精神科住院病歷書寫規(guī)范

住院病歷書寫規(guī)范1、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，每頁(yè)修改不超過(guò)3處過(guò)0。2狀征)間）3、首程由本院8時(shí)內(nèi)完成4、情療步。治（師包房的計(jì)。主治醫(yī)師（二級(jí)醫(yī)師）日常查房記錄至少每半月一次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專的。5、者時(shí)較的治師月段，段結(jié)內(nèi)括院期結(jié)日、計(jì)簽。6上意院病錄體：簽與討。有藥副應(yīng)心理治行矯治ECT，路成。出院醫(yī)囑：包括a、出院藥的錄，物品、規(guī)、劑、用；b、注事c；事。9、使用專用知情同意書患和程記錄中詳細(xì)記錄?；颊咦≡浩陂g至少應(yīng)有包括的3次溝，時(shí)過(guò)1有1電溝名。10、?首次病程記錄的格式：?***年月日*?患者姓名，性別，年齡，婚姻，民族，文化程度，籍貫。主訴，第幾次發(fā)病第幾次住院。?一例點(diǎn)分五個(gè)方面來(lái)書寫（不需列題：? 。? 主要癥狀：總病程，起病誘因，起病形式，病程中曾出現(xiàn)的精神癥狀，既往診診劑鑒別意義的陰性癥狀等。? 。? 。? 。?二診論? ：0斷）? 照IC—0診斷準(zhǔn)? 鑒別：?三療劃?1首病例特點(diǎn)參考模板：?2013年8月8日0?者X5省X議、疑人害2程3年，第X次發(fā)病第X。?一例點(diǎn)青年未總病程3害于2012年3月療2斷“精神分裂癥”用“利培酮3mg/日”未堅(jiān)持服藥，極等行于2009患“石市民醫(yī)院“術(shù)”后神、妄想，或夸大、或自卑的認(rèn)知情況，注意力、記憶力、智能檢查情況，對(duì)病中行為的療合作情有“”。擬論初步診斷：0中稱）診斷照ID0診標(biāo)準(zhǔn)鑒診斷：診劃1；2；3情抑于精郁障徑。4、“”，并給予（具體治療、護(hù)理級(jí)別、干預(yù)措施描述，含保護(hù)性約束，請(qǐng)護(hù)理上加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；斷?。?陽(yáng)性檢查既治予XX）系統(tǒng)治療物或MET急性癥狀擇XX物，質(zhì)注應(yīng)治案）（病史或HD診病癥；6、開展相關(guān)量表評(píng)定，輔以心理治療、文體訓(xùn)練、腦功能治療等，促進(jìn)病情恢復(fù)理；7的增反署。1、?二級(jí)醫(yī)師查房記錄參考模板：?2013年月日：* 錄?體查態(tài)分：、社會(huì)功能影險(xiǎn)等診鑒診照ICD-0診標(biāo)準(zhǔn)往物續(xù)開展××藥物治療，如果治療效果欠佳，可考慮替代治療方案使用××藥物治療。提示預(yù)事。師2、：?2010.9.19 10:25 段結(jié)? 2等1于8年2月6發(fā)，孤僻、獨(dú)處，多臥床，定向力完整。接觸被動(dòng)，多問(wèn)少答，切題，有關(guān)系妄想、物理影響妄想，情感淡漠，無(wú)自知力，入院診斷：精神分裂癥。入院后，給予氯氮平日350mg，平350mg/活自理，能動(dòng)性仍然差，獨(dú)處，少與他人接觸，表情較前活躍，在醫(yī)護(hù)人員組織下，體S量表減為45%裂癥。繼續(xù)氯氮平、升白片治療，加強(qiáng)心理治療及工娛療，注意監(jiān)測(cè)血象、心電圖及化。級(jí)生?出院病程模：?2088 14:30 二(三)錄?患者姓性齡者“）”于年月第院，入院時(shí)患者飲食睡眠等一般情況，院體檢（生體征體格檢陽(yáng)性體征院神查意狀態(tài)向精性總自知等，口服藥抗神礙療T