第四節(jié)肺膿腫

第四節(jié)肺膿腫肺膿腫(lung成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部線影像顯示有一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如有多個(gè)直徑小于2空洞則稱為壞死性肺炎。病原體可為化膿性細(xì)菌、真菌和寄生蟲等。病理改變早期為肺組織的化膿性炎癥，繼而發(fā)生壞死、液化，最后形成膿腔。本病男多于女。自抗生素廣泛使用以來，發(fā)病率已明顯降低。【病因和發(fā)病機(jī)制】病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強(qiáng)的厭氧菌如具核梭桿菌（．nucl梭桿菌（F.necrophorum可單獨(dú)致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。星形奴卡菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、軍團(tuán)菌、曲霉和隱球菌等也可以引起肺膿腫。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型。（一）吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。正常情況下，吸入物經(jīng)氣道黏纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時(shí)，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易進(jìn)入右肺。仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)臥位時(shí)，則好發(fā)于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。（二）繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的膿毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見?！静±怼扛腥疚镒枞?xì)支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。如急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢，導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延個(gè)月以上則稱為慢性肺膿腫。膿腔壁成纖維細(xì)胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚，并可累及周圍細(xì)支氣管，致其變形或擴(kuò)張?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀吸入性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39~℃40有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時(shí)可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時(shí)控制，可于發(fā)病的10然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300~500ml分成層。約有1者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀?、消瘦等慢性中毒癥狀。（二）體征肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。初起時(shí)肺部可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕噦音；病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。血源性肺膿腫大多無陽性體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】9急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20~，中性粒細(xì)胞在9上，核左移明顯，常有毒性顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。9（一）細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)包括需氧和厭氧培養(yǎng)，以及抗生素敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗生素。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽性時(shí)對病原體的診斷價(jià)值更大。二)線檢查早期的炎癥線檢查表現(xiàn)為大片濃密模糊的浸潤陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四周被濃密的炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時(shí)，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見氣液平面。側(cè)位線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限炎癥，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平面。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。C能更準(zhǔn)確地定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸，發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊，并有助于體位引流和外科手術(shù)治療。（三）纖維支氣管鏡檢查有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。疑為腫瘤阻塞，則可取病理標(biāo)本。還可取痰液標(biāo)本行需氧和厭氧菌培養(yǎng)?？山?jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管，盡量接近或進(jìn)入膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程?！驹\斷和鑒別診斷】對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高線胸片示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面，做出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀線胸片示兩肺多發(fā)性肺膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗生素敏感試驗(yàn)，對確定病因診斷和抗生素的選用有重要價(jià)值。肺膿腫應(yīng)與下列疾病相鑒別。（一）細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎的癥狀和線胸片表現(xiàn)很相似。常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰線胸片示肺葉或肺段實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當(dāng)肺炎用抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮肺膿腫。（二）肺結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染肺結(jié)核起病緩慢，病程長，有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或反復(fù)咯血線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的播散灶，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當(dāng)合并肺部感染時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖，痰中難以找到結(jié)核桿菌，此時(shí)要詳細(xì)詢問病史。如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變，痰結(jié)核分枝桿菌檢查可轉(zhuǎn)陽性。（三）支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個(gè)逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素效果不佳。因此對4歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗生素療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染癥狀線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。（四）肺囊腫繼發(fā)感染肺囊腫繼發(fā)感染時(shí)，囊腫內(nèi)可見氣液平面，周圍炎癥反應(yīng)輕，無明顯中毒癥狀和膿性痰。如有以往的線胸片作對照，更容易鑒別?！局委煛浚ㄒ唬┛股刂委熚胄苑文撃[多合并厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感，僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感?？筛鶕?jù)病情嚴(yán)重程度決定青霉素劑量，輕度者1~240病情嚴(yán)重者可用10萬U/d次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫、一般在治療3~內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。如青霉素療效不佳，可用克林霉素0.6~1.8g/d甲硝唑0.4g日次口服或靜脈滴注。也可選用其他抗生素如碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺類β -酰胺酶抑制劑。血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。MR染應(yīng)選用萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物，可聯(lián)用氨基糖苷類抗生素?？股丿煶?，或直至線胸片示膿腔和炎癥消失，僅有少量的殘留纖維化。（二）膿液引流是提高療效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位，每日2，每次10~。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也非常有效。（三）手術(shù)治療適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5上）估計(jì)不易閉