循證醫(yī)學(xué)-第二章如何實施ebm 課件

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine流行病學(xué)教研室謝娟第二章如何實施EBM2023/9/171循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine流行循征醫(yī)學(xué)實踐的參與者循征醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）臨床流行病學(xué)家、臨床學(xué)家、統(tǒng)計學(xué)家、社會醫(yī)學(xué)家以及醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者等循征醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者、患者等2023/9/172循征醫(yī)學(xué)實踐的參與者循征醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）20二、循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟步驟1：提出需解決的臨床問題；步驟2：檢索和收集最好的相關(guān)證據(jù)；步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù)；步驟4：應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策；步驟5：通過實踐進一步提高。12345EBM2023/9/173二、循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟步驟1：提出需解決的臨床問題；1234步驟1：臨床問題的來源廣泛病史和體檢：如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?病因：如何確定疾病的原因?臨床表現(xiàn)：如何依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)進行分類？診斷：如何選擇、決定診斷試驗?治療：如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費來看，是否值得應(yīng)用?護理：外科病人手術(shù)前禁食時間應(yīng)是多長？預(yù)后：如何估計病人可能的病程和發(fā)生的并發(fā)癥?預(yù)防：如何識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾??；某種新診斷或治療措施的價值；某種新藥物的臨床應(yīng)用…2023/9/174步驟1：臨床問題的來源廣泛病史和體檢：如何正確解釋從病史、步驟1：提出需解決的臨床問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2.所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療3.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……4.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?"舉例2023/9/175步驟1：提出需解決的臨床問題問題例子1.病提出問題過程中的困難在臨床上可能遇到了問題但不知道從何開始？當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達？當(dāng)我們面對的問題多而時間少的時候，從何開始？哪個問題對病人的生命健康最重要？哪個問題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大？在允許的時間內(nèi)，哪個問題最具有能得到答案的可行性？哪個問題最令人感興趣？哪個問題可能在臨床實踐中再次出現(xiàn)？

從病人的角度考慮和提出問題。2023/9/176提出問題過程中的困難在臨床上可能遇到了問題但不知道從何開始？步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的來源期刊電子光盤、電子數(shù)據(jù)庫參考文獻目錄與同事、專家、藥廠等聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信檢索方式

計算機檢索與手工檢索2023/9/177步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的來源2023/8/57步驟2：證據(jù)的來源與檢索

證據(jù)的類型原始研究證據(jù)研究原著專家意見、信件等二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)2023/9/178步驟2：證據(jù)的來源與檢索

證據(jù)的類型2023/8/58步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù)

－－評價標(biāo)準(zhǔn)

評價包括三個層次：研究證據(jù)的真實性？臨床意義的重要性?研究結(jié)果的適用性？2023/9/179步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù)

－－評價標(biāo)

評價標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實性

內(nèi)在真實性：對一個研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進行嚴(yán)格的評價，所獲得的真實性的結(jié)論，叫做內(nèi)在真實性（internalvalidity）。外在真實性：同一疾病的同一或類似的多個單一的研究證據(jù)，在經(jīng)過嚴(yán)格評價確定了具有良好的內(nèi)在真實性的基礎(chǔ)上，將其歸納在一起進行分析評價，所獲得的真實性的結(jié)論，叫做外在真實性（externalvalidity）。

如果內(nèi)在真實性有問題，評價外在真實性就毫無意義。2023/9/1710評價標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實性

內(nèi)在真實性：對一個研究的結(jié)果所評價標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實性醫(yī)學(xué)實踐問題與最好最切實可行的研究設(shè)計常見病因：前瞻性研究罕見疾病病因和罕見藥物不良作用：病例對照研究干預(yù)效果和常見不良作用：隨機對照試驗診斷方法的準(zhǔn)確性：橫斷面研究疾病的預(yù)后：前瞻性研究和臨床試驗系統(tǒng)評價適合于總結(jié)所有這些問題的原始研究！2023/9/1711評價標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實性醫(yī)學(xué)實踐問題與最好最切實可行的研評價標(biāo)準(zhǔn)2：臨床意義的重要性

2023/9/1712評價標(biāo)準(zhǔn)2：臨床意義的重要性

2023/8/512圖影響循證決策的因素及其相互關(guān)系醫(yī)療條件病人意見最佳證據(jù)決策者的知識和經(jīng)驗EBM評價標(biāo)準(zhǔn)3：臨床適用性的評價

2023/9/1713圖影響循證決策的因素及其相互關(guān)系醫(yī)療條件病人意見最佳證據(jù)決步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策

最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實踐；無效或有害的證據(jù)應(yīng)該立即停止使用；對于尚無定論的證據(jù)，則可以為進一步的研究提供信息。2023/9/1714步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策

最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實踐；步驟5：通過實踐進一步提高

實踐總結(jié)提高

對應(yīng)用證據(jù)之后的結(jié)果進行再評價，又稱為后效評價。評價可從兩方面進行：應(yīng)用證據(jù)之后，臨床應(yīng)用質(zhì)量是否有改進？應(yīng)用證據(jù)之后，臨床科研質(zhì)量是否有提高？2023/9/1715步驟5：通過實踐進一步提高實踐總結(jié)提高202成功實施EBM的要素證據(jù)證據(jù)、臨床專業(yè)知識和經(jīng)驗以及病人三要素之間并非孤立。相反，三者之間的關(guān)系決定了證據(jù)是否有力。要強調(diào)的是，醫(yī)學(xué)學(xué)科的科學(xué)性、人文性、實踐性決定了證據(jù)的多元性特征，即證據(jù)不僅來源于定量研究，尤其是RCTs的結(jié)果，還包括來源于其他設(shè)計的研究結(jié)果，例如非RCT、質(zhì)性研究、描述性研究、專家意見等。

證據(jù)固然重要，但是證據(jù)不等于決策！2023/9/1716成功實施EBM的要素證據(jù)證據(jù)固然重要，但是證據(jù)不等于決策！成功實施EBM的要素實施某項干預(yù)措施時所處的具體情形具體情形包括所處環(huán)境的主流文化、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)方式和管理方式等。如果環(huán)境中醫(yī)護人員僅僅以完成日常工作為目標(biāo)，墨守陳規(guī)、個人缺乏改革的動機、組織上缺乏完善的管理和監(jiān)督機制，則很難實施EBM，干預(yù)方案的有效性將受到質(zhì)疑。2023/9/1717成功實施EBM的要素實施某項干預(yù)措施時所處的具