慢病自我管理小組-汪家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

文翁家庭醫(yī)生【要點(diǎn)】一、基于探索慢病自我管理的初衷？二、支持條件與優(yōu)勢(shì)有哪些？三、具體做法四、我們收到的效果五、在實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題六、下一步打算怎么做？基于探索慢病自我管理的初衷？

慢性病（NCD）:是一種潛伏期長(zhǎng)，一旦發(fā)病，就不能治愈，且很難治愈的非傳染性疾病。

其特點(diǎn)為：具有病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。包括一切因生活方式和環(huán)境因素造成的，以及可以通過(guò)良好的生活方式和環(huán)境因素改善進(jìn)行外因調(diào)控的慢性非傳染性疾病。1.服務(wù)對(duì)象依從性差導(dǎo)致管理的不連續(xù)性（傳統(tǒng)模式）2.培養(yǎng)服務(wù)對(duì)象主動(dòng)性健康自我管理意識(shí)（自我管理）3.相互交流實(shí)現(xiàn)慢病治療經(jīng)驗(yàn)分享（自我管理）4.衛(wèi)生主管考核部門(mén)注重內(nèi)涵考核的趨勢(shì)（績(jī)效考核需要）5.文翁社區(qū)具有慢病治療門(mén)診，具備豐富的臨床診治資源，并可通過(guò)院內(nèi)外轉(zhuǎn)診為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)性的慢病診治服務(wù)（有門(mén)診專職醫(yī)師）6.我們有社區(qū)巡回講座成功經(jīng)驗(yàn)和糖尿病健康教育實(shí)踐（有從事健康教育的專職工作人員）啟發(fā)于慢病管理文翁實(shí)踐源于上海學(xué)習(xí)最新數(shù)據(jù)過(guò)去50年里，慢性病已成為人類死亡的第一位原因，占人群疾病譜的首位，占衛(wèi)生保健費(fèi)用的絕大部分。我國(guó)1996占總死因81%

1994患病率32.3%

1994治療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的28.9%對(duì)于慢性?。簜鹘y(tǒng)的臨床醫(yī)療服務(wù)不行：作用有限、費(fèi)用昂貴公共衛(wèi)生服務(wù)也不能有效阻止慢性病的增加：絕大多數(shù)與人口老齡化有關(guān)

--摘自《復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院-傅華》1.2011年工作思路2.文翁中聯(lián)信息系統(tǒng)管理情況（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截止20110714）文翁慢病管理最新數(shù)據(jù)解讀如何實(shí)現(xiàn)？傳統(tǒng)模式自我管理模式慢病自我管理文翁實(shí)踐歷程強(qiáng)調(diào)以門(mén)診治療為核心的慢病管理實(shí)踐中的支持條件和優(yōu)勢(shì)有哪些？1.具有慢病診治資源（有門(mén)診專職醫(yī)師）2.具有健康教育經(jīng)驗(yàn)資源（有從事健康教育的專職工作人員）

3.有固定慢病管理服務(wù)對(duì)象（門(mén)診有較為固定的診治對(duì)象）4.我們的服務(wù)具有較強(qiáng)的誠(chéng)信服務(wù)體系（慢病服務(wù)對(duì)象對(duì)我們有較強(qiáng)的依從性）5.慢病服務(wù)對(duì)象對(duì)社區(qū)醫(yī)療和服務(wù)較為熟悉（對(duì)提高依從性有幫助）6.醫(yī)、護(hù)、管分工明確，協(xié)同作用（利于對(duì)各自崗位做到專業(yè)化，利于優(yōu)質(zhì)資源各司其職）。我們正在怎么做？慢病自我管理慢病對(duì)象全科醫(yī)師診治助理醫(yī)師登記慢病診治信息健康促進(jìn)指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士完善信息資料指導(dǎo)用藥方法開(kāi)具健康教育處方分工明確協(xié)同作用前期調(diào)查指有針對(duì)性的對(duì)轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)病的人群進(jìn)行了解，熟悉高血壓，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠癥等疾病的分布狀況以及病人的需求。方法：1.病人的分組⑴中聯(lián)軟件里的病人（熟悉的，平時(shí)管理起來(lái)的，有聯(lián)系的，依從性好的病人等等）按病種分類前期調(diào)查⑵以海報(bào)的形式張貼到院落，自愿報(bào)名的形式參加⑶根據(jù)病人的需求，分成每組20個(gè)人的小組，每組選個(gè)志愿小組長(zhǎng)（需前期培訓(xùn)）⑷明確主要的醫(yī)生和護(hù)士，責(zé)任明確，團(tuán)隊(duì)合作⑸根據(jù)目前情況先分高血壓組（11人）和糖尿病組（11人）實(shí)施方法主要課程安排（暫定）1.糖尿病的合理營(yíng)養(yǎng)2.高血壓與攝鹽的關(guān)系3.健身/鍛煉4.如何處理生氣.憂郁等不良情緒5.藥物的使用6.如何與人交流（與醫(yī)生的配合）統(tǒng)一上課形式第一課1.組員自我介紹。找出共同的問(wèn)題2.課程概述和任務(wù)3.具體授課內(nèi)容4.共同討論，總結(jié)5.?？漆t(yī)生就討論問(wèn)題進(jìn)行專業(yè)化指導(dǎo)和更正授課前的準(zhǔn)備1.培訓(xùn)授課者（試講）2.小組長(zhǎng)的帶頭自我介紹方法3.課件的準(zhǔn)備，圖表以及相關(guān)的問(wèn)卷表具體做法1.需要中間力量：

居委會(huì)的幫助（場(chǎng)地）

社會(huì)資源的利用

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