后心房有晶體眼散光型人工晶體矯正高度近視合并散光的臨床研究

后心房有晶體眼散光型人工晶體矯正高度近視合并散光的臨床研究

0眼內(nèi)光柵手術(shù)目前，常用的肌腱相機成像手術(shù)方法包括：內(nèi)眼角屈曲手術(shù)和內(nèi)眼角屈曲手術(shù)。對于低中度近視患者來說,準分子激光角膜磨鑲術(shù)(LASIK)、角膜上皮瓣下準分子激光角膜磨鑲術(shù)(LASEK)、飛秒激光等角膜屈光手術(shù)都是比較理想的手術(shù)方式,但是對于高度近視眼患者,行角膜屈光手術(shù)存在角膜切削多,角膜前表面形狀改變大,術(shù)后視覺質(zhì)量欠佳等缺點。由于角膜屈光手術(shù)在治療高度近視上的局限性,使得眼內(nèi)屈光手術(shù)在矯治高度近視、散光、遠視等方面已逐步體現(xiàn)出其特有的優(yōu)越性,它不僅能矯正患者的裸眼視力,而且保留了患者自身的調(diào)節(jié)能力。目前,可植入眼內(nèi)接觸鏡(implantablecontactlens,ICL)作為有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)的代表,已經(jīng)經(jīng)歷了10余年的臨床應(yīng)用,后房型有晶狀體眼散光型人工晶狀體(ToricICL,TICL)是在ICL基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,可以同時矯近視及散光。本次研究我們對22例40眼不適宜行準分子激光手術(shù)的高度近視合并散光的患者實施TICL植入術(shù),并進行了臨床觀察,觀察其手術(shù)的有效性和安全性。1對象和方法1.1最佳矯正視力選取2010-02/2011-06在漢口愛爾眼科醫(yī)院行TICL植入術(shù)的患者22例40眼,其中男10例20眼,女12例20眼;年齡18~30(平均25.38±3.34)歲。術(shù)前最佳矯正視力0.25~1.0,其中≤0.4者6眼(15%),0.5~0.8者25眼(62.5%),≥1.0者9眼(22.5%)。術(shù)前近視-6.00~-20.00(平均-11.31±4.03)D,散光-1.50~-5.50(平均-2.84±1.16)D。1.2方法1.2.1水平子+n/wsbwag觀前房深度(1)近視散光患者,球鏡屈光度-6.00~-22.00D,散光-1.5~-6D,年齡20~40歲。(2)屈光狀態(tài)穩(wěn)定1a以上,1a內(nèi)變化≤0.5D。(3)水平子午線角膜直徑(whitetowhite)≤10.9mm,前房深度(ACD≥2.8mm),暗視野瞳孔直徑<6.0mm,角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)>2000個/mm2,眼壓正常;(4)排除青光眼、眼外傷、色素膜炎、視網(wǎng)膜脫離等影響患者視力的眼部疾病。1.2.2單次給藥及術(shù)前給藥劑量及實驗結(jié)果(1)術(shù)前常規(guī)檢查,包括裸眼視力、最佳矯正視力、散瞳驗光及小瞳孔驗光測屈光度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼壓、前房深度、角膜橫徑(whitetowhite,WTW)等;(2)計算人工晶狀體度數(shù):人工晶狀體TICL為瑞士STAAR公司生產(chǎn)的可折疊單片形雙凹ICL,材料為膠原異分子聚合物(staarcollamer),TICL屈光度數(shù)、散光度數(shù)、直徑大小、術(shù)中TICL軸向需沿水平軸向旋轉(zhuǎn)的度數(shù)及示意圖由STAAR公司提供的計算軟件計算確定;(3)患者術(shù)前1wk均行YAG激光周邊虹膜切除術(shù),兩點相隔90°,一般取2∶00,10∶00位。(4)術(shù)前3d開始給予抗生素眼藥水滴眼。術(shù)前1h復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。1.2.3人工晶體前房控制術(shù)前在裂隙燈顯微鏡下,患者取坐位,標記筆標定患者眼位的水平軸向及術(shù)中TICL軸向需轉(zhuǎn)至的位置。術(shù)眼局部消毒。正確安裝TICL,置于平衡鹽溶液中備用。行術(shù)眼局部麻醉,首先用圓周標記環(huán)確定術(shù)中需轉(zhuǎn)動TICL位置,顳側(cè)透明角膜做3.0mm切口和輔助切口(下方6∶00位),前房注入黏彈劑,推進器將人工晶狀體送入前房。待人工晶狀體緩慢展開后,用人工晶狀體調(diào)位勾將人工晶狀體四角放至虹膜后睫狀溝內(nèi),使TICL位于虹膜與晶狀體之間,調(diào)整TICL至居中位置,根據(jù)TICL上面的菱形標志,將TICL轉(zhuǎn)至術(shù)前的標志位置,沖出眼內(nèi)甲基纖維素,前房內(nèi)注入卡巴膽堿藥物,縮瞳待虹膜周切口開放后,沖出眼內(nèi)卡巴膽堿藥物,注入平衡鹽溶液形成前房。手術(shù)結(jié)束后,靜脈滴注甘露醇注射液250mL,口服尼目克斯50mg降眼壓并以加速眼內(nèi)殘留甲基纖維素排出,術(shù)眼局部應(yīng)用抗生素眼藥水和激素眼藥水。1.2.4統(tǒng)計學分析方法隨訪12mo,隨訪內(nèi)容包括術(shù)后1d;1wk;1,3,12mo的裸眼遠視力、裂隙燈顯微鏡檢查,綜合驗光儀驗光(CV-3000PTOPCON),非接觸眼壓計測量眼壓(CT-80A,TOPCON),角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)儀分析角膜內(nèi)皮細胞(SP-3000P,TOPCON),散瞳查TICL軸位和自身晶狀體狀況等。統(tǒng)計學分析:術(shù)前術(shù)后檢查數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學方法計量,應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件,對手術(shù)前后資料運用配對t檢驗進行。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1裸眼視力及術(shù)后3da術(shù)前視力,術(shù)后1d;1wk;1,3,12mo視力情況見表1。術(shù)前裸眼視力<0.1者30眼(30/40),術(shù)前裸眼視力0.1~0.4者10眼(10/40)。術(shù)后1d,裸眼視力≤0.4者10眼(10/40),裸眼視力≥0.5者30眼(30/40)。術(shù)后1wk,裸眼視力≤0.4者7眼(7/40),裸眼視力≥0.5者33眼(33/40)。術(shù)后1mo,裸眼視力≥0.5者34眼(34/40),術(shù)后3~12mo視力趨向穩(wěn)定。術(shù)前及術(shù)后3mo球鏡、散光情況見表2。所有術(shù)眼術(shù)后3mo球鏡度數(shù)在-0.50~+0.5(平均0.24±0.28)D;柱鏡度數(shù)均在0~-0.75(平均0.29±0.38)D。其中術(shù)后球鏡度數(shù)在-0.5~0D26眼(65%),0~+0.5D14眼(35%);柱鏡度數(shù)在-0.5~0D者30眼(75%),-0.5~-0.75D者10眼(25%)。2.2ticl軸位偏差術(shù)后1wk;1,3,12mo時散瞳檢查TICL軸位變化。術(shù)后1wkTICL軸位偏差<10°者40眼(100%)。術(shù)后1moTICL軸位偏差<10°者38眼(95%),10°~15°者1眼(2.5%),>30°者1眼(2.5%)。TICL軸位偏差>30°的患者出現(xiàn)弦光、視力下降等癥狀,再次手術(shù)進行TICL軸位調(diào)整,術(shù)后TICL軸位偏差<10°,位置穩(wěn)定。術(shù)后3,12moTICL軸位偏差<10°者39眼(97.5%),軸位偏差10°~15°者1眼(2.5%)。2.3單次給藥后mmlp.術(shù)眼術(shù)前平均眼壓14.71±2.32(9.0~19.0)mmHg,術(shù)眼術(shù)后平均眼壓14.70±2.33(9.2~19.2)mmHg,術(shù)前術(shù)后比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05,表2)。2.4兩組患者術(shù)后aa面膜內(nèi)皮細胞的計數(shù)結(jié)果比較術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2548.30~3201.40(平均2784.10±246.36)個/mm2,術(shù)后1a角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2550.60~3208.70(平均2782.30±247.45)個/mm2,兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)2.5術(shù)后ticl和眼壓術(shù)后TICL軸向轉(zhuǎn)位>30°者1眼(2.5%),發(fā)現(xiàn)于術(shù)后1mo行TICL調(diào)位,晶狀體位置良好。術(shù)后1wk內(nèi)眼壓高者7例,給予藥物降眼壓,眼壓控制到正常范圍。隨訪期間未見繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、黃斑水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。3討論3.1ticl植入術(shù)在特殊患者中的應(yīng)用近年來,隨著準分子激光設(shè)備及微型角膜刀的改進,準分子激光治療近視、遠視及散光已經(jīng)取得良好的臨床療效。但是,準分子激光角膜屈光手術(shù)容易受到瞳孔大小、角膜厚度、切削區(qū)不匹配等限制。對于一些特殊患者如角膜血管翳、干眼癥、角膜薄,容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。對于多數(shù)高度近視的患者,因需要切削較多的角膜組織,不僅臨床療效欠佳,而且術(shù)后可能導致嚴重的并發(fā)癥,比如說術(shù)后引起的相差、屈光回退、角膜擴張等,因此,角膜屈光手術(shù)對于這些患者來說并不適合。隨著眼內(nèi)屈光手術(shù)及眼內(nèi)人工晶狀體技術(shù)的發(fā)展,TICL植入術(shù)可以矯治不適合準分子激光治療的高度近視合并散光的患者,為目前較理想的眼內(nèi)屈光手術(shù)治療方法之一。它不僅預(yù)見性、安全性、穩(wěn)定性好,而且適應(yīng)屈光度范圍廣、對內(nèi)皮細胞損傷小、能保留了人眼的自然調(diào)節(jié)功能。目前,在臨床上已廣泛應(yīng)用。3.2術(shù)后并發(fā)癥及影響因素本次研究顯示:40眼術(shù)后視力提高迅速而且明顯。術(shù)后1d裸眼視力≥0.5者占75%(30/40),術(shù)后1wk提高至82.5%(33/40),術(shù)后3mo提高至90%(36/40)。術(shù)后裸眼視力優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力,術(shù)后3mo裸眼視力≥0.5者占90%(36/40),術(shù)后3mo裸眼視力≥1.0者占25%(10/40),而術(shù)前矯正視力≥0.5者占85%(34/40),術(shù)前矯正視力≥1.0者占22.5%(9/40)。值得關(guān)注的是,有3例患者術(shù)前矯正視力為0.5,但術(shù)后視力達0.8。研究結(jié)果充分說明,ICL或者TICL比框架眼鏡更接近生理狀態(tài),效果更佳。這與賈麗等研究結(jié)果基本一致?；颊咝g(shù)后3mo球鏡度數(shù)均在-0.50~+0.5D,柱鏡度數(shù)均在-0~-0.75D,此結(jié)果比較接近于美國FDA的觀察結(jié)果,但遠期療效有待進一步觀察。術(shù)后并發(fā)癥是評價手術(shù)安全性的重要指標之一,該手術(shù)主要并發(fā)癥為TICL散光軸向旋轉(zhuǎn)、高眼壓(青光眼)及白內(nèi)障等。有文獻報道,若TICL的軸位在預(yù)計位置,角膜散光能完全矯正;若偏離10°,則只能矯正預(yù)計散光度的66%;若偏離20°,只能達到預(yù)計矯正值的33%;若偏離30°,則完全不起作用;如果超過30°反而會增加原有散光度數(shù)。本次研究中,術(shù)后1moTICL軸向偏差在10°以內(nèi)者占95%(38/40),TICL軸向偏差在10°~15°者1眼(2.5%),偏差>30°者1眼(2.5%)。TICL軸向偏差>30°1例患者,術(shù)后出現(xiàn)明顯眩光,遂行人工晶狀體調(diào)位術(shù),調(diào)位后患者TICL軸向偏差在10°以內(nèi),且位置穩(wěn)定。如果患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降、視物不適或驗光出現(xiàn)大的混合型散光時,預(yù)示TICL軸位可能出現(xiàn)較大偏差,應(yīng)散瞳檢查TICL軸位,如果散光軸位偏差較大,需盡快行人工晶狀體調(diào)位術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)高眼壓與黏彈劑殘留、瞳孔阻滯、糖皮質(zhì)激素藥物使用、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。術(shù)后早期出現(xiàn)高眼壓最常見原因為黏彈劑殘留。術(shù)中使用容易清除的低分子量黏彈劑(如甲基纖維素),術(shù)后靜脈滴注濃度為200g/L甘露醇注射液以加速眼內(nèi)殘留黏彈劑排出。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后第1d內(nèi)有7例患者眼壓升高,加用降眼壓藥物后,眼壓控制在正常范圍。術(shù)前眼壓與術(shù)后1mo眼壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.734,P=0.068),與文獻報道結(jié)果一致。此外,患者術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞差異無統(tǒng)計學意義(t=1.848,P=0.076),提示手術(shù)對患者角膜內(nèi)皮細胞的影響較小。本次研究中術(shù)后隨診1a,眼壓都在正常范圍以內(nèi),未見高眼壓、青光眼等臨床表現(xiàn)。白內(nèi)障為ICL植入術(shù)最嚴重的并發(fā)癥,目前國內(nèi)外已有文獻報道ICL植入術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障,引起的晶狀體混濁以前囊下混濁多見,主要原因:(1)手術(shù)中植入時操作不當損傷晶狀體。(2)人工晶狀