急性心肌梗死護(hù)理查房課件-002

急性心梗護(hù)理查房2023/9/17急性心梗護(hù)理查房2023/8/6查房目的掌握心梗的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。熟悉心梗的病因與發(fā)病機(jī)制、誘因、診斷要點(diǎn)。了解心梗的定義、心梗與心絞痛的鑒別。2023/9/17查房目的掌握心梗的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。2023/8心肌梗死定義心肌梗死（myocardialinfarction，MI）

冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。

心絞痛與心肌梗死的區(qū)別?2023/9/17心肌梗死定義心肌梗死（myocardialinfarcti病因與發(fā)病機(jī)制

基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），

一支或多支血管官腔狹窄+心肌供血不足+側(cè)支循環(huán)尚未充分建立血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上心肌梗死2023/9/17病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。工作過累、重體力勞動(dòng)等。

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。2023/9/17誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。2023/8臨床表現(xiàn)先兆：

發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。2023/9/17臨床表現(xiàn)先兆：2023/8/6臨床表現(xiàn)癥狀：（1）疼痛：最早最突出

（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：多24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，RonT室顫先兆，室顫為院前主要死因

（5）低血壓和休克（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降2023/9/17臨床表現(xiàn)癥狀：（1）疼痛：最早最突出（2）全身癥臨床表現(xiàn)體征：（1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除AMI早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降2023/9/17臨床表現(xiàn)體征：2023/8/6診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變

胸痛2023/9/17診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變胸特征性心電圖（a）

壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），（b）損傷區(qū)ST段

弓背向上型抬高，（c）缺血區(qū)T波倒置。2023/9/17特征性心電圖（a）

壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），2治療要點(diǎn)心肌肌鈣蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）-診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)肌酸激酶同工酶（CK-MB）

-適于早期（＜4小時(shí)）AMI診斷和判定溶栓肌紅蛋白2023/9/17治療要點(diǎn)心肌肌鈣蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）治療要點(diǎn)一般治療休息：未行灌注前，絕對(duì)臥床休息吸氧心電監(jiān)測(cè)給予阿司匹林

解除疼痛再灌注心肌哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。2023/9/17治療要點(diǎn)一般治療解除疼痛再灌注心肌哌替啶或嗎啡皮下注射，必要治療要點(diǎn)再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2023/9/17治療要點(diǎn)再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12治療要點(diǎn)消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咧饕侵委熂毙宰笮乃ィ詰?yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。2023/9/17治療要點(diǎn)消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咧饕遣∈穮R報(bào)患者許光南，男，81歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛6天?！庇?015-08-0312:49入院。院外未予特殊處理，現(xiàn)為進(jìn)一步治療入院，門診查心電圖提示"急性前間壁心肌梗死"，故以"心肌梗死"收入我科。。入院查體：

脈搏75次/分、

呼吸20次/分、血壓170/112mmHg、體溫36.8℃。急性病容，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，心率75次/分，腹軟，劍突下壓痛。疼痛評(píng)分：2分（左胸部）壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分：20分跌倒/墜床評(píng)分：18分生活自理能力評(píng)估表（ＡＤＬ）評(píng)分：75分2023/9/17病史匯報(bào)患者許光南，男，81歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛6天。輔助檢查及診斷入院心電圖示：1、竇性心律，2、急性前間壁心肌梗死血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變急性心急梗死2023/9/17輔助檢查及診斷入院心電圖示：1、竇性心律，2、急性前間壁心肌其他診斷高血壓

可疑高血壓病史，最高達(dá)180/120mmHg2023/9/17其他診斷高血壓2023/8/6入科后處置1、由于患者為急性前間壁心肌梗死，入CCU監(jiān)護(hù)治療，遵醫(yī)囑囑患者臥床休息，床上大小便；持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。2、遵醫(yī)囑即刻予患者嚼服阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷各300mg強(qiáng)化抗血小板聚集；予低分子肝素鈉4000單位皮下注射（每12小時(shí)一次）。3、遵醫(yī)囑硝酸甘油15ug/分微泵泵入擴(kuò)張冠脈。4、遵醫(yī)囑予其他藥物靜脈滴注。

處置后患者疼痛較前明顯緩解，胸痛發(fā)作時(shí)間已過12h，不予急診行PCI。2023/9/17入科后處置1、由于患者為急性前間壁心肌梗死，入CCU監(jiān)護(hù)治療護(hù)理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。活動(dòng)無耐力

心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。知識(shí)缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。焦慮、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。潛在并發(fā)癥

心力衰竭、心律失常。2023/9/17護(hù)理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2023/8護(hù)理措施（１）疼痛：胸痛

①飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。②給氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。③心理護(hù)理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵(lì)。④遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。2023/9/17護(hù)理措施（１）疼痛：胸痛2023/8/6護(hù)理措施（2）有出血的危險(xiǎn)

①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

②隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿。③如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

2023/9/17護(hù)理措施（2）有出血的危險(xiǎn)2023/8/6護(hù)理措施（3）活動(dòng)無耐力

①絕對(duì)臥床休息②協(xié)助病人生活護(hù)理③解釋合理活動(dòng)的重要性④制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方

2023/9/17護(hù)理措施（3）活動(dòng)無耐力2023/8/6護(hù)理措施（4）便秘

①指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜②排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露③排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化

2023/9/17護(hù)理措施（4）便秘2023/8/6護(hù)理措施（５）知識(shí)缺乏

①給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)②把疾病預(yù)防知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解③同時(shí)不放松對(duì)患者家屬的健康宣教

2023/9/17護(hù)理措施（５）知識(shí)缺乏2023/8/6護(hù)理措施（6）焦慮

①解釋說明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②向患者講明住進(jìn)ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療。③加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴。

2023/9/17護(hù)理措施（6）焦慮2023/8/6護(hù)理措施（7）潛在并發(fā)癥：心力衰竭①監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等②記錄患者的２４ｈ出入量③避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素④一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理

2023/9/17護(hù)理措施（7）潛在并發(fā)癥：心力衰竭2023/8/6護(hù)理措施（8）潛在并發(fā)癥：心律失常①嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化②發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生③遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生④準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救

2023/9/17護(hù)理措施（8）潛在并發(fā)癥：心律失常2023/8/6轉(zhuǎn)歸

經(jīng)過多天的治療，患者生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)。疼痛評(píng)分：0分跌倒/墜床評(píng)分：18分

生活自理能力評(píng)估表（ＡＤＬ）評(píng)分：90分2023/9/17轉(zhuǎn)歸2023/8/6健康宣教飲食調(diào)節(jié)戒煙戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。心理指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)2023/9/17健康宣教飲食調(diào)節(jié)2023/8/62023/9/172023/8/6適應(yīng)證2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的MI病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的MI發(fā)病時(shí)間已達(dá)