛(wèi)法也”?！叭絷柌〔荒芘c陰和,則陰以其寒獨(dú)行,為里急,為腹中痛,而實非陰之盛也。陰病不能與陽和,則陽以其熱獨(dú)行,為手足煩熱,為咽干口燥,而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱,以熱攻寒,寒熱內(nèi)賊其病益甚,惟以甘酸辛藥,和合成劑,調(diào)之使和,則陽就于陰,而寒以溫,陰就于陽,而熱以和”。以上3方雖同屬甘溫除熱法,但最具代表性的仍當(dāng)推補(bǔ)中益氣湯治療氣虛發(fā)熱為其典型。補(bǔ)中益氣湯主治脾胃虛弱,中氣下陷之發(fā)熱。李東垣曰“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸燥熱”,“既脾胃虛衰,元?dú)獠蛔?而心火獨(dú)盛。心火者,陰火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包絡(luò)之火,元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”,認(rèn)為這種發(fā)熱是“陰火”。其實質(zhì)主要是脾胃元?dú)馓擆H,升降失常,清陽下陷,脾濕下流,下焦陽氣郁而生熱上沖,加之化源不足,“中焦取汁”不足以化赤生血,則心血不足以養(yǎng)心而致心火獨(dú)亢而出現(xiàn)的熱象。“傷其內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之”,治療“惟當(dāng)以甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”,“蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯”。故方中重用味甘性溫入脾肺之黃芪補(bǔ)中益氣,升陽固表為君;臣以人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾;佐以當(dāng)歸養(yǎng)血和營,協(xié)人參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血,陳皮理氣和胃,使諸藥補(bǔ)而不滯,且以少量升麻、柴胡升陽舉陷,并引經(jīng);又使以炙甘草調(diào)和諸藥。全方主要特點(diǎn)是以甘溫為主,補(bǔ)氣藥與升提藥同用。一選甘溫藥物以補(bǔ)中益氣,一用升提之品以舉下陷之陽,使脾氣充而清陽復(fù)位,清陽復(fù)位則陽氣不郁熱而身熱解,故此而能“甘溫除大熱”。3短治瀉熱以養(yǎng)胃熱“甘溫除大熱”不僅主要用于氣虛發(fā)熱,還適用于陽虛發(fā)熱,血虛發(fā)熱及體虛外感發(fā)熱等證。其所治之“大熱”,不僅有高熱,而且也包括了低、中度熱,甚至超高熱,但更多指長時間的低熱,甚至是自覺發(fā)熱較甚、感覺不適而體溫計卻測不出發(fā)熱的情況。當(dāng)代臨床常用于原因不明的長期發(fā)熱、產(chǎn)后高熱、骨科術(shù)后、產(chǎn)科術(shù)后、脾切除術(shù)后,中毒性心肌炎、硬皮病、膠原性疾病、乙腦、麻疹、敗血癥、急性扁桃體炎、遷延性肺炎、大葉性肺炎、心衰、藥物熱、腸傷寒、感冒、肌弛緩性疾病(子宮脫垂、胃肝脾腎等內(nèi)臟下垂),原發(fā)性低血壓,神經(jīng)衰弱之失眠、健忘,鼓膜內(nèi)陷,慢性咽炎等屬于中氣不足,清陽不升等的多種疾病。至于所用之方,后世醫(yī)家施其法卻并不拘泥于方。如當(dāng)代名醫(yī)朱良春常選用六君子湯加減治療治療勞倦內(nèi)傷(包括情志、飲食、勞倦、房事不節(jié)等)及氣虛,或氣血兩虛,或氣血兩虛兼夾外邪發(fā)熱,兼夾瘀血發(fā)熱等。正如當(dāng)代名醫(yī)鄧鐵濤指出“對于虛實夾雜之證,除了可采用李東垣主張的補(bǔ)中益氣湯為基本方外,還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之重輕,累及臟腑之多寡,兼夾證之有無等而辨證加減,靈活運(yùn)用甘溫除大熱法,其用方并不拘泥于補(bǔ)中益氣湯?！惫逝R床亦有用七味白術(shù)散、建中湯類、桂枝湯類、四君子湯類及歸脾湯類等甘溫除熱。此外,補(bǔ)中益氣湯所體現(xiàn)的甘溫除熱之宗義為后世的內(nèi)傷發(fā)熱治療提供了廣闊的分析思路,在此理論基礎(chǔ)之上?，F(xiàn)已推衍出補(bǔ)脾胃清濕熱法治療脾虛濕