新生兒黃疸的診治課件

新生兒黃疸的診治寧德市閩東醫(yī)院陳東亮新生兒黃疸的診治寧德市閩東醫(yī)院陳東亮1病因膽紅素生成過(guò)多肝臟膽紅素代謝障礙膽汁排泄障礙病因膽紅素生成過(guò)多2膽紅素生成過(guò)多紅細(xì)胞增多癥血管外溶血同族免疫性溶血感染腸肝循環(huán)增加紅細(xì)胞酶缺陷、形態(tài)異常、血紅蛋白病等膽紅素生成過(guò)多3肝臟膽紅素代謝障礙缺氧和感染遺傳代謝綜合征藥物其他如甲狀腺功能低下、垂體功能低下等肝臟膽紅素代謝障礙4膽汁排泄障礙新生兒肝炎：多種病毒感染引起的宮內(nèi)感染先天性代謝性疾病膽管阻塞膽汁排泄障礙575~80%20~25%

1gHb34mgUDPGTUDPGD腸道菌群RBC多胎糞100mg75~80%20~25%1gHb34mgUDPGT腸道菌6新生兒黃疸的診治課件7紅細(xì)胞數(shù)量代償性升高過(guò)多的紅細(xì)胞破壞新生兒紅細(xì)胞壽命短（早產(chǎn)兒＜70天，足月兒約80天）血紅蛋白的分解速度是成人的2倍肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多出生后血氧分壓升高胎兒期血氧分壓低1、膽紅素生成過(guò)多2、血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足3、肝細(xì)胞處理膽紅素能力差膽紅素+白蛋白膽紅素與白蛋白連結(jié)減少早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低酸中毒未結(jié)合膽紅素UDPGT+Y、Z蛋白結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素生成少Y蛋白少UDPGT含量低、活性差肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素到腸道的能力暫時(shí)低下紅細(xì)胞數(shù)量代償性升高過(guò)多的紅細(xì)胞破壞新生兒紅細(xì)胞壽命短（早產(chǎn)84.腸肝循環(huán)特點(diǎn)尿膽原及其氧化產(chǎn)物隨糞便排出結(jié)腸腎臟排泄肝臟：變成結(jié)合膽紅素細(xì)菌未結(jié)合膽紅素增加腸肝循環(huán)增加排泄延遲腸道：結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸苷酶細(xì)菌缺乏4.腸肝循環(huán)特點(diǎn)尿膽原及其氧化產(chǎn)物隨糞便排出結(jié)腸腎臟排泄肝臟9診斷判斷黃疸程度進(jìn)一步完善病史，家族史，體格檢查診斷判斷黃疸程度10正常直接膽紅素升高黃疸總膽紅素足月兒＜12.9mg/dl早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl（生理性黃疸）足月兒＞12.9mg/dl早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日升高＞5mg/dl（病理性黃疸）改良Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性陰性Rh、ABO及其他血型不合直接膽紅素RBC壓積正常或降低升高RBC形態(tài)網(wǎng)織RBC感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎異常紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門(mén)狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征Grigler-Najiar綜合征Gilbert綜合征、甲低母乳性黃疸細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖α1抗胰蛋白酶缺乏間接膽紅素升高正常直接膽紅素升高黃疸總膽紅素足月兒＜12.9mg/dl11判斷黃疸程度膽紅素?fù)Q算1mg/dl=17.1

mol/L判斷黃疸程度膽紅素?fù)Q算12判斷黃疸的程度DiscussandRepeatCallMDnowNoconcerns判斷黃疸的程度DiscussandCallMDnow13相關(guān)病史家族史父母或兄弟姐妹有黃疸或貧血兄弟姐妹新生兒黃疸史兄弟姐妹肝病史，如囊性纖維化，半乳糖血癥，絡(luò)氨酸血癥，高蛋氨酸血癥，Crigler-Najjar等母孕史孕期不明原因疾病懷孕期用藥相關(guān)病史家族史14發(fā)動(dòng)和分娩史

吸引產(chǎn)出胎膜早破Apgar評(píng)分嬰兒病史胎糞排出延遲或便次減少熱卡攝入嘔吐發(fā)動(dòng)和分娩史15黃疸檢測(cè)血清膽紅素生理性黃疸①生后2~3d出現(xiàn)3~5d加重2~3周消退②總膽紅素＜220.6(256.5)μmol/L每日增加＜85μmol/L③一般狀況良好，無(wú)其他臨床表現(xiàn)病理性黃疸①生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸②總膽紅素＞220.6(256.5)μmol/L③膽紅素每日增加＞85μmol/L血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L④黃疸持續(xù)時(shí)間＞2周(早產(chǎn)兒4周)或黃疸退而復(fù)現(xiàn)臨床觀察動(dòng)態(tài)隨訪進(jìn)一步分析黃疸原因黃疸檢測(cè)血清膽紅素生理性黃疸病理性黃疸臨床觀察動(dòng)態(tài)隨訪進(jìn)16膽紅素腦病及其預(yù)防

膽紅素腦病又名核黃疸（晚期最后階段）（一）臨床：神經(jīng)綜合征（分四期）

1.警告期（0-12hr）：黃疸明顯加重，嗜睡，吸吮減弱，肌張力減低

2.痙攣期（12-24hr）：凝視，高熱，哭聲高尖，抽搐，角弓反張，呼衰，肺出血，死亡

3.恢復(fù)期（2天后）：逐漸恢復(fù)

4.后遺癥期（2月后）：智力低下，腦癱，四聯(lián)癥（手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全）膽紅素腦病及其預(yù)防膽紅素腦病又名核黃疸（晚期最后階段）17（二）病理腦組織的特定區(qū)域（海馬、蒼白球、基底節(jié)）被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用。

膽紅素腦病及其預(yù)防

（三）預(yù)防積極治療高膽紅素血癥

聚集結(jié)合沉積（核黃疸）（可逆）（治療后可逆）（不可逆）（二）病理膽紅素腦病及其預(yù)防（三）預(yù)防聚集結(jié)合沉積（核黃疸18討論患兒A：足月，第3天，13mg/dl患兒B：早產(chǎn)，第2天，8mg/dl患兒C：足月，第6天，14mg/dl患兒D：足月，第1天，5mg/dl

ABCD誰(shuí)需要干預(yù)？討論患兒A：足月，第3天，13mg/dl19足月兒干預(yù)膽紅素μmol/L(mg/dl)時(shí)齡考慮光療光療光療失敗換血換血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)足月兒干預(yù)20早產(chǎn)兒干預(yù)胎齡出生體重膽紅素≥μmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光療換血光療換血光療換血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171

~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257

~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291

~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308

~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)早產(chǎn)兒干預(yù)21新生兒黃疸的診治課件222004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出小時(shí)膽紅素值超過(guò)第95百分位即為異常，應(yīng)給予干預(yù)，并列出光療與換血的小時(shí)膽紅素列線圖，便于臨床使用。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出小時(shí)膽紅素值超過(guò)第95百分位即為異23“Bhutani曲線”“Bhutani曲線”24AAP新生兒黃疸光療干預(yù)曲線該曲線水平開(kāi)始光療AAP新生兒黃疸光療干預(yù)曲線該曲線水平開(kāi)始光療25AAP新生兒黃疸換血干預(yù)曲線AAP新生兒黃疸換血干預(yù)曲線26危險(xiǎn)因素新生兒溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、清蛋白<30g／L危險(xiǎn)因素新生兒溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、27新生兒黃疸的診治課件28治療一般以血清總膽紅素＞205.2(或220.6)μmol/L，間接膽紅素增高為主，進(jìn)行光療，＞342.0μmol/L為換血標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)按總膽紅素標(biāo)準(zhǔn)存在過(guò)度治療和治療不足的情況。治療一般以血清總膽紅素＞205.2(或220.6)μmol/29治療手段光療換血療法藥物治療治療手段光療30新生兒黃疸的診治課件31新生兒黃疸的診治課件32光療光、氧膽汁、尿液排出4Z，15Z-膽紅素4Z，15E+光紅素光療光、氧膽汁、尿液排出4Z，15Z-膽紅素4Z，15E+光33當(dāng)膽紅素水平超過(guò)225μ

mol/L時(shí)，24小時(shí)光療能降低50%血清濃度。當(dāng)膽紅素低于100μ

mol/L時(shí)，已達(dá)“飽和點(diǎn)”，不能進(jìn)一步降低膽紅素。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)225μ

mol/L時(shí)，34光療副作用發(fā)熱：熒光燈產(chǎn)熱腹瀉：光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁皮疹：原因不明核黃素缺乏與溶血：核黃素吸收高峰在450nm，藍(lán)光治療時(shí)與膽紅素同時(shí)分解，光療超過(guò)24h可造成體內(nèi)核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸的合成，使紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性降低，導(dǎo)致溶血加重青銅癥：膽汁郁積，光療阻止膽管對(duì)膽紅素光氧化物的排泄光療副作用發(fā)熱：熒光燈產(chǎn)熱35適應(yīng)癥:①產(chǎn)前已明確診斷為新生兒溶血病，出生后臍血Hb<120g/l，或臍血膽紅素>4.5mg/dl(76.9μmol/l)及胎兒水腫者②足月兒血清總膽紅素>20mg/dl(342μmol/L)或出生12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升>12μmol/小時(shí)③出現(xiàn)膽紅素腦病的早期表現(xiàn)（警告期）④早產(chǎn)兒及上一胎溶血嚴(yán)重者放寬指征

換血療法換血療法36血源：Rh不合溶血癥；傳統(tǒng)選用：Rh系統(tǒng)同母親、ABO系統(tǒng)與新生兒相同的血液。

近年來(lái)可選用與患兒同型的血液

ABO不合溶血癥：傳統(tǒng)選用：AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合血。

近年來(lái)可選用與患兒同型的血液換血量：150-180ml/kg血源：Rh不合溶血癥；37方法：種類(lèi)換血途徑特點(diǎn)單管交替

臍靜脈

較慢，不同步

臍動(dòng)脈較慢，不同步

中心靜脈最慢，不同步

臍靜脈與臍動(dòng)脈最快，同步雙管同步

橈動(dòng)脈與臍靜脈

較快，同步

橈動(dòng)脈與周?chē)o脈較慢，同步

臍靜脈與周?chē)o脈

較慢，同步方法：種類(lèi)換血途徑特點(diǎn)單管交38治療藥物白蛋白(1g/kg)或血漿(10ml/kg)

增加膽紅素與白蛋白的結(jié)合苯巴比妥(5mg/kg/d)

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)劑5%碳酸氫鈉(3~5ml/kg)

提高pH值有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合靜脈丙種球蛋白(0.4~1g/kg/d)

封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞上FC受體治療藥物白蛋白(1g/kg)或血漿(10ml/kg)39錫原卟啉(1~6μmol/kg,im)血紅素加氧酶抑制劑微生態(tài)制劑降低β-GD活性，減少腸肝循環(huán)刺激腸蠕動(dòng)，促排便，增加膽紅素的排泄使結(jié)合膽紅素還原成尿膽原糞膽原隨糞便排出中成藥茵梔黃清熱利濕，保肝利膽，增加膽汁排泄