圍手術(shù)期高血壓的處理

圍手術(shù)期高血壓的處理

撫州第五醫(yī)院心內(nèi)科龔志宏一、概述1.定義：圍手術(shù)期高血壓：是指外科手術(shù)住院期間（包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動脈壓超過基線20%以上）?？梢娪谛g(shù)前無高血壓者、高血壓病人血壓已控制及未控制者。圍手術(shù)期高血壓急癥：在圍手術(shù)期的過程中出現(xiàn)短時間血壓突然和明顯增高，一般超過180/120mmHg時。2.高血壓原因：（1）既往有高血壓；（2）疼痛；（3）對手術(shù)的恐懼，而造成的緊張、焦慮、失眠；（4）麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過淺、疼痛、容量過多、二氧化碳潴留等；（5）手術(shù)因素：牽拉內(nèi)臟及刺激太重等；（6）手術(shù)類型：易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術(shù)；嚴重高血壓易發(fā)生在以下手術(shù)過程中：心臟、大血管（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動脈手術(shù)）、神經(jīng)系統(tǒng)和頭頸部的手術(shù)，此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）。（7）其他：容量過多、膀胱過度充盈、低氧血癥和體溫過低等。3.圍手術(shù)期高血壓的危害1）增加術(shù)中和術(shù)后的出血量2）誘發(fā)或加重心肌缺血3）誘發(fā)或加重心功能不全4）誘發(fā)或加重腎功能不全5）增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6）增加圍手術(shù)期死亡率二、處理要點術(shù)前評估：（1）明確高血壓的原因。（2）明確高血壓的分級、心血管風險水平分層及影響心血管預后的主要因素。（3）了解患者血壓控制情況。（4）綜合評價患者手術(shù)承受能力。（5）心血管醫(yī)師、手術(shù)人員和麻醉師制定合理可行的手術(shù)與麻醉方案。術(shù)中處理：（1）監(jiān)測血壓。（2）避免麻醉和外科因素導致血壓升高。（3）合理使用降壓藥物。術(shù)后措施：（1）及時處理各種可能的原因。﹙2﹚合理使用降壓藥物。血壓水平分類和定義

分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值血壓120-139和（或）80-89高血壓≥140和（或）≥901級高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90高血壓患者心血管風險水平分層其他風險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素高危高危很高危或靶器官損害臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危影響高血壓患者心血管預后的重要因素心血管危險因素高血壓（1-3級）男性＞55歲；女性＞65歲；吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受損（6.1-6.9mmol/L）血脂異常TG≥5.7mmol/L或LDL＞3.3mmol/L或HDL＜1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲）腹型肥胖（腰圍≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10ummol/L）影響高血壓患者心血管預后的重要因素靶器官損害左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm.ms；超聲心動圖LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2頸動脈超聲IMT≥0.9mm或頸動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度≥12m/s踝/臂血壓指數(shù)＜0.9eGFR降低（eGFR＜60ml·min-1·1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133ummol/L，女性107-124ummol/L微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴臨床疾患腦血管?。耗X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗罚慕g痛，冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐（男性≥133ummol/L，女性≥124ummol/L），蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%實驗室檢查基本項目：血細胞分析、尿液分析（含尿沉渣鏡檢）、血脂全套（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、電解質(zhì)、腎功能（含尿酸）、心電圖。推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2h血糖（當空腹血糖≥6.1mmol/L時測定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量（尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片檢查等。選擇項目：對懷疑為繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。三、處理原則科室間密切配合達到良好的血壓控制防止發(fā)生出血、腦卒中、心肌梗死和急性心力衰竭四、降壓治療目的和目標治療目的是保護靶器官功能。降壓目標取決于手術(shù)前患者血壓情況，一般應降至基線的10%；易出血或嚴重心力衰竭患者可以降至更低。五、處理方法術(shù)前監(jiān)測血壓。完善相關(guān)檢查。良好的血壓控制：﹙1﹚如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮(zhèn)痛、解釋安慰和鎮(zhèn)靜；﹙2﹚1級高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，可不必作特殊處理；﹙3﹚2級高血壓及1級高血壓伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，應選用合適的降壓藥物，使血壓降至150/90mmHg以下，不需延期手術(shù)；﹙4﹚3級高血壓應權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。如原發(fā)病為危及生命的緊急狀態(tài)，應立即手術(shù)，同時靜脈給予降壓藥物；如手術(shù)并非緊急，應先行控制血壓，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)；﹙5﹚如出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要靜脈給予降壓藥物，即刻目標是30-60min內(nèi)使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應在隨后的2-6h將血壓降至160/100mmHg。綜合干預多種危險因素。術(shù)中心電血壓監(jiān)測。積極尋找并及時處理各種可能的原因：如疼痛（給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、加深麻醉及術(shù)者避免過度牽拉內(nèi)臟和刺激過重）；血容量過多（控制輸液量及速度，給予速尿）等。靜脈給予降壓藥物：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高，可考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。術(shù)后監(jiān)測血壓積極尋找并及時處理各種可能的原因：如緊張焦慮、疼痛（給予、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛）；血容量過多（控制輸液量及速度，給予速尿）、體溫過低（給予保暖）等。藥物降壓：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高或高血壓患者，給予口服藥物降壓，如不能口服可以使用靜脈使用或舌下含服降壓藥物。綜合治療：如注意水、電解質(zhì)平衡和積極防治感染等。六、圍手術(shù)期高血壓的藥物治療降壓藥物應用的基本原則：降壓治療應遵循以下4項原則，即小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合用藥及個體化。1、小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2、優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。3、聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需要聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配方比復方制劑。4、個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。常用降壓藥物的種類和作用特點（表1-4）1、種類：常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和B受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，a受體阻滯劑或其他種類降壓藥物有時亦可應用某些高血壓人群。2、作用特點：1）CCB：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。臨床上常用二氫吡啶類CCB，可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。2）ACEI：作用機制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。3）ARB：作用機制是抑制血管緊張素Ⅱ1型受體發(fā)揮降壓作用?？山档陀行难懿∈罚ü谛牟?、腦卒中、外周動脈?。┗颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。4）利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。吲達帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)風險。保鉀利尿劑、醛固酮受體拮抗劑有時也可用于控制血壓。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。5）B受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。6）a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。降壓藥的聯(lián)合應用1.聯(lián)合用藥的適應癥：2級高血壓、高于目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者。2.聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應。例如，在應用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量倍增的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類CCB也有相似效果。3.聯(lián)合用藥方案：（1）主要推薦應用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：二氫吡啶類CCB+ACEI；二氫吡啶類CCB+ARB；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+B受體阻滯劑。（2）次要推薦應用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：利尿劑+B受體阻滯劑；a受體阻滯劑+B受體阻滯劑；二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。（3）不常規(guī)推薦應用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：ACEI+B受體阻滯劑；ARB+B受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥物+B受體阻滯劑。（4）多種藥物的應用：三藥、四藥及以上聯(lián)合的方案。4.固定配比復方制劑：包括我國傳統(tǒng)的和新型的固定配比復方制劑。見表2。表1常用的各種降壓藥口服降壓藥每天劑量（mg）每天服藥次數(shù)主要不良反應二氫吡啶類CCB踝部水腫、頭痛、硝苯地平10-302-3面色潮紅緩釋片10-802控釋片30-601左旋氨氯地平1.25-51氨氯地平2.5-101非洛地平緩釋片2.5-101拉西地平4-81尼群地平20-602-3非二氫吡啶類CCB房室傳導阻滯、心維拉帕米80-4802-3功能抑制地爾硫卓90-3601-2續(xù)表1

口服降壓藥每天劑量（mg）每天服藥次數(shù)主要不良反應噻嗪類利尿劑血鉀降低、血鈉降氫氯噻嗪6.25-251低、血尿酸升高吲達帕胺0.625-2.51引達帕胺緩釋片1.51袢利尿劑血鉀減低呋塞米20-801-2保鉀利尿劑血鉀增高阿米洛利5-101-2氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗劑血鉀增高，男性乳螺內(nèi)酯20-601-3房發(fā)育依普利酮50-1001-2續(xù)表1口服降壓藥每天劑量（mg）每天服藥次數(shù)主要不良反應B受體阻滯劑支氣管痙攣、心功比索洛爾2.5-101能抑制美托洛爾平片25-1002美托洛爾緩釋片47.5-1901普萘洛爾20-902-3ACEI咳嗽、血鉀升高、卡托普利25-3002-3血管神經(jīng)性水腫依那普利2.5-402賴諾普利2.5-401貝那普利5-401-2培哚普利4-81續(xù)表1口服降壓藥每天劑量（mg）每天服藥次數(shù)主要不良反應ARB血鉀升高，血管性纈沙坦80-1601神經(jīng)性水腫厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801a受體阻滯劑體位性低血壓多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑秦1-202-3中樞作用藥利血平0.05-0.251鼻充血、抑郁、心動過緩、消化性潰瘍可樂定貼片0.251/周低血壓、口干、嗜睡、皮膚過敏表2固定配比復方制劑主要成分與每片劑量每天服藥片數(shù)每天服藥次數(shù)主要不良反應復方利血平片（利血平1-32-3消化性潰瘍、困倦0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg)復方利血平氨苯蝶啶片1-21消化性潰瘍、頭痛、（利血平0.10.032mg/氫血鉀異常氯噻嗪3.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg)珍菊降壓片（可樂定0.03mg/低血壓、血鉀異常氫氯噻嗪5mg）賴諾普利/氫氯噻嗪11咳嗽、血鉀異常10mg12.5mg厄貝沙坦/氫氯噻嗪11偶見、血管神經(jīng)性150mg12.5mg水腫、血鉀異常表3常用藥的適應癥適應癥CCBACEIARBDB受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定性冠心病