休克診斷和鑒別診斷及急救流程

休克診斷和鑒別診斷及急救流程診斷和鑒別診斷

一、有典型臨床表現(xiàn)時，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能及時發(fā)現(xiàn)并處理。

1.早期診斷

當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）

診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。

按照現(xiàn)代休克的病理生理概念,糾正氧債和超常氧運輸是休克復(fù)蘇的終點之一，因此必須使（1）心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2），氧供指數(shù)>600ml/（min.m2），氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）；而血乳酸升高是組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度，因此（2）血乳酸≤2mmol/L；堿缺失可反映全身組織灌流和酸中毒情況，所以（3）如?！?15mmol/L，則有生命危險，如≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加；胃粘膜內(nèi)pH(pHi)真實反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況，（4）pHi的正常值應(yīng)該是>7.30。

二、鑒別診斷

（1）良性低血壓與休克的鑒別

休克的重要臨床表現(xiàn)之一是低血壓，但所有低血壓的病人未必都能診斷休克。生理情況下，血壓的正常變異范圍較大，不同年齡、不同性別和不同體質(zhì)的人，其血壓正常值可以不同。一般認(rèn)為成年人肱動脈血壓低于12/8kPa（90/60mmHg）為低血壓。良性低血壓是一種沒有休克病理變化的低血壓，與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。常見的良性低血壓主要包括兩種：

1）體質(zhì)性低血壓：又稱原發(fā)性低血壓，常見于體質(zhì)瘦弱的人，女性較多，可有家族遺傳傾向，一般無自覺癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。收縮血壓可僅為10.6kPa（80mmHg），但無重要臨床意義，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神疲倦、健忘、頭昏、頭痛，甚至?xí)炟?，也有出現(xiàn)心前區(qū)重壓感、心悸等類似心臟神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)者。這些癥狀也可由于合并慢性疾病或營養(yǎng)不良引起，無器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無蒼白和冷汗，尿量正常。

2）體位性低血壓：是由于體位改變引起的低血壓，比如從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽唬部梢娪陂L久站立所致。嚴(yán)重的體位性低血壓可以引起暈厥，體位性低血壓可以是特發(fā)性的，也可以為繼發(fā)性的。前者可能為植物神經(jīng)功能失調(diào)，直立時小動脈收縮功能障礙的緣故，可能還與肌肉張力下降有聯(lián)系，患者有衰弱感，但無汗，可有大小便失禁，發(fā)病突然，無精神興奮過程，明顯與體位改變有關(guān)。后者可繼發(fā)于某些慢性疾病或某些藥物的影響，發(fā)病機理類似。

（2）不同類型休克的鑒別

不同休克類型的診斷直接關(guān)系到治療措施的選擇。常見休克類型包括感染性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克、低血容量休克（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、梗阻性休克。這些休克的共性是血液動力學(xué)發(fā)生異常，鑒別的關(guān)鍵是導(dǎo)致休克的原因、休克的特點，對難以鑒別的休克可采取診斷性治療(對治療的反應(yīng)性)。

1）感染性休克

①確診和懷疑的感染灶，而血流動力學(xué)改變是在感染加重的基礎(chǔ)之上。

②血壓下降的同時心輸出量增加，全身血管阻力下降，舒張壓下降更為顯著。

③單純的液體復(fù)蘇不能有效維持血流動力學(xué)，機體對去甲腎上腺素反應(yīng)良好，在血壓升高的同時尿量明顯增加。

2）低血容量性休克

①存在有效血容量的體外丟失和體內(nèi)丟失。常見體外丟失的原因有開放性創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血、上消化道大出血等；體內(nèi)丟失有顱內(nèi)出血、腹腔內(nèi)出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重癥急性胰腺炎的大量滲出、機械性腸梗阻等。

②收縮壓和舒張壓均可降低，而以收縮壓降低為主。體溫低，皮膚蒼白，四肢末梢發(fā)紺，頸靜脈塌陷，口渴，少尿或無尿，尿密度升高，紅細(xì)胞壓積低或正常。

③單純的液體復(fù)蘇即可迅速恢復(fù)血流動力學(xué)，除非存在持續(xù)的失液或失血，且可迅速停用多巴胺。

3）心源性休克

①心源性休克多繼發(fā)于心臟疾病進(jìn)行性惡化或急性心臟病變（急性心肌梗死、心瓣膜或室間隔破裂等）。

②心動過緩和心律不齊導(dǎo)致心臟舒縮功能異常、回心血量減少和心輸出量降低，主要特點為低心輸出量伴有CVP的顯著升高和頸靜脈怒張，伴有容量不足時擴張可不明顯。

③接受針對心臟異常的處理措施后血壓迅速回升。

4）梗阻性休克

①存在導(dǎo)致心臟流出、流入通道梗阻的各種原因，如胸部穿透性創(chuàng)傷引起的張力性氣胸、心包填塞、上下腔靜脈梗阻等。

②頸靜脈怒張是最主要特點，而CVP的升高和降低與梗阻部位相關(guān)。

③手術(shù)解除梗阻后血壓可迅速恢復(fù)。

5）過敏性休克

①在休克發(fā)生前的短時間內(nèi)有明確的藥物、食物或蟲蛇咬傷等過敏原接觸史。

②全身過敏反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。

③氣道反應(yīng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、支氣管出血、肺水腫等。

④皮下或肌肉注射腎上腺素后血壓顯著改善。

6）神經(jīng)源性休克

①有嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的脊髓損傷、脊髓麻醉、區(qū)域阻滯麻醉藥物、劇烈疼痛、大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等病史，導(dǎo)致外周血管舒縮調(diào)節(jié)功能喪失，血液滯留于外周血管，靜脈回流減少，心輸出量降低。

②脊髓損傷平面之上皮膚溫暖，平面之下則闕冷；也可見皮膚蒼白、濕冷，病人高度緊張。

③迅速皮下或肌肉注射腎上腺素后，血壓恢復(fù)正常。

7）內(nèi)分泌性休克

①存在垂體前葉功能衰退或腎上腺皮質(zhì)功能減退（長期服用糖皮激素后突然停藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài))的相關(guān)病史。

②對兒茶酚胺、輸液等抗休克措施反應(yīng)性差，且多與其他類型休克混合在一起發(fā)生。

③給予糖皮質(zhì)激素后，血壓迅速回升。

三、疾病治療

休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預(yù)后。

一般緊急治療

通常取平臥位，必要時采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制

病因治療

休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時機，仍應(yīng)在積極抗休克的同時進(jìn)行針對病因的手術(shù)。

擴充血容量

大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補充足夠的血容量，不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細(xì)血管床擴大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量的補充，以確保心輸出量。即使是心源性休克有時也不能過于嚴(yán)格地控制入量，可在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時間等情況，判斷所需補充的液體量，動態(tài)觀察十分重要。當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。

目前補充血容量的液體種類很多，休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補充，只要能維持紅細(xì)胞壓積大于30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难合♂專瑢Ω纳平M織灌注更有利。隨著休克的逐漸控制，輸入液體的種類即顯得有所講究，主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓。

如何正確選擇擴容劑，應(yīng)遵循的原則是：時刻考慮使用液體的目的，“缺什么補什么”，按需補充。其次，還要同時兼顧晶體及膠體的需求及比例。羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，雖早期劑型存在對凝血及腎功能的影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提高其在容量復(fù)蘇中的使用價值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補充凝血因子。

常用制劑有以下幾種，可根據(jù)情況選用：

（1）血漿代用品：如縮合葡萄糖、右旋糖酐和其他血漿代用品、403代血漿、706代血漿、血定安等，均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量。一般用量500～1000ml/天，盡量不超過1500ml/天。

（2）晶體液：包括生理鹽水、林格氏液、乳酸林格氏液、葡萄糖鹽水，高滲鹽水等，作用時間短暫，大量應(yīng)用可干擾血管內(nèi)外體液平衡。

（3）人血膠體物質(zhì)：如血漿、凍干血漿、白蛋白。擴容作用持久，可為人體提供優(yōu)質(zhì)蛋白。

（4）全血：不但能補充血漿，還能補充血細(xì)胞。

近年來，對創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇有了新的認(rèn)識。傳統(tǒng)的概念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。而大量動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇反而會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加，所以應(yīng)該在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。實踐證明急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇比充分液體復(fù)蘇好。

糾正酸中毒

病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。但在機體代償機制的作用下，臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置尿管、中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP）,記每小時出入量(特別是尿量)鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸注20～40ml∕kg等滲晶體液初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸注20～40ml∕kg等滲晶體液（林格液或NS）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml∕5～10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥物：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg∕(kg.min)收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg∕min●糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注評估休克情況：評估休克情況：●血壓：（體位性）低血壓、脈壓下降●心率：多增快●皮膚表現(xiàn)：蒼白∕灰暗∕出汗∕瘀斑●體溫：高于或低于正常●呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫痰●腎臟：少尿●代謝改變：早期呼吸性堿中毒、晚期代謝性酸中毒●神志：不同程度改變●頭部、脊柱外傷史●胃腸道：腸梗阻、胃腸出血●血常規(guī)、電解質(zhì)異常●可能過敏原接觸史●心電圖、心肌標(biāo)志物異常3.見“過敏流程”病因診斷及治療見“過敏流程”病因診斷及治療膿毒性休克低血容量休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克5.6789膿毒性休克低血容量休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克10●保持氣道通暢●靜脈輸晶體液，維持平均動脈壓●保持氣道通暢●靜脈輸晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）●嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜推，5min重復(fù)總量3mg，無效安起搏器●激素：脊髓損傷8h內(nèi)甲基潑尼松30mg∕kg注射,以5.4mg∕kg.h靜滴●請?？茣\●積極復(fù)蘇，加強氣道管理●穩(wěn)定血流狀態(tài)：每5～10min快速輸注晶體液500ml（兒童20ml∕kg）,共4～6L（兒童60ml∕kg），如HB<7～10g∕dl考慮輸血●正性肌力