陳新宇教授溫陽益氣強心利水消腫法治療慢性心衰經(jīng)驗

陳新宇教授溫陽益氣強心利水消腫法治療慢性心衰經(jīng)驗

中醫(yī)中沒有心力衰竭的疾病名稱，但根據(jù)其臨床特點可歸納為“心悸”、“焦慮”、“胸悶”、“粘液飲食”等疾病類型。心力衰竭相關(guān)的病名最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·痹論篇》:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心……心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐?！薄秲?nèi)經(jīng)》中雖然沒有直接提及心衰病名,但就其表現(xiàn)來看,“心悸”可歸入心力衰竭范疇。因此,有些學(xué)者認為心痹是中醫(yī)最早的慢性心衰病名?！秲?nèi)經(jīng)》最早對心衰病機有精確的論述?！拔哆^于咸,大骨氣勞,短肌心氣抑”、“勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣”。上述描述了心衰的病因,并且提示心氣虛為心衰的病機。明·劉純在《傷寒治例》中說:“氣虛停飲,陽氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動而悸也。”明確地闡述了氣(陽)虛是心衰病機中不可或缺的因素。“血得溫而行,得寒則凝”。心氣的溫煦其本質(zhì)就是心陽的溫煦,心氣需要心陽的激發(fā)和維持,心陽旺盛則心氣充沛,溫運有力,反過來心氣充沛也有助于心陽的維護。心氣虛及陽日久,勢必使機體出現(xiàn)一系列的陽虛證候。故在心悸的認識上,陳新宇教授強調(diào)心陽虛是在心氣虛的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而來。在心力衰竭的發(fā)病中,心氣虛是病理基礎(chǔ),心陽虛是疾病發(fā)展的標志,心脾陽虛是疾病發(fā)展的過程,心腎陽虛則是疾病的重篤階段,瘀血、水停是病程中所必然出現(xiàn)的病理狀態(tài)。對心悸的治療上,陳新宇教授強調(diào)治病求本,以心脾相關(guān),心腎相關(guān),瘀血、水停相關(guān)理論作指導(dǎo),臨床上運用溫陽益氣強心、利水消腫法治療心痹,特別是在慢性心衰的中、重度階段的運用,取得較好的療效,現(xiàn)將陳新宇教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。1對心組織的影響從中醫(yī)學(xué)整體理論來說慢性心衰的病位在心,病變不單指心臟單獨的臟器及其功能的失常,還包括心血管系統(tǒng)及其氣血陰陽失調(diào),痰瘀水停痹阻心脈,并且還與其他各臟腑生理病理及其各表現(xiàn)的證型密切相關(guān),特別是與脾腎的發(fā)病、病證及治療密切相關(guān)。論五臟之中,心屬火,脾屬土,心脾屬于母子關(guān)系,故在慢性心衰的病理生理演變中,心與脾的關(guān)系最為密切。宗氣為心主血脈,血行脈中主要的動力來源,宗氣的充沛則依賴于脾胃功能的正常。如果心脈滯澀不通,則伴隨著胸悶、胸痛、憋氣等癥狀出現(xiàn)。且脾胃為后天之本,脾胃化生的水谷精微不但為其他臟腑的功能活動提供營養(yǎng),而且其主運化、升清降濁,發(fā)揮中焦樞紐功能,脾臟居于中央,其升降功能是人體氣機活動的樞紐。脾胃與心臟密切相關(guān)還體現(xiàn)在脾胃經(jīng)脈和心臟直接相聯(lián)系,脾胃經(jīng)脈上通于心,在此基礎(chǔ)上脾胃傳輸水谷精微及津液,化生氣血,其升清降濁功能與心脈功能相聯(lián)系。論五臟之中,心居上為陽、屬火,主血脈;腎居下為陰、屬水,主氣化。在生理情況下,心火(陽)在腎之真陰的牽掣下,使血脈暢通,并下助腎陽,使腎水(陰)不寒;腎水(陰)在腎之真陽的鼓動下,使水液蒸騰,并上濟心陰,使心火(陽)不亢,從而形成和保持著水火既濟、心腎相交的正常狀態(tài)。命門之火為心陽之根本,心之陽氣的盛衰與先天腎之陽氣有著密切的關(guān)系。如果心失去了腎陽的溫煦,導(dǎo)致心主血脈功能失常,則可出現(xiàn)心悸、氣短、汗出、肢冷、乏力等心陽虛衰的表現(xiàn),進而加重慢性心衰的臨床表現(xiàn)。如果腎主水液的功能失調(diào),氣化失職,直接引起水液代謝功能障礙伴發(fā)尿少、水腫等病理變化,而水氣凌心上犯,又可引起喘促、氣短不得平臥等癥狀。上述心腎相關(guān)的病理和生理體現(xiàn)了位于下者以升為順,位于上者以降為常,陰陽互根互用,相互制約。2治瘀養(yǎng)心以養(yǎng)心功能陳新宇教授認為心衰正是因為心的陽氣虛衰,功能失調(diào),血脈運行不暢,以致臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)而成,心陽氣虧虛的程度在某種程度上決定了心衰的程度。故在調(diào)理心之氣血陰陽中,治療當以益氣溫陽為主。心衰以心虛為主,與全身之虛、五臟六腑功能不足和失調(diào)相聯(lián)系。在慢性心衰發(fā)生發(fā)展的過程中,是以心之氣(陽)虛衰,后天脾陽升發(fā)不足不能滋補心陽,腎陽虛無力蒸騰使腎水無以溫煦,導(dǎo)致心之氣(陽)不足無以推動血液循環(huán),導(dǎo)致血瘀、水濕(痰飲)等病理產(chǎn)物,氣、血、水三者又相互轉(zhuǎn)化,相互兼夾。心氣陽虛則與脾的關(guān)系甚大,心氣虛,主要的臨床表現(xiàn)為其主血脈的功能低下,如果要提高其功能,必須依賴于氣與血對心的濡養(yǎng)。故陳新宇教授強調(diào)補益心氣、益氣強心則須健脾。這也提示我們,治瘀可通過益氣溫陽行血之法加以解決,寓通瘀于補氣之中。心衰是由心氣虛日久進一步發(fā)展為心陽虛,因心陽衰微不能藏歸,溫養(yǎng)于腎,以致腎不制水,寒水泛濫,表現(xiàn)為飲邪外溢肌膚,上凌心肺,于是腫、喘、悸三證并見而發(fā)展至心腎陽虛階段,此為心病及腎。心腎之間相互影響,病情反復(fù)加重,所以在治療過程中要心腎同治。同時治法上均應(yīng)根據(jù)心悸的各個類型,視具體情況權(quán)衡而定。在心悸的治療上,陳新宇教授強調(diào)治病求本,以心脾心腎相關(guān)、痰瘀相關(guān)理論作指導(dǎo),在溫陽法的理論基礎(chǔ)上,臨床上運用溫陽益氣強心、利水消腫法治療心悸。3臨診時前案:“請高側(cè)壁兩面線”,患者從第5級為510李某,男,66歲,于2011年9月27日入院。反復(fù)氣促、心悸、肢腫7年,加重3個月。2011年6月患者自覺小便少(具體量不詳),上述癥狀逐漸加重,9月27日遂來我院急診診治。入院查體可見呼吸:22次/分,消瘦,口唇輕度紫紺,氣促胸悶,心悸,不能平臥(以夜間為甚),頸軟,頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽性,雙下肺可聞及濕性啰音。心尖搏動彌漫,心界向左右擴大,心率93次/分,心房纖顫,心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音,向左腋下及左肩胛下傳導(dǎo)。腹彭隆,未見靜脈顯露,上腹部輕壓痛,無反跳痛,肝肋下3cm,質(zhì)軟,觸痛,腹水征陽性。雙下肢及腰骶部凹陷性水腫?？诟刹挥?微苦,雙下肢及腰骶部重度水腫,納差,尿少,大便稍干,舌質(zhì)暗紅,苔黃,脈結(jié)代。心電圖示:心房顫動,電軸右偏,頻發(fā)室早(多源性),短暫陣發(fā)性室速,肢導(dǎo)聯(lián)低電壓,高側(cè)壁異常q波,前壁等位性q波,ST-T改變,心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。心臟彩超示:全心增大,主動脈瓣退行性病變并輕度關(guān)閉不全,二尖瓣病變并中重度關(guān)閉不全,三尖瓣增厚并中重度關(guān)閉不全,肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全。射血分數(shù)34%。腹部B超示:肝大、肝瘀血、少量腹水。既往史:慢性淺表性胃炎,經(jīng)治療病情穩(wěn)定。有慢性咽炎病史,經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。無過敏史。陳新宇教授查房。四診合參,其臨床特點為:患者老年婦女,平素體質(zhì)差,神清,面色晦滯欠光澤,疲倦乏力,心悸胸悶時作時止,平臥后較明顯,納差,眠差,口干,口苦,小便少,大便干。舌質(zhì)暗紅,苔黃,脈結(jié)代。診斷:中醫(yī)診斷:心悸。證屬氣陰兩虛,水停痰阻。西醫(yī)診斷:①冠心病,全心擴大,心律失常,心房纖顫,頻發(fā)室早,慢性心功能不全(心功能3級);②老年性退行性聯(lián)合瓣膜病。初診:陳新宇教授初診以扶正祛邪,治以益氣養(yǎng)陰,活血利水為主,佐以祛瘀通脈,方以炙甘草湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方:黃芪15g,芍藥15g,炙甘草30g,生地黃20g,麥冬15g,阿膠(烊兒)9g,桂枝12g,黨參30g,麻仁(打)20g,大棗6枚,生姜9g。水煎服,日1劑。二診:經(jīng)上述治療1周后患者心悸、氣促稍好轉(zhuǎn)。10月15日患者突然病情變化,煩躁不安,氣促加重,張口抬肩,伴多汗、頭暈、胸悶、口唇蒼白稍紫紺,頸靜脈怒張,心率145次/分,心房纖顫,并隨即出現(xiàn)心跳驟停,經(jīng)心肺復(fù)蘇成功,但血壓75/45mmHg,尿少,予以可達龍、多巴胺、多巴酚丁胺泵入,給予深靜脈插管,予以血流動力學(xué)檢測,并靜脈滴注利尿劑,補堿,以糾正水電解質(zhì)紊亂。同時靜脈滴注參附注射液益氣回陽?；颊咝”懔吭黾?但仍有氣促心悸,腹脹滿,大便尚可,納差,舌淡,苔薄,脈促。陳新宇教授二診認為患者已陰損及陽,濕熱蘊結(jié),治以溫陽益氣強心、利水消腫為主,佐以清熱利濕。方以自擬溫陽強心方合真武湯加減。處方:附子(先煎)30g,干姜15g,黃芪25g,茯苓皮30g,紅參10g,五味子9g,桃仁10g,木香(后下)、澤瀉各15g,葶藶子、白術(shù)各12g,紅花、炙甘草各6