淺談骨科醫(yī)療事故

淺談骨科醫(yī)療事故防范

若干問(wèn)題邊永前南京市衛(wèi)生局質(zhì)控辦南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析根據(jù)南京醫(yī)學(xué)會(huì)2010年—2012年三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定統(tǒng)計(jì)，實(shí)際鑒定數(shù)386例，其中骨科81例，占鑒定的20.98%。構(gòu)成醫(yī)療事故63例（16.3%）。其中骨科事故25例，占醫(yī)療事故總數(shù)的39.7%。2010年共鑒定134例，（骨科28例20.1%），構(gòu)成醫(yī)療事故22例，骨科8例（36.4%）；2011年共鑒定154例（骨科33例21.4%），構(gòu)成醫(yī)療事故25例，骨科9例（36%）；2012年共鑒定98例（其中骨科20例20.4%），構(gòu)成醫(yī)療事故16例，其中骨科8例（50%）；三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析為什么其他學(xué)科事故率下降，而骨科事故率則上升？是醫(yī)療技術(shù)水平不行？是鑒定專(zhuān)家下手太“狠”？有的確實(shí)是技術(shù)水平問(wèn)題，更多是我們一些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守診療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)做的檢查不查，手術(shù)過(guò)于自信，對(duì)應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)、著手防范的并發(fā)癥，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)和防范，患者并發(fā)癥發(fā)生后觀(guān)察不細(xì)，沒(méi)有采取積極的補(bǔ)救措施，最終導(dǎo)致不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的損害后果發(fā)生，或者加重了患者的損害后果，延長(zhǎng)了患者康復(fù)時(shí)間，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于這樣的事故，鑒定專(zhuān)家組不定性為醫(yī)療事故，如何向社會(huì)交代？基本概念什么是規(guī)范：《辭?！方忉尀椤皹?biāo)準(zhǔn)”；《現(xiàn)代漢語(yǔ)大詞典》解釋為“約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)”；骨科操作規(guī)范就是從事骨科醫(yī)療工作約定俗成的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。什么是過(guò)失？《辭?！方忉?zhuān)簯?yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)自己的行為可能發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)或雖已預(yù)見(jiàn)，但是輕信能夠避免，以致發(fā)生了危害后果的，叫過(guò)失。因而構(gòu)成犯罪的，是過(guò)失犯罪，過(guò)失犯罪，法律有規(guī)定的才負(fù)刑事責(zé)任?！冬F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》解釋?zhuān)阂蚴韬龆傅腻e(cuò)誤?；靖拍詈螢椤搬t(yī)療損害”，當(dāng)前沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的釋義。所謂的醫(yī)療損害，即：因醫(yī)療行為所致的患者死亡、殘疾、畸形、器官組織缺失（部分）或功能喪失、功能障礙、軀體、四肢損傷等明顯人身?yè)p害的后果。醫(yī)療損害既包括了醫(yī)療過(guò)失行為所致的不良后果，也包括了正常醫(yī)療行為所致的不良后果，如手術(shù)的損傷、藥物的毒副反應(yīng)、緊急情況下采取的超常規(guī)醫(yī)療措施導(dǎo)致的不良后果等?！肚謾?quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?；靖拍钏^過(guò)錯(cuò)：過(guò)錯(cuò)的基本形式是故意和過(guò)失。大多數(shù)國(guó)家均采取客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定行為人的過(guò)失，即把行為人的行為與一個(gè)虛擬的標(biāo)準(zhǔn)的行為進(jìn)行比較，進(jìn)而認(rèn)定行為人有無(wú)過(guò)失。也就是說(shuō)，若一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)置身于行為人當(dāng)時(shí)的環(huán)境中，不會(huì)象本行為人那樣行為，則本行為人就存在過(guò)失。醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，其核心是沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒(méi)有責(zé)任。在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則情況下，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成是四個(gè)要件：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系、主觀(guān)過(guò)錯(cuò)，總體上，四個(gè)要件的舉證責(zé)任由原告人承擔(dān)，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”?；靖拍睢肚謾?quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。只要原告方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在違法違規(guī)的事實(shí)，人民法院就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。特別是不得違反診療規(guī)范，不得隱匿偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料，這是法律禁止性規(guī)定。骨科糾紛的焦點(diǎn)問(wèn)題骨科糾紛的主要焦點(diǎn)集中在兩個(gè)方面：1、診療技術(shù)方面：誤診漏診；鋼板、釘子斷裂；股骨頸骨折后的并發(fā)癥----股骨頭無(wú)菌性壞死；骨折后愈合不佳、骨不連；術(shù)后功能障礙；肺栓塞等問(wèn)題；2、非醫(yī)療技術(shù)方面：病歷真?zhèn)?、告知與溝通等問(wèn)題。筆者對(duì)其中一些問(wèn)題進(jìn)行論述誤診誤治的問(wèn)題有學(xué)者就臨床誤診問(wèn)題進(jìn)行了多角度分類(lèi)；誤診的原因分為：醫(yī)源性誤診、患源性（綜合性）誤診、原始（自然）誤診。醫(yī)源性誤診則又分為責(zé)任性、技術(shù)性誤診、輔助檢查的錯(cuò)誤或缺乏輔助檢查的誤診、思維方式不當(dāng)?shù)恼`診、不同專(zhuān)科的誤診等；患源性（綜合性）誤診，主要是由于誤導(dǎo)、漏述、忌醫(yī)、夸大、放棄檢查或治療等多因素的誤診；誤診誤治的問(wèn)題原始（自然）誤診主要是疑難病、罕見(jiàn)、少見(jiàn)、新病種、常見(jiàn)病不典型表現(xiàn)以及病史不準(zhǔn)、錯(cuò)誤等。誤診的環(huán)節(jié)分為：病史、體檢、輔助檢查以及臨床思維。就誤診邏輯而言分為：難防性誤診和可防性誤診。就誤診本質(zhì)而言可分為：病因誤診、病況誤診以及病種誤診。誤診誤治的問(wèn)題就時(shí)間而言可分為：長(zhǎng)期誤診和暫時(shí)（短期）誤診。就誤診的后果而言可分為：無(wú)影響的誤診、有一般負(fù)面影響的誤診、有嚴(yán)重負(fù)面影響的誤診、有正面影響的誤診。筆者認(rèn)為，從不同角度去研究誤診問(wèn)題，有助于公平公正、科學(xué)客觀(guān)地分析誤診誤治與損害后果之間的因果關(guān)系。從法學(xué)的因果關(guān)系說(shuō)來(lái)講，誤診以及帶來(lái)的負(fù)面影響是客觀(guān)存在的，但是并非所有的誤診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要承擔(dān)責(zé)任的。誤診誤治的問(wèn)題誤診誤治的問(wèn)題目前在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療活動(dòng)中普遍存在的問(wèn)題?？陀^(guān)上講醫(yī)學(xué)是一門(mén)探索中的科學(xué)，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是有一個(gè)過(guò)程的，許多疾病在目前條件下，不能做出準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷，或者延誤診斷，另外因患源性導(dǎo)致的誤診等，這些都是可以免責(zé)的。因此誤診誤治不等于醫(yī)療事故。然而由于醫(yī)務(wù)人員主觀(guān)上違反技術(shù)操作規(guī)范，有章不循，在醫(yī)療環(huán)節(jié)中因疏忽大意發(fā)生的錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)做的檢查不做，導(dǎo)致的誤診，則是不能免責(zé)的。誤診誤治的問(wèn)題如何認(rèn)定誤診誤治問(wèn)題，一是要根據(jù)科學(xué)客觀(guān)、同級(jí)同等的原則，二是要根據(jù)誤診誤治與患者的損害后果之間是否有因果關(guān)系來(lái)進(jìn)行分析判斷。對(duì)于病因未能確診只是針對(duì)臨床癥狀進(jìn)行治療是否就是誤診誤治，不能一概而論，應(yīng)當(dāng)客觀(guān)分析。并發(fā)癥的問(wèn)題骨科醫(yī)療糾紛大多與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，雖然《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條（三）規(guī)定：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；不屬于醫(yī)療事故，我們一些醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常用并發(fā)癥來(lái)搪塞患者，但是并非發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就能夠免責(zé)。發(fā)生并發(fā)癥的三種情形：

不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥；可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥；

可以預(yù)見(jiàn)可以防范的并發(fā)癥。在界定醫(yī)療事故時(shí)對(duì)三種不同的并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待并發(fā)癥的問(wèn)題不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥兩種情形：一種是患者自身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病，在治療過(guò)程中而誘發(fā)造成患者的傷害往往事先無(wú)法查出和判定；另外是本身疾病或治療手段在治療過(guò)程中極少發(fā)生或罕見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然文獻(xiàn)偶有報(bào)導(dǎo)，但是沒(méi)有列為常規(guī)防范措施。這兩種情形的并發(fā)癥發(fā)生符合《條例》第33條款第三項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。并發(fā)癥的問(wèn)題可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥：這種并發(fā)癥的發(fā)生是小概率的，醫(yī)務(wù)人員雖然預(yù)見(jiàn)到，也采取了相應(yīng)的防范措施，且履行了告知義務(wù)，但是醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有特殊有效的防范措施，或患者存在個(gè)體差異無(wú)法避免。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了預(yù)防性措施，即使發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的?？梢灶A(yù)見(jiàn)可以防范的并發(fā)癥：是指某種疾病過(guò)程清楚，公認(rèn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，并通過(guò)有效防范措施可以避免發(fā)生的。并發(fā)癥的問(wèn)題原則上講這種并發(fā)癥的發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。如果醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了積極（規(guī)范）的預(yù)防性措施還是發(fā)生了并發(fā)癥，這種情況符合《條例》33條第二項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。如果預(yù)見(jiàn)到也采取了防范措施，但是措施不力，并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了積極的治療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減輕責(zé)任。如果沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到，也沒(méi)有采取防范措施，并發(fā)癥發(fā)生后也未積極治療，應(yīng)當(dāng)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任程度。以上所述的“預(yù)見(jiàn)”及“防范”就是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求我們醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行的高度注意義務(wù)。骨折不愈合問(wèn)題骨折術(shù)后長(zhǎng)期不愈合是骨折后常見(jiàn)并發(fā)癥，是骨科醫(yī)療糾紛的一個(gè)主要問(wèn)題，這種并發(fā)癥就是屬于可以預(yù)見(jiàn)難于防范的。有文獻(xiàn)報(bào)道：骨折后一般6個(gè)月可以重新長(zhǎng)好，但是臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者骨折后幾年都長(zhǎng)不好，尤其是小腿骨折----脛腓骨骨折，有10%患者長(zhǎng)不好。斷骨能夠長(zhǎng)好，要依靠不斷不斷增殖的成骨細(xì)胞貼著骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨細(xì)胞，而是他們的成骨細(xì)胞“爬不動(dòng)”，無(wú)法與對(duì)面的成骨細(xì)胞相聚，導(dǎo)致斷骨長(zhǎng)期不愈合。骨折不愈合問(wèn)題通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，心臟、血管、胃腸的許多細(xì)胞里都存在一種GIT的蛋白，這種蛋白對(duì)血管收縮起到重要作用，成骨細(xì)胞里就含有這種蛋白，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，成骨細(xì)胞缺少了這種蛋白（GIT），向前挪動(dòng)的功能便幾乎喪失。那么如何界定骨折術(shù)后不愈合是患者自身原因，還是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的影像學(xué)資料是非常重要的，術(shù)前的影像片判斷骨折的嚴(yán)重程度、性質(zhì)，術(shù)中影像片可以判定手術(shù)操作是否規(guī)范，對(duì)位對(duì)線(xiàn)是否良好。術(shù)后影像片可以判定愈后。因此影像學(xué)資料是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過(guò)錯(cuò)最直接、最有效的證據(jù)，保存好影像學(xué)資料是非常重要的。骨折不愈合問(wèn)題對(duì)于骨折術(shù)是否能夠愈合，臨床醫(yī)生千萬(wàn)不要大包大攬，術(shù)前一定要以患方進(jìn)行必要的溝通，告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，不能因?yàn)榕铝舨蛔〔∪硕桓嬷?，同時(shí)還要簽署知情同意書(shū)。作為手術(shù)科室術(shù)前要請(qǐng)影像科室一道進(jìn)行術(shù)前討論，臨床醫(yī)生則應(yīng)認(rèn)真設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)后注意觀(guān)察患者病情變化，出院時(shí)告知注意事項(xiàng)，出院后注意電話(huà)隨訪(fǎng)。鋼板、釘子斷裂問(wèn)題鋼板、釘子斷裂該并發(fā)癥的發(fā)生一般來(lái)講是可以預(yù)見(jiàn)可以防范的。發(fā)生這樣的并發(fā)癥大致是三個(gè)方面的問(wèn)題，一是患者原因；二是鋼板、釘子本身質(zhì)量問(wèn)題；三是術(shù)者操作問(wèn)題。1、患者自身問(wèn)題，骨不連骨折不愈合患者畸形愈合的連鎖反應(yīng)鋼板斷裂，患者往往不清楚骨不連的機(jī)制，一些非專(zhuān)科醫(yī)師也不清楚，認(rèn)為是醫(yī)療過(guò)失行為所致，由此糾紛不斷?？陀^(guān)分析，鋼板在固定骨折時(shí)起到穩(wěn)固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合時(shí)行走，使得鋼板受力點(diǎn)集中在某一點(diǎn)上折彎，加上體內(nèi)酸性物質(zhì)的腐蝕，最終導(dǎo)致鋼板斷裂，其根本原因是患者自身因素。由此所導(dǎo)致的鋼板、釘子斷裂問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免責(zé)。鋼板、釘子斷裂問(wèn)題2、鋼板、釘子本身質(zhì)量問(wèn)題，筆者曾經(jīng)認(rèn)真琢磨過(guò)一些廠(chǎng)家生產(chǎn)的鋼板，發(fā)現(xiàn)鋼板上用來(lái)固定釘子的孔過(guò)大，而鋼板厚度過(guò)薄，患者的患側(cè)稍稍負(fù)重就容易折彎，久而久之金屬疲勞導(dǎo)致其斷裂。因鋼板釘子質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的斷裂患者因此發(fā)生的不良后果，根據(jù)《產(chǎn)品質(zhì)量法》及《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以先行賠付，賠付后可以向原生產(chǎn)廠(chǎng)商追償。3、術(shù)者操作問(wèn)題，操作不當(dāng)，螺帽滑絲，用力不當(dāng)鋼板折彎，釘子打歪發(fā)生剪切現(xiàn)象等，由此患者發(fā)生不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。如果操作不當(dāng)、鋼板質(zhì)量存在問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)廠(chǎng)商共同承擔(dān)賠償責(zé)任。特別提醒，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作。鋼板、釘子斷裂問(wèn)題針對(duì)以上所講的三個(gè)方面的問(wèn)題，一是醫(yī)方要履行告知義務(wù)，告知患者如何保護(hù)好體內(nèi)植入的鋼板、釘子。二是在購(gòu)進(jìn)鋼板、釘子時(shí)必須是有質(zhì)量保證的，在給患者植入鋼板、釘子時(shí)充分尊重患者的選擇權(quán)，經(jīng)濟(jì)條件好的盡可能選用進(jìn)口材料，經(jīng)濟(jì)條件不好的若選擇國(guó)產(chǎn)材料，告知風(fēng)險(xiǎn)。三是，臨床醫(yī)生加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，規(guī)范謹(jǐn)慎操作。功能障礙問(wèn)題患者骨折經(jīng)治療后，骨折雖然愈合，但是發(fā)生了功能障礙，這是骨科糾紛的一大焦點(diǎn)問(wèn)題。筆者曾經(jīng)將交通事故導(dǎo)致患者人身?yè)p害，醫(yī)師進(jìn)行救治比喻為修補(bǔ)“花瓶”，花瓶原本可以裝水，修補(bǔ)后的花瓶是否能夠裝水很難保證。那么同理可推，骨折后醫(yī)師通過(guò)手術(shù)或保守治療，使患者的骨折愈合，是否就一定能夠保證其功能與創(chuàng)傷前一樣？答案：很難保證。醫(yī)師手術(shù)重建只能使其斷離的結(jié)構(gòu)重建，不能保證功能的完全恢復(fù)。但是，是否所有的功能損傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是可以免責(zé)的，并非如此。特別是復(fù)合傷后的骨折，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行查體及相關(guān)檢查，嚴(yán)密觀(guān)察患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管的損傷，盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。功能障礙問(wèn)題如果臨床醫(yī)師不履行檢查義務(wù)，遺漏了血管、神經(jīng)損傷，不認(rèn)真觀(guān)察患者病情變化，患者最終發(fā)生的功能損傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。另外因手術(shù)離斷或過(guò)度牽拉導(dǎo)致的患者功能損傷，客觀(guān)講這是與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系，原則上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。對(duì)于術(shù)后指導(dǎo)患者正確方法的功能鍛煉是非常重要的，這里涉及到是否告知的問(wèn)題，是否在住院病歷或門(mén)診病歷中有記錄，以及告知內(nèi)容，如功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)等，如果僅寫(xiě)注意功能鍛煉，等于沒(méi)寫(xiě)。因此告誡同道們必須履行告知義務(wù)。功能障礙問(wèn)題骨折術(shù)后發(fā)生功能障礙屬于可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥。如何區(qū)分這種并發(fā)癥的發(fā)生是否屬于不可預(yù)見(jiàn)難于防范或可以預(yù)見(jiàn)難于防范，如果手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)肌腱損傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能免責(zé)，除此之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。特別強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生必須履行檢查、注意及告知義務(wù)。案例一、術(shù)前缺陷方面的病例診治概要：患者因右手腕部外傷兩月后，反復(fù)酸痛，至某醫(yī)院傷科門(mén)診就診?；颊咴V右腕有著地摔倒史。摘抄就醫(yī)記錄，右腕檢查：壓痛（±）。X線(xiàn)檢查：骨質(zhì)（-）。診斷腱鞘炎，予局封，傷痛酊外用，囑咐患者隨訪(fǎng)。半年后患者至其他醫(yī)院門(mén)診。檢查：右腕舟骨壓痛，略腫，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)記載：“右腕舟狀骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清，骨質(zhì)密度稍增高，關(guān)節(jié)間隙狹窄。右腕舟狀骨骨折后改變可疑”。診斷為右舟狀骨壞死，建議手術(shù)治療。目前患者存在右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。案例一、術(shù)前缺陷方面的病例患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：醫(yī)方在診療過(guò)程中，存在誤診誤治的醫(yī)療過(guò)失行為。專(zhuān)家分析意見(jiàn)：患者因右手腕外傷后2月，右腕反復(fù)酸痛就診。診斷腱鞘炎，予以封閉治療。手腕的舟狀骨骨折體征是：手腕稍腫、“鼻咽壺窩”飽滿(mǎn)且壓痛明顯；而普通X光片即可清楚地顯示舟狀骨骨折征象。根據(jù)X線(xiàn)攝片資料分析，患者右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷成立。醫(yī)方在此早期腕部外傷診治過(guò)程中，未對(duì)患者受傷部位進(jìn)行的X線(xiàn)攝片以及正確的客觀(guān)體檢。不能排除當(dāng)時(shí)存在右腕舟狀骨骨折。醫(yī)方盲目進(jìn)行封閉治療，屬于漏診誤治。目前的損害結(jié)果與創(chuàng)傷和慢性疲勞性損傷也有關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任。案例二、術(shù)中缺陷方面的病例診治概要：患者女17歲。因摔倒當(dāng)即頭部疼痛流血，右下肢活動(dòng)受限。傷后3小時(shí)送至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療。入院查體：頭部有一約5cm長(zhǎng)斜形裂口，右下肢外旋畸形，短縮2cm，活動(dòng)受限，縱向叩擊痛，臀部腫脹。X片提示：右股骨頸基底部骨折、右恥骨上下支骨折。入院當(dāng)日20時(shí)30分在持續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第一天X片提示：右股骨頸橫行骨折，對(duì)位對(duì)線(xiàn)不良，恥骨上、下支橫行骨折，恥骨上支斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)不良。治療中請(qǐng)骨科專(zhuān)家會(huì)診后，在持續(xù)硬膜外麻醉下取出突破股骨頭的克氏針。案例二、術(shù)中缺陷方面的病例一年半后患者在多家醫(yī)院檢查結(jié)果表明，患側(cè)股骨頭已壞死。后行右股骨頸空心螺釘內(nèi)固定加帶股方肌骨瓣移植術(shù)。目前體檢情況跛行，扶單拐。骨盆傾斜，右大腿萎縮，右髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮，右髖外側(cè)和后外側(cè)可見(jiàn)約20cm長(zhǎng)直切口和25cm長(zhǎng)斜切口瘢痕。髖內(nèi)收約10°，外展0°，屈曲15°，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)約5°?；贾杏X(jué)、運(yùn)動(dòng)無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，肢端血循良好，足跟叩痛試驗(yàn)（-），髖外側(cè)切口部位叩痛，“4”字試驗(yàn)不能完成，Showmaker線(xiàn)位于臍部。案例二、術(shù)中缺陷方面的病例患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：患者的骨折經(jīng)久不愈，是因醫(yī)方處置不當(dāng)及未及時(shí)轉(zhuǎn)院所致。專(zhuān)家分析意見(jiàn)：股骨頭、頸處血供差，該處骨折發(fā)生骨不連、股骨頭壞死的機(jī)率高。股骨頸復(fù)位原則應(yīng)對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，頸干角應(yīng)在127°、前傾角度15°，克式針不穿出股骨頭，在軟骨下5mm為宜。而醫(yī)方的手術(shù)違規(guī)之處在于：股骨頸復(fù)位欠佳，頸干角偏小，股骨外旋；固定克氏針過(guò)長(zhǎng)穿入髖臼內(nèi)，致術(shù)后兩次取過(guò)長(zhǎng)的克氏針，增加了患者創(chuàng)傷和痛苦，對(duì)骨不連、股骨頭壞死的后果有一定責(zé)任。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。案例三、術(shù)后缺陷方面的病例診治概要：患者因“右側(cè)肢體跛行5年”入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失敗。入院診斷：（1）雙髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（2）右髖關(guān)節(jié)半脫位；（3）右股骨頭缺血壞死？3月3日在局麻下行切斷內(nèi)收肌術(shù)。3月27日在連續(xù)硬膜外麻醉下行右髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位，骨盆Pemberton截骨，粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，鋼板固定，半人字石膏外固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)髖臼較淺平，內(nèi)有少量肉芽組織充填，關(guān)節(jié)囊肥厚，圓韌帶較粗，頸較短，約為0.5cm~0.6cm，前傾角約70°，頸干角140°，股骨頭大、頭不規(guī)則位于真髖臼外緣1cm。案例三、術(shù)后缺陷方面的病例術(shù)中清理擴(kuò)大髖臼，斷橫韌帶，修正關(guān)節(jié)囊，擴(kuò)大髖臼，磨光臼面，于臼上1cm處行Pemberton骨盆截骨，取髂骨塊2cm×1.5cm×1cm置于截骨處，兩針固定，臼下降35°—40°后。頭臼復(fù)位后，用1枚克氏針固定股骨頭。顯露粗隆下股骨，電鉆鉆孔后從粗隆下3cm截?cái)喙晒?，粗隆下旋轉(zhuǎn)糾正前傾角約50°，用鋼板固定，重疊加強(qiáng)縫合關(guān)節(jié)