危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理課件

危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理樂清市第三人民醫(yī)院高旭海危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理樂清市第三人民醫(yī)院1一、病情危重的征象——ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）一、病情危重的征象——ABCDE法A、氣道（Airway）2（一）氣道評估（Airwayassessment）氧是生命之源氣道是氧氣進(jìn)入的門戶（一）氣道評估（Airwayassessment）氧是生3氣道梗阻的體征打鼾輔助呼吸肌運(yùn)動喘鳴胸廓反常運(yùn)動吸氣性呼吸困難發(fā)紺譫妄（低氧）三凹征最危急的是急性會厭炎氣道梗阻的體征打鼾4最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部5呼吸支持治療氧氣治療人工氣道的建立與管理機(jī)械通氣胸部物理治療痰液引流氣溶膠吸入－呼吸支持技術(shù)是危重癥醫(yī)學(xué)中最重要的治療手段之一呼吸支持治療氧氣治療6危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理課件7危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理課件8人工氣道

有創(chuàng)

無創(chuàng)途徑與方式口咽管/鼻咽管氣管插管/喉罩經(jīng)鼻/經(jīng)口明視/暗插氣管切開（有創(chuàng)）環(huán)甲膜穿刺（有創(chuàng)）人工氣道有創(chuàng)無創(chuàng)途徑與方式口咽管/鼻咽管氣管插管/9

適應(yīng)癥窒息或心跳呼吸驟停呼吸衰竭PO2<50或PCO2>60mmHg任何原因引起的自主呼吸障礙任何原因引起的呼吸保護(hù)反射氣道梗阻需作氣道沖洗時(shí)適應(yīng)癥窒息或心跳呼吸驟停呼吸衰竭PO2<10氣管插管禁忌癥喉頭水腫氣道急性炎癥咽喉部水腫胸主動脈瘤壓迫氣管頸椎損傷嚴(yán)重出血?dú)夤懿骞芙砂Y喉頭水腫氣道急性炎癥咽喉部水腫胸主動脈瘤壓迫氣11（二）呼吸評估

（Breathingassessment）（1）呼吸運(yùn)動（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸頻率（4）SpO2（二）呼吸評估

（Breathingassessment）12１、自然呼吸氣道壓力：吸氣期、呼氣期肺泡的通氣/血流比（V/Q）＝0.8RR：HR＝1：5１、自然呼吸氣道壓力：吸氣期、呼氣期13２、異常呼吸

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。２、異常呼吸

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急14異常呼吸的觀察異常呼吸分類頻率異常呼吸過速、呼吸過慢深度異常呼吸過度、呼吸淺快性質(zhì)異常節(jié)律異常潮式呼吸、間停呼吸、點(diǎn)頭呼吸、嘆氣式呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸形式異常胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)異常呼吸的觀察異常呼吸分類頻率異常呼吸15呼吸頻率呼吸頻率16呼吸頻率可初步判斷病情呼吸頻率病情＞12,＜20次/分正常20－25次/分輕癥25－30次/分重癥30－35次/分危癥＞40次/分瀕死呼吸頻率可初步判斷病情呼吸頻率病情＞1217呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律18

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟(jì)失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒19A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸20C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸C.腦橋上部病變-長吸式呼吸21３、呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、自發(fā)性氣胸肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。３、呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、自發(fā)性氣胸22概念：呼吸困難（Dyspnea）是指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹?、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念概念：呼吸困難（Dyspnea）是指患者感到空氣不足，呼吸23（2）危重指征●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）?！裎Ｖ乇憩F(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。（2）危重指征●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分24端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句不能說話輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈四凹征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩25●極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理課件26（3）體會要點(diǎn)最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他（3）體會要點(diǎn)最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)27呼吸困難的診治要點(diǎn)最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困難的診治要點(diǎn)最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，28①最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

1991年ACCP/SCCM討論會上提出①T＞38℃或T＜36℃②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具備以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。呼吸異常是最敏感的生命體征

通過對302例全身炎癥反映綜合征的四項(xiàng)條件進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)呼吸異常為最高。①最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

全身性炎癥反應(yīng)綜29②最危急——窒息、張力性氣胸等喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診斷、SPO2、急診穿刺滿灌胸水SPO2、急診穿刺瀕死性哮喘嚴(yán)重肺水腫②最危急——窒息、張力性氣胸等喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切30▼最危急的呼吸異常表現(xiàn)有：吸氣性呼吸困難，四凹征、失音病因：急性喉咽，喉頭水腫，誤咽等處理：氣管插管，環(huán)甲膜穿刺▼最危急的呼吸異常31喉梗阻三大體征吸氣期呼吸困難喉喘鳴四凹征喉梗阻三大體征吸氣期呼吸困難32吸氣性呼吸困難分期三大體征煩躁食、睡生命征Ⅰ安靜無；活動有無正常正常Ⅱ安靜有無正常正常Ⅲ明顯有異常脈快Ⅳ極度、弱極度異常、紫紺吸氣性呼吸困難分期三大體征煩躁食、睡生命征Ⅰ安靜無；活動有無33Ⅳ度極度呼吸困難。坐臥不安、手足亂動、冷汗、面色蒼白或紫紺進(jìn)而躁動及四凹征減弱心律不齊、脈搏細(xì)弱、血壓下降大小便失禁、終因窒息、昏迷及心力衰竭

缺氧、生命征（心律、脈搏、血壓、意識）異常Ⅳ度極度呼吸困難。坐臥不安、手足亂動、冷汗、面色蒼白或紫紺34③最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；左心衰——濕性羅音支氣管哮喘——哮鳴音氣胸——患側(cè)呼吸音減弱最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。③最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；35氣胸誤診呼衰1例男，72歲，晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進(jìn)行加重持續(xù)5小時(shí)，胸片示氣胸1小時(shí)后死亡氣胸誤診呼衰1例男，72歲，晨送孫上學(xué)36氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難主要體征是病側(cè)呼吸音減弱氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難37④最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難—危重。96年3例白肺，民工，24小時(shí)內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；④最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難—危重。38ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有發(fā)病的高危因素（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫（3）低氧血癥：ALI時(shí)動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHgARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影（5）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI/ARDS。ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有發(fā)病的高危因素39易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾?。?）肺炎：合并呼吸困難表明病情危重（2）急性胰腺炎：重癥和壞死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困難主要是因肺損傷及ARDS引起的低氧血癥。曾有人報(bào)道19例水腫型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例壞死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血癥，其中有4例為ARDS。因此對急性胰腺炎病人一定要監(jiān)測（觀察）呼吸頻率，有條件的應(yīng)作血?dú)夥治觥Ｈ缬蠵aCO2降低的提示過度換氣，特別是老年人。由此可推測對老年急腹癥病人，如有呼吸急促應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能，因?yàn)樗装l(fā)生肺損傷。（3）嚴(yán)重腹腔感染

筆者遇到2例以呼吸急促來診的嚴(yán)重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同時(shí)伴休克來診；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量雙側(cè)胸腔積液伴有肺部陰影，疑診結(jié)核性胸膜炎，1小時(shí)后發(fā)生休克；此2例經(jīng)腹腔穿刺均為膿性腹腔積液。

導(dǎo)致急性肺損傷與ARDS的原發(fā)病約有40-50余種，不一一列舉，但此類因病理生理異常所致的呼吸異常，應(yīng)引起急診科醫(yī)師特別注意。易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病40呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)?/p>

呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARD41重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識障礙呼吸頻率＞30次/分PaCO2＜60mmHg，PaCO2/FiO2＜300血壓＜90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿，尿量＜20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識障礙42ARDS：呼吸急促+腹痛急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死ARDS：呼吸急促+腹痛急性重癥胰腺炎43⑤最隱蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾?、葑铍[蔽—肺梗塞等肺栓塞44原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和肺梗塞，所謂的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難。

（1）心包疾?。河捎谛陌e液使心臟舒張不全，心搏量減少。

（2）肺梗塞：過去對此病認(rèn)識不足，誤診率在70%以上。它是神靜脈血栓（DTV）的合并癥。DTV病人約60-80%合并肺梗塞。而DTV的發(fā)病率臥床1周以上為13-13%，ICU病人為29-33%，特別是冠脈搭橋術(shù)后的病人為48%肺梗塞可見于呼吸科、心內(nèi)科、急診科、普外科、骨科及胸外、心外等，過去此病診斷很少，主要是認(rèn)識不夠，沒朝這方面考慮，屬于大量漏診。一般胸片及CT掃描均不典型，因此首先我們要想到這個(gè)病的可能性，最好的檢查為肺ECT或CTPA。原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和肺梗塞，所謂的原因不明是指45心包疾病心包疾病很隱蔽心電圖：低電壓、普遍ST段抬高超聲心電圖是最敏感的確診檢查心包疾病心包疾病很隱蔽46神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯；僅感到氣憋或SaO2下降常見病因：格林－巴列綜合征、周期性麻弊、重癥肌無力等有機(jī)磷中毒搶救過程，一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣注意：1、病史決定檢查（偏癱CT，四肢癱神經(jīng)肌肉）2、先看呼吸、心電圖神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯；僅感到氣憋或S47⑥其他

（1）肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。

（2）尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。

（3）嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。

（4）深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。

（5）滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動的危險(xiǎn)性。

（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴氣憋

?？梢娪诟窳帧屠C合癥、周期性麻痹，特別應(yīng)注意在有機(jī)磷中毒搶救過程；一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。⑥其他（1）肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜48４、呼吸衰竭４、呼吸衰竭49呼吸衰竭類型根據(jù)動脈血?dú)庾兓瘜⒑粑ソ叻譃?/p>

Ι型----缺氧而無CO2潴留（PaO2<60mmHg）

Ⅱ型----缺氧伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）呼吸衰竭類型根據(jù)動脈血?dú)庾兓瘜⒑粑ソ叻譃?0通過病情評估將呼吸衰竭分為四種類型①泵衰竭：多因腦脊髓、神經(jīng)肌肉或胸部病變等產(chǎn)生呼吸驅(qū)動力不足或呼吸運(yùn)動受限所致。②肺衰竭：因小氣道阻塞、肺本身或肺循環(huán)病變導(dǎo)致呼吸困難。③氧合衰竭：因肺部動靜短路開放，使肺循環(huán)血液未能與肺泡進(jìn)行氣體交換。在肺栓塞、肺間質(zhì)水腫、肺纖維化中尤為明顯。④通氣衰竭：多因氣道阻塞、氣管痙攣、肺泡通氣不足所致。通過病情評估將呼吸衰竭分為四種類型51５、經(jīng)皮血氧飽和度血氧分壓(PaO2）監(jiān)測準(zhǔn)確:PaO2為動脈血液中物理溶解氧分子活動所產(chǎn)生的壓力，正常為10.7~13.3kPa(80--100mmHg)５、經(jīng)皮血氧飽和度血氧分壓(P52經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測SaO2為氧和血紅蛋白結(jié)合的程度，正常為95~97%。與血?dú)夥治鲑Y料對照，89%≈60mmHg。是一項(xiàng)非創(chuàng)傷性監(jiān)測方法，但當(dāng)有皮膚增厚，色素沉著、高鐵血紅蛋白血癥、休克末梢循環(huán)不佳、腸源性紫紺等情況時(shí)，影響SaO2顯示的準(zhǔn)確性。經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測53缺氧及二氧化碳潴留的癥狀低氧血癥高碳酸血癥頭痛 頭痛意識障礙 意識障礙精神錯(cuò)亂 精神錯(cuò)亂活動受限 眩暈脈快 撲翼樣震顫低血壓 瞳孔縮小，視神經(jīng)乳頭瘀血紫紺

血壓增高四肢血管擴(kuò)張 多汗

注：機(jī)體對缺氧極不耐受，而對二氧化碳潴留耐受性相對好些。缺氧及二氧化碳潴留的癥狀54極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥（氧飽和度和氧分壓的關(guān)系）

血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%（幾要死亡）<4070%（幾就死亡）極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常55危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理課件56氧飽和度吸氧：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重氧合指數(shù)（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺損傷

＜200mmHgARDS注：氧合指數(shù)參照范圍為53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS時(shí)降至26.7kPa（200mmHg）。呼吸指數(shù)（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有氣管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明顯減退；＞2常需機(jī)械通氣

氧飽和度吸氧：SaO2＞95%57（三）循環(huán)評估

（circulationassessment）（1）血壓（2）心率（3）毛細(xì)血管再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量（三）循環(huán)評估

（circulationassessmen58１、血壓（１）影響血壓的因素：五個(gè)方面Ａ、心排量Ｂ、循環(huán)血容量Ｃ、周圍血管張力Ｄ、血管壁彈性Ｅ、血液粘滯度１、血壓（１）影響血壓的因素：五個(gè)方面59收縮壓(SBP)由心肌收縮力和心排量決定，腎臟臨界關(guān)閉壓為70mmHg，低于此值，腎小球?yàn)V過減少，發(fā)生少尿。

舒張壓(DBP)與心臟收縮舒張功能和血管壁彈性有關(guān)，對維持冠狀動脈和腦動脈血流灌注有關(guān)。脈壓=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，與每搏量和血容量有關(guān)。平均動脈壓MAP=DBP+1/3脈壓休克、心衰、低排、血容量不足等均可影響動脈血壓。收縮壓(SBP)由心肌收縮力和心60（２）血壓的測量低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測壓?？焖俣行У呐袛嘌獕海簶飫用}：SBP≥80mmHg股動脈：SBP≥70mmHg頸總動脈：SBP≥60mmHg（２）血壓的測量低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要61（３）血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射突然升高：腦疝等（３）血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射62Ａ、休克休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)注意識別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。意識早期煩燥不安，晚期昏迷。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局。Ａ、休克休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)注意識別。目前認(rèn)63特別應(yīng)注意病因：過敏性：藥物90%以上是青霉素、中藥的雙黃連、魚腥草等。過敏性休克一定要注意應(yīng)用腎上腺素，過去一直強(qiáng)調(diào)用皮下注射，近年來可以肌肉注射，成人1毫克/次，小兒0.02-0.025毫克/公斤體重，10-15分鐘可重復(fù)注射。失血性：休克指數(shù)、脈搏/收縮壓正常為0.45，1為失血1000毫升，2為2000毫升。收縮壓小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色蒼白、口渴，迅速補(bǔ)液1000毫升，血壓不升者，失血量也大于1500ml。早期診斷早期治療效果好，特別是血壓未下降時(shí)及早采取措施.治療不應(yīng)盲目用升壓藥，應(yīng)先補(bǔ)充血溶量，但心源性休克例外。特別應(yīng)注意病因：64分類—按血流動力學(xué)變化分低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容量絕對不足）（1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。（2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細(xì)胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對不足）（1）感染性休克（體循環(huán)阻力下降）（2）神經(jīng)源性休克和過敏性休克（容量血管擴(kuò)張）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻a.腔靜脈：壓迫b.心包：填塞c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循環(huán)：栓塞e.主動脈：夾層動脈瘤分類—按血流動力學(xué)變化分低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容65影響血流動力學(xué)的5個(gè)因素1、阻力血管：包括動脈和小動脈2、毛細(xì)血管：3、容量血量：靜脈4、血容量：5、心臟：影響血流動力學(xué)的5個(gè)因素1、阻力血管：包括動脈和小動脈66休克的發(fā)展具有時(shí)相性第1階段：早期可逆性（代償性休克——缺血性缺氧期）心排出量↓---血管擴(kuò)張----兒茶酚胺↑--微血管收縮第2階段：晚期可逆性（失代償性休克——淤滯性缺氧期）心排出量↓---血管擴(kuò)張----失代償—血壓↓補(bǔ)液必須超過血管容量或?qū)嶋H液體丟失量第3階段：難治性休克（不可逆期）組織長時(shí)間持續(xù)灌注不足---細(xì)胞膜功能改變—DIC對補(bǔ)液已無反應(yīng)休克的發(fā)展具有時(shí)相性第1階段：早期可逆性（代償性休克——缺血67休克的器官損傷胰腎血糖尿量心肺ECG呼吸/SaO2休克的器官損傷68休克的治療病因性治療支持性治療（1）提高氧輸送氧輸送的監(jiān)測：循環(huán)、呼吸、血液三方面的主要參數(shù)（2）容量調(diào)節(jié)（3）正性肌力藥物及血管活性藥物的應(yīng)用（4）反搏技術(shù)的應(yīng)用休克的治療病因性治療69Ｂ、高血壓急癥臨床綜合征：需立即降低血壓治療，保護(hù)靶器官損害的。ACS心衰主動脈夾層高血壓腦病腦出血腎衰子癇別名：高血壓危象、惡性高血壓發(fā)生率：1%左右Ｂ、高血壓急癥臨床綜合征：需立即降低血壓治療，保護(hù)靶器70高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷精神癥狀視網(wǎng)膜病變進(jìn)展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗(yàn))高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷71腦卒中頭痛、暈、嘔吐偏癱、麻、盲精神癥狀、昏迷鑒別：出血性、缺血性腦卒中頭痛、暈、嘔吐72急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴心率↑，心尖舒張期奔馬律基礎(chǔ)心臟病征超聲心動圖

急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰73急性冠狀動脈綜合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶動態(tài)比較監(jiān)測：心電、血壓、心率、血液動力學(xué)(漂浮導(dǎo)管、床旁超聲)急性冠狀動脈綜合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝74主動脈夾層

血壓↑90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對稱性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁

主動脈夾層血壓↑90%75腎衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、紅細(xì)胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪細(xì)胞瘤、子癇腎衰及其他尿少、尿多76２、心率正常成人心率60~100次/分鐘。危重病人心率100次／分鐘，說明心臟還有代償功能。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。２、心率正常成人心率60~100次/分鐘。77各種致病因素，例如大出血、感染（G-細(xì)菌）急性心肌梗死、胃腸道屏障功能

交感-腎上腺軸興奮

A

精神緊張、興奮煩躁C

小動脈收縮B

皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量

自我輸血AutotransfusionBp內(nèi)毒素心率回心血量自我輸血Autotransfus78不出現(xiàn)心動過速嚴(yán)重的失血性休克（處死假死狀態(tài)）脊髓源性休克早期增快，代償不全細(xì)而弱不出現(xiàn)心動過速嚴(yán)重的失血性休克（處死假死狀態(tài)）79３、心律危險(xiǎn)心律失常的評估與急救：Ａ、什么樣的心律失常危險(xiǎn)Ｂ、危險(xiǎn)心律失常的識別和分類Ｃ、常見危險(xiǎn)心律失常的ECG表現(xiàn)Ｄ、危險(xiǎn)心律失常的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法３、心律危險(xiǎn)心律失常的評估與急救：80（１）危險(xiǎn)心律失常心動過速：＞150次/分心動過緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭（１）危險(xiǎn)心律失常心動過速：＞150次/分81（２）快速鑒別危險(xiǎn)心律失常要訣

快慢寬窄齊不齊（２）快速鑒別危險(xiǎn)心律失常要訣82分析心動過速Q(mào)RS波群寬窄心律規(guī)整有無QT延長或預(yù)激綜合征史心動過緩竇緩、竇停阻滯竇房阻滯房室阻滯分析心動過速83嚴(yán)重心律失常的分析

一是觀察患者有無心跳驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：①心室停搏；②心室顫動；③心室撲動；④慢而無效的室性自搏心律；⑤電機(jī)械分離。監(jiān)護(hù)中遇到這些情況應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時(shí)進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。在搶救中要密切觀察心電反應(yīng)以指導(dǎo)搶救與用藥，

二是觀察患者有無其他緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿—斯合征的心動過緩。其內(nèi)容包括：①竇性心動過緩，尤其伴低血壓者；②房室傳導(dǎo)阻滯，I度一般不需要處理，II度要嚴(yán)密觀察，III度可作好起搏治療的準(zhǔn)備；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗塞合并雙束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取積極的措施。三是觀察患者有無其他快速性心律失常。其內(nèi)容有：①竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速等室上性心律失常；②室性心動過速；③早搏，主要是Lown分級III級以上的室性早搏的監(jiān)測。及時(shí)辨認(rèn)重癥患者常見心律失常的心電圖特點(diǎn)，掌握其常見病因、臨床表現(xiàn)與處理原則并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對于嚴(yán)重的心律失常應(yīng)能主動進(jìn)行緊急處理和搶救。嚴(yán)重心律失常的分析84心動過速快速識別寬窄不齊齊心動過速快速識別寬85室上速伴差傳腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲伴預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動過速分類及藥物處理室上速伴差傳室上速房顫、房撲房顫、房撲伴預(yù)激綜合征窄寬齊不齊86室上速伴差傳預(yù)激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質(zhì)不清）室上速LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴或不伴LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴預(yù)激室速、室顫、室撲非同步360J窄寬齊不齊心動過速分類及電轉(zhuǎn)復(fù)（單向）室上速伴差傳室上速房顫、房撲伴或不伴LGL型預(yù)激綜合征房顫、87心動過速分類窄QRS波形心動過速（QRS＜0.12秒）常見于竇性心動過速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動過速、附加旁道介導(dǎo)的心動過速、房性心動過速。（均為室上性）寬QRS波形心動過速（QRS＞0.12秒）常見室性心動過速、室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動過速）心動過速分類88（３）常見危險(xiǎn)心律失常ECG室上性心動過速室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）房顫、房撲（３）常見危險(xiǎn)心律失常ECG室上性心動過速89（４）危險(xiǎn)心律失常急救首先要確認(rèn)的情況有無癥狀：急性意識改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無血流動力學(xué)改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因（４）危險(xiǎn)心律失常急救首先要確認(rèn)的情況90治療心律失常時(shí)要評估的項(xiàng)目

各臟器疾病及功能心臟：病竇（慢快綜合征）、預(yù)激（伴房顫）、長QT綜合征、心功能、心臟血栓肺、腎功能原用藥物洋地黃類、阻滯劑、胺碘酮血電解質(zhì)治療心律失常時(shí)要評估的項(xiàng)目各臟器疾病及功能91對已引起血流動力學(xué)障礙的

危險(xiǎn)心律失常的急救心動過速：電復(fù)律和/或胸外按壓＋藥物心動過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物對已引起血流動力學(xué)障礙的

危險(xiǎn)心律失常的急救心動過速：92對未引起血流動力學(xué)障礙的

危險(xiǎn)心律失常的急救藥物抗心律失常藥物非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類、腺苷非藥物機(jī)械刺激迷走神經(jīng)拳擊胸外按壓電復(fù)律起搏超速抑制對未引起血流動力學(xué)障礙的

危險(xiǎn)心律失常的急救藥物93心動過緩治療阿托品首次劑量：0.5mgiv；可在3－5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥0.5-1.0mg，直至總量達(dá)0.04mg/kg或總劑量為3mg可以氣管內(nèi)給藥急性心肌梗死者慎用對發(fā)生在結(jié)下部位的阻滯無效心動過緩治療阿托品94心動過緩治療體外經(jīng)皮起搏有癥狀的心動過緩患者經(jīng)皮心臟起搏是I類適應(yīng)癥對于有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏二度II型或三度）的患者也應(yīng)即該行心臟起搏心動過緩治療體外經(jīng)皮起搏95心動過緩治療其他可選擇的藥物腎上腺素：起始劑量2－10g/min，從低劑量滴定至有效劑量多巴胺：2－10g/kg/min，從低劑量滴定至有效劑量異丙腎上腺素因有誘發(fā)房性心動過速或心房顫動的可能?，F(xiàn)已漸取消用于治療心動過緩心動過緩治療其他可選擇的藥物96心動過速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復(fù)律非同步高能量電復(fù)律心動過速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能97同步低能量電復(fù)律電擊點(diǎn)落在QRS波群出現(xiàn)時(shí)，可預(yù)防電流落在“易損期”（相對不應(yīng)期）可用于以下心律失常（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）初始電量（單相）折返性室上性心動過速：50－100J心房撲動：50－100J心房顫動：100－200J單形性室性心動過速：100J同步低能量電復(fù)律電擊點(diǎn)落在QRS波群出現(xiàn)時(shí)，可預(yù)防電流落在“98非同步高能量電復(fù)律可用于以下心律失常多形性室性心動過速心室顫動無脈室速初始電量：單相波：360J雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）非同步高能量電復(fù)律可用于以下心律失常99最大能量除顫后室速仍復(fù)發(fā)

血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的處理

胺碘酮靜脈注射如為AMI，迅速開通相關(guān)冠脈最大能量除顫后室速仍復(fù)發(fā)

血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的處理

100治療心動過速常用藥物（I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5min），10－20分鐘后無效可重復(fù)1－2次主要用于房顫、房撲、預(yù)激綜合征有嚴(yán)重心力衰竭者禁用治療心動過速常用藥物（I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5m101治療心動過速的常用藥物（I類）利多卡因二線藥物，當(dāng)胺碘酮無效時(shí)輔助用于室性心動過速或室顫用法：沖擊量：0.5-0.75mg/kg，5－10分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過3mg/kg。中毒反應(yīng)：語言不清、意識改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩治療心動過速的常用藥物（I類）利多卡因102治療心動過速的常用藥物（II類）受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，3分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達(dá)15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復(fù)一次，維持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心動過速風(fēng)暴患者（定義：24小時(shí)內(nèi)超過2次室速發(fā)作；發(fā)作時(shí)間超過數(shù)小時(shí)；多見于器質(zhì)性心臟?。?，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮靜脈注射用于伴竇性心動過緩的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，與起搏器聯(lián)合治療治療心動過速的常用藥物（II類）受體阻滯劑：103治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮可用于窄或?qū)扱RS波形心動過速（室上性或室性心動過速）可用于房顫伴預(yù)激綜合征可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動過速（包括心力衰竭）不能用于長QT間期引發(fā)的室性心動過速副作用：低血壓、心動過緩、肝損害治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮104治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮用法150-300mg入20－30ml生理鹽水或葡萄糖液中10分鐘推完，必要時(shí)，3-5分鐘后可重復(fù)150mg；維持劑量1mg/min持續(xù)6小時(shí)靜點(diǎn)，再減至0.5mg/min靜點(diǎn)，最大劑量＜2.2克/日治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮用法105治療心動過速的常用藥物（IV類）非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）主要通過阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率，為二線藥物用于窄QRS波的心動過速（折返性室上性心動過速）在嚴(yán)重左心室功能不全時(shí)，此類藥慎用預(yù)激綜合征合并房顫或房撲時(shí)鈣拮抗劑禁用治療心動過速的常用藥物（IV類）非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕106治療心動過速的常用藥物（IV類）維拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分鐘內(nèi)推完，如未見效或未出現(xiàn)副作用，每15-30分鐘可重復(fù)使用5-10mg直至總量達(dá)20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至總量30mg治療心動過速的常用藥物（IV類）維拉帕米107治療心動過速的常用藥物（IV類）地爾硫卓15-20mg(0.25mg/kg)靜脈推注,2分鐘內(nèi)推完如有必要，15分鐘內(nèi)可再靜推20-25mg(0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率靜點(diǎn)維持治療心動過速的常用藥物（IV類）地爾硫卓108治療心動過速的其它常用藥物西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜推，2小時(shí)無效可再給0.2-0.4mg主要用于房顫或房撲、室上速伴有心功能不全者首選不能排除預(yù)激綜合征者禁用治療心動過速的其它常用藥物西地蘭109治療心動過速的常用藥物腺苷可用于窄QRS而齊的心動過速（折返性室上性心動過速）用法：靜脈快推6mg，1－2分鐘未轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)二次12mg，iv，間隔1－2分鐘。中心靜脈給藥，劑量減半可安全有效地用于孕婦副作用：有引發(fā)胸痛、支氣管痙攣、加速旁路傳導(dǎo)的危險(xiǎn)。面色潮紅治療心動過速的常用藥物腺苷110治療心動過速的常用藥物鎂劑推薦用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速給藥方法：負(fù)荷量：硫酸鎂1－2克入50－100ml液中，5－60分鐘點(diǎn)滴或推注副作用：快速給藥可能導(dǎo)致低血壓和心臟停搏治療心動過速的常用藥物鎂劑111心力衰竭患者的非持續(xù)性室速的處理非持續(xù)性室速與心性猝死之間的關(guān)系鏈條并未被證實(shí)

目前沒有證據(jù)顯示抑制非持續(xù)性室速具有改善預(yù)后的有益作用

對于無癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理

對于有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療心力衰竭患者的非持續(xù)性室速的處理非持續(xù)性室速與心性猝死之間的112陣發(fā)性室上性心動過速的處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）頸動脈按摩：病人取仰臥位，術(shù)者有手指在胸鎖乳突肌前相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平摸到頸動脈搏動明顯處向頸椎方向加壓或/和按摩，每次時(shí)間不超過15秒。一般先按壓右側(cè)，無效時(shí)再按壓左側(cè)；但不可同時(shí)按壓雙側(cè)，以防引起腦缺血或腦血管意外陣發(fā)性室上性心動過速的處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法113陣發(fā)性室上性心動過速的處理壓迫眼球法囑病人仰臥位，閉眼且眼向下看，用手指壓迫一側(cè)眼球上部（不要壓迫角膜），逐漸加壓至病人不能耐受或心律轉(zhuǎn)復(fù)，每次持續(xù)時(shí)間為10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌潛水反射：讓患者深吸氣后把臉部突然浸沒于冷水中持續(xù)30秒陣發(fā)性室上性心動過速的處理壓迫眼球法114陣發(fā)性室上性心動過速的處理食道調(diào)搏將食道起搏電極從鼻腔插入35-45cm至心房水平，調(diào)整電極深度直到記錄到最大的P波并固定電極，以高出患者心動過速頻率10-20次/分的頻率起搏，10秒鐘后突然關(guān)閉起搏開關(guān)，期待自主竇性心律恢復(fù)陣發(fā)性室上性心動過速的處理食道調(diào)搏115房顫與房撲的急診處理原則穩(wěn)定血流動力學(xué)維持竇性心律控制心室率降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性轉(zhuǎn)復(fù)治療收入EICU/CCU房顫與房撲的急診處理原則穩(wěn)定血流動力學(xué)116房顫和房撲的處理控制心室率的藥物地爾硫卓受體阻滯劑洋地黃鎂劑轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物胺碘酮、心律平房顫伴預(yù)激時(shí)禁用的藥物（因?yàn)樵黾优月非皞鳎┫佘?、鈣拮抗劑、地高辛、受體阻滯劑房顫和房撲的處理控制心室率的藥物117房顫與房撲緊急電復(fù)律適應(yīng)證快速房顫或房撲引起血流動力學(xué)障礙陣發(fā)性房顫發(fā)生的頭48小時(shí)以內(nèi)房顫48小時(shí)后食道超聲心動圖未見左房血栓形成房顫與房撲緊急電復(fù)律適應(yīng)證118房顫與房撲電復(fù)律禁忌證洋地黃中毒及低鉀血癥房顫伴高度或III度AVB或有病竇綜合征疑有心房內(nèi)血栓者或外周血管栓塞房顫與房撲電復(fù)律禁忌證119尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）后果嚴(yán)重常伴有QT間期延長常伴有低鉀、低鎂某些藥物如索他洛爾、胺碘酮可導(dǎo)致此型心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）120尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療注意事項(xiàng)詢問既往病史和治療史盡量得到以往的心電圖檢查血電解質(zhì)，若血鎂低于0.5mmol/L，可給予10%或25%硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴如有心電監(jiān)測，可回顧了解心動過速的誘發(fā)情況如情況不明，且血流動力學(xué)有障礙，可予電轉(zhuǎn)復(fù)。而不可盲目給藥轉(zhuǎn)復(fù)后基礎(chǔ)心率偏快可給-阻滯劑，心率偏慢可給腎上腺素或異丙腎上腺素1-4μg/min靜脈滴注，使心室率維持在90-110次/min之間（縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率）尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療注意事項(xiàng)詢問既往病史和治療史121預(yù)激綜合征的急救處理主要抑制旁道傳導(dǎo)的藥物心律平可同時(shí)抑制房室結(jié)和旁道傳導(dǎo)的藥物胺碘酮預(yù)激綜合征的急救處理主要抑制旁道傳導(dǎo)的藥物122預(yù)激綜合征的急救處理直流電轉(zhuǎn)復(fù)指征藥物無效缺乏有效藥物不知該用哪類藥物有血流動力學(xué)障礙時(shí)同步直流電初始電量（單相）：100-150焦耳預(yù)激綜合征的急救處理直流電轉(zhuǎn)復(fù)指征123（四）神經(jīng)功能障礙（Disability）（1）瞳孔（2）意識清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言語應(yīng)答P（painfulresponse）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無反應(yīng)（四）神經(jīng)功能障礙（Disability）（1）瞳孔124意識障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容B、臨床意義a.評定急性顱腦損傷輕重b.監(jiān)測病情變化的依據(jù)c.預(yù)測預(yù)后意識障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙125１、意識障礙的簡要檢查l

病史采集：重點(diǎn)了解

（1）起病方式及發(fā)展過程？

（2）是首發(fā)癥狀？是主要癥狀？昏迷的前驅(qū)癥狀？

（3）外傷或中毒（藥物、毒物、農(nóng)藥、食物、毒氣）史？

（4）致昏迷的內(nèi)科疾?。?/p>

（5）短暫昏迷要問癲癇、暈厥、癔病史？１、意識障礙的簡要檢查l

病史采集：重點(diǎn)了解

（1）起病方126l

一般檢查：重點(diǎn)注意生命體征：（1）體溫？高熱——感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒；低溫——休克、鎮(zhèn)靜劑中毒、甲狀腺功能減退、低血糖、凍傷。

（2）脈搏？過慢——高顱壓、嗎啡類、附子、毒蕈，40次以下：房室傳導(dǎo)阻滯、心梗；過快——顛茄類、水楊酸類，170次以上：心臟異位節(jié)律。（3）血壓？高血壓——腦出血、高顱壓、高血壓腦??；低血壓——休克、心梗、肺梗、鎮(zhèn)靜劑中毒、垂體/腎上腺危象。

l

一般檢查：重點(diǎn)注意生命體征：（1）體溫？高熱——感染、中127（4）呼吸？1）呼吸？節(jié)律異常：潮式呼吸——大腦廣泛損害；過度呼吸——代謝性酸中毒、中腦被蓋部損害；長吸氣呼吸（暫停）——腦橋首端被蓋部損害；叢集式（4、5次）呼吸（暫停）——腦橋尾端被蓋部損害；共濟(jì)失調(diào)式呼吸（頻率、幅度多變，不規(guī)則暫停）——延髓損害。（4）呼吸？128昏迷的呼吸變化圖解圖解昏迷的呼吸變化圖解圖解1292）呼吸？氣味：酒味——酒精中毒；爛蘋果味——糖尿病酸中毒；氨味——尿毒癥；苦杏仁味——?dú)淝杷幔嘈尤省⒛臼?、氰化物）中毒；大蒜味——有機(jī)磷中毒；肝臭味——肝昏迷。頻率：快——氰化物、亞硝酸鹽、CO、CO2、硫酸氰；慢——嗎啡類、安眠藥、銀環(huán)蛇咬傷

2）呼吸？氣味：酒味——酒精中毒；130（5）皮膚？紫紺——缺氧；櫻桃紅——co中毒；瘀點(diǎn)——敗血癥、流腦、DIC；無汗——抗膽堿能藥物中毒、中暑；多汗——休克、有機(jī)磷中毒。（6）頭顱？外傷證據(jù)：耳、鼻、眼的瘀血斑、流血、溢液。（7）腦膜刺激征？陽性——腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓；陰性——代謝性昏迷、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變。（5）皮膚？131l

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)注意（1）眼征1）瞳孔？雙側(cè)散大——腦缺氧、煤氣中毒、阿托品類、可待因、氰化物、酒精、烏頭等中毒、肉毒桿菌中毒、中腦病變、枕大孔疝；雙側(cè)縮小——巴比妥鹽、氯丙嗪、水化氯醛、嗎啡類藥物中毒，有機(jī)磷、毒蕈等中毒、腦橋出血（針尖樣）。單側(cè)散大——同側(cè)天幕裂孔疝；單側(cè)縮小——霍納氏征（延髓外側(cè)、頸內(nèi)動脈閉塞綜合征）。

l神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)注意（1）眼征132昏迷的瞳孔變化圖解圖解昏迷的瞳孔變化圖解圖解1332）眼底？

出血——蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、慢性高

顱壓；

視乳頭水腫——顱內(nèi)占位病、慢性高顱壓。

2）眼底？

出血——蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、慢性高

134眼征①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大眼征①瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大135②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血眼征②眼底視乳頭水腫視乳頭出血眼征136疼痛反應(yīng)去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損,腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損（2）疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)去大腦強(qiáng)直去皮層狀態(tài)（2）疼痛反應(yīng)137定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)138（3）癱瘓？側(cè)視麻痹？面癱？偏癱：單側(cè)性——大腦病變；交叉性——腦干病變。上瞼下垂：河豚、肉毒桿菌、鉤吻、硫酸亞鉈中毒，銀環(huán)蛇、海蛇咬傷。（3）癱瘓？139

觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征

墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓癱瘓?bào)w征觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱癱瘓?bào)w征140（4）腦干反射檢查：腦干損害？1）睫肌反射？（刺激頸肌，同側(cè)瞳孔擴(kuò)大）2）眼頭反射oculocephalicreflex/doll’seyephenomenon？

增強(qiáng)——大腦彌漫病變；消失——腦干彌漫病變；單側(cè)消失——該側(cè)腦干病變。3）緊張性頸反射tonicneckreflex（面向側(cè)肢體強(qiáng)直伸展，枕向側(cè)屈曲）？增強(qiáng)——去大腦、去皮質(zhì)、中腦病變。4）眼前庭反射oculovestibularreflex？雙眼向刺激側(cè)偏斜——大腦彌漫病變；無反應(yīng)——腦干彌漫病變。

（4）腦干反射檢查：腦干損害？141損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動對疼痛運(yùn)動反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動,運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無運(yùn)動弛緩或下肢屈曲病變受累水平可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動&對疼痛運(yùn)動反應(yīng)來定位腦干功能損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動對疼痛運(yùn)動反應(yīng)間腦142下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征腦干功能下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征腦干功能143２、意識障礙的判斷２、意識障礙的判斷144任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重?fù)?jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情145在判斷意識上還應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：1、老年人發(fā)生輕度意識障礙（嗜睡），應(yīng)想到感染水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的可能。2、昏迷病人應(yīng)注意腦血管意外，肝性腦病、尿毒癥、垂體危象，急性CO中毒等。3、外傷病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血腫。4、外傷病人傷后立即作CT無異常者也應(yīng)密切觀察，注意遲發(fā)性應(yīng)膜下血腫的可能。在判斷意識上還應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：146（１）Confusion——意識模糊不正常+正常＝不正常紙筐小便高熱二便失禁與家人不講理（１）Confusion——意識模糊不正常+正常＝不正常147（２）煩燥不安與呻吟不止煩燥不安不應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變。常見病因：（1）尿潴留：（2）缺氧：（3）休克：（4）心衰：（5）顱內(nèi)壓增高（6）瀕死前征兆（２）煩燥不安與呻吟不止煩燥不安不應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變。148呻吟不止是疾病超過了耐受能力如病人突然或逐漸變?yōu)榘察o無聲應(yīng)警惕是否病情加重，要結(jié)合其它指標(biāo)綜合判斷。經(jīng)檢查確無器質(zhì)性原因引起的煩燥和呻吟可應(yīng)用安定鎮(zhèn)靜同時(shí)密切觀察病情。呻吟不止是疾病超過了耐受能力149（３）譫妄器質(zhì)性精神癥狀——跨學(xué)科（1）病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）（2）急診2%；內(nèi)外科科10%；老年50%（3）病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變（３）譫妄器質(zhì)性精神癥狀——跨學(xué)科150病因（1）大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高Wemicke′s腦?。?）頸部：甲亢或甲低，垂體功能低下、腎上腺功能低下（3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰（4）腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病（5）全身性疾病：感染（膿毒癥）、電解質(zhì)、藥物或戒斷、酒精或戒斷病因151處理：（1）全面檢查（2）生命征、血?dú)猓?）可用適量鎮(zhèn)靜劑（4）窒息：需觀察5min就可辨別（5）SaO2下降：需觀察20min就可辨別處理：152（４）抽搐原因很多，氣質(zhì)性疾病大致有腦血管病，阿斯綜合征、癲癇、顱內(nèi)感染、中暑、肝性腦病、藥物中毒、有害氣體。（４）抽搐原因很多，氣質(zhì)性疾病大致有153（５）昏迷昏迷：嚴(yán)重意識障礙。是腦功能衰竭的臨床表現(xiàn)。（５）昏迷昏迷：嚴(yán)重意識障礙。是腦功能衰竭的臨床表現(xiàn)。154是否急救處理呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問診陪伴者體檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治療病因治療對癥治療昏迷的診斷流程圖是否急救處理呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）問診陪伴者體155五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異?！宕笈K器所致昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內(nèi)泌腺體功能測定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異?！宕笙袤w所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質(zhì)測定，血?dú)夥治?，患者排泄物、血毒物分析，血壓測定異?！宕笠蛩厮禄杳裕ㄌ?、鹽、酸、毒、血壓）無昏迷（高熱）有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正?；蚣?xì)胞數(shù)輕度昏迷的診斷五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異?！宕笈K器所致昏156心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，COPD肺原性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征肝原性昏迷少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr腎原性昏迷缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。急驟起病，偏癱，CSF血性：腦出血。急驟起病，腦膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏癱，非血性CSF：腦梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦腫瘤五大臟器與昏迷昏迷的診斷心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷顱腦外157（1）是否昏迷？

A、昏迷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：l

病人與外界聯(lián)系反應(yīng)中斷l(xiāng)

上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)高度抑制l

高級皮質(zhì)功能（感知、思維、情感、意志、行為、言語）喪失。l

神經(jīng)反射改變：角膜反射、光反射、肌腱反射、腦干反射l

腦功能檢測：腦電圖、皮質(zhì)/腦干聽覺誘發(fā)電位。（1）是否昏迷？

A、昏迷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：l

病人與外界聯(lián)系158B、區(qū)分詐??？癔??？木僵？腦衰？

鑒別點(diǎn)詐病癔病木僵腦衰意識狀態(tài)清醒裝作縮窄表演清醒意志↓昏迷上行性系統(tǒng)正常正常正常高度抑制外界聯(lián)系反應(yīng)良好良好保持中斷高級皮質(zhì)功能正常情感濃情感↓全面抑制腦電圖正常正常正常/S1S2/S3CEP/BEP正常正常正常S1/正常B、區(qū)分詐?。狂。磕窘?？腦衰？鑒別點(diǎn)159（2）是腦衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？

A、昏迷的嚴(yán)重程度評判：昏迷：病人與外界聯(lián)系反應(yīng)中斷，高級皮質(zhì)功能（感知、思維、情感、意志、行為、言語）喪失。l

淺昏迷：有自發(fā)（無意識）動作。痛刺激有防御反應(yīng)。各種深淺反射、腦干反射存在。生命體征穩(wěn)定。（2）是腦衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？

A、昏160l

中度昏迷：無自發(fā)動作。無防御反應(yīng)。各種淺反射消失、腦干反射減弱，深反射亢進(jìn)或減弱，出現(xiàn)陽性病理征。生命體征穩(wěn)定。l

深昏迷：無自發(fā)動作。任何刺激無反應(yīng)。各種神經(jīng)反射消失。生命體征不穩(wěn)定。l

中度昏迷：無自發(fā)動作。無防御反應(yīng)。各種淺反射消失、腦161B、ComaGlasgowScore評分標(biāo)準(zhǔn)l

睜眼反應(yīng)4、正常睜眼反應(yīng)3、呼喚能睜眼2、無意識眼球運(yùn)動1、無眼球運(yùn)動反應(yīng)l

語言反應(yīng)5、回答正確4、回答錯(cuò)誤3、語句含糊2、有吟聲，不能回答1、無語言反應(yīng)

l

運(yùn)動反應(yīng)6、按指令動作5、強(qiáng)刺痛有定位反應(yīng)4、強(qiáng)刺痛有躲避反應(yīng)3、強(qiáng)刺痛有去皮層強(qiáng)直反應(yīng)2、強(qiáng)刺痛有去大腦強(qiáng)直反應(yīng)1、強(qiáng)刺痛無反應(yīng)

B、ComaGlasgowScore評分標(biāo)準(zhǔn)l

睜眼反162CGS對意識障礙的判斷：15分——正常14-9分——部分意識障礙

8分以下——昏迷

7-8分輕度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

CGS對意識障礙的判斷：15分——正常163C、腦衰的水平定位：癥狀體征

大腦

皮質(zhì)下

中腦

腦橋

延髓意識

模糊、睜眼昏迷

嗜睡、淡漠

昏迷昏迷昏迷呼吸

正常、過度換氣后無呼吸

潮式呼吸

中樞性過度換氣

長吸氣呼吸、叢集呼吸

失調(diào)性呼吸

瞳孔

正常

小、有反應(yīng)

核：中位固定Ⅲ：單側(cè)大固定頂蓋前：大而固定

針尖狀

霍納氏綜合征

C、腦衰的水平定位：癥狀

大腦

皮質(zhì)

中164腦衰的水平定位：癥狀體征

大腦皮質(zhì)下中腦腦橋延腦靜止性眼球運(yùn)動游動、偏離癱瘓側(cè)游動、偏離癱瘓側(cè)Ⅲ：眼球向下向外凝視癱瘓側(cè)反射性眼球運(yùn)動玩偶眼玩偶眼無/異常反應(yīng)無/異常反應(yīng)運(yùn)動偏癱去皮質(zhì)去大腦去大腦腦衰的水平定位：癥狀大腦皮質(zhì)下中腦腦橋延腦165（3）昏迷的臨床鑒別（診斷思路）？（3）昏迷的臨床鑒別（診斷思路）？166代謝性昏迷與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別臨床鑒別點(diǎn)代謝性昏迷結(jié)構(gòu)性昏迷腦神經(jīng)

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ眼反射、位置瞳孔大小、光反應(yīng)Ⅴ、Ⅶ角膜反射疼痛反應(yīng)

眼游動、玩偶眼中央位對稱散大/縮?。淮嬖?、對稱對稱對稱

凝視麻痹、核間性麻痹；偏斜不對稱/無反應(yīng)；消失/不對稱不對稱不對稱

運(yùn)動功能

肢體姿勢肌張力去皮質(zhì)/去大腦

對稱對稱，弛緩性早期無；晚期有則對稱

不對稱，有癱瘓征不對稱，弛緩性、強(qiáng)直性早期可有，不對稱

感覺功能疼痛反應(yīng)對稱不對稱反射功能

肌腱反射病理反射對稱無/對稱不對稱有，不對稱代謝性昏迷與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別臨床鑒別點(diǎn)代謝性昏迷結(jié)構(gòu)性昏167l

局灶性腦損害體征(+)，腦膜刺激征(+)或(-)

——查找結(jié)構(gòu)性昏迷的病因

1．顱腦外傷：硬膜外血腫、硬膜下血腫。2．突然起?。耗X出血、腦梗塞。3．發(fā)熱為前驅(qū)癥狀：腦膿腫、腦脊髓炎。4．緩慢起?。猴B內(nèi)占位病（腦瘤、慢性硬膜下血腫）。l

局灶性腦損害體征(+)，168l

局灶性腦損害體征(-)，

腦膜刺激征(+)

——查找結(jié)構(gòu)性昏迷的病因1．突起頭疼：蛛網(wǎng)膜下腔出血。2．發(fā)熱為前驅(qū)癥狀：腦膜炎、腦炎。3．漸進(jìn)性頭疼：高血壓腦病、高顱壓、后顱窩占位病。l

局灶性腦損害體征(-)，

腦膜刺激征(+169l

結(jié)構(gòu)性昏迷的病因：非占位病

感染:腦膜炎,腦炎

腦血管病:

蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室出血，腦血栓形成，腦栓塞,腦動脈瘤,腦血管畸形l

結(jié)構(gòu)性昏迷的病因：非占位病

感染:腦膜炎,腦炎

170占位病

感染:腦內(nèi)膿腫

硬膜旁竇（上下）積膿，腦炎,腦膜腦炎

外傷性血腫

硬膜下,硬膜外，腦內(nèi)血腫,腦挫裂傷，廣泛性腦水腫

腫瘤

腦實(shí)質(zhì)內(nèi):膠質(zhì)瘤,室管膜瘤，轉(zhuǎn)移瘤,血管母細(xì)胞瘤,髓母細(xì)胞瘤

腦實(shí)質(zhì)外:腦膜瘤,神經(jīng)（鞘）瘤,轉(zhuǎn)移瘤

血管性

腦內(nèi)出血,占位病感染:腦內(nèi)膿腫

硬膜旁竇（上下）積膿，腦炎,腦膜腦171l

局灶性腦損害體征(-)，

腦膜刺激征(-)

——查找代謝（內(nèi)分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因1．短暫性昏迷：癲癇、暈厥、癔病、腦震蕩。2．有中毒跡象：酒精、安眠藥、一氧化碳、毒鼠藥、減肥藥、農(nóng)藥、食物。3．有系統(tǒng)性疾病征象：肝昏迷、肺性腦病、尿毒癥、心梗、Ⅲ`房室傳導(dǎo)阻滯、糖尿病昏迷（酮癥酸中毒、高滲性、低滲性）、垂體性/腎上腺性危象、休克、重癥感染。l

局灶性腦損害體征(-)，

腦膜刺激征(-172l

代謝（內(nèi)分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因：缺氧（腦血流正常）

大氣壓O2降低,肺部疾病

換氣不足,貧血,CO中毒

正鐵血紅蛋白.l

代謝（內(nèi)分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因：缺氧（173缺血（腦血流下降）心輸出量下降:心律紊亂,

心房粘液瘤,瓣膜疾病,

急性心梗.

全身血壓下降:低血容量性,

血管迷走性,體位直立性,

頸動脈竇性,肺動脈栓塞,,

血管阻力增加:高血壓腦病,

紅細(xì)胞夾層動脈瘤,敗血癥.

增多癥,過度換氣,

主動脈炎,腹主動脈栓塞.

缺血（腦血流下降）心輸出量下降:心律紊亂,

心房粘液瘤,瓣膜174電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)鈉鉀鈣鎂pH

內(nèi)分泌病因

胰性:低血糖,高血糖癥,

酮癥,非酮癥.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)鈉鉀鈣鎂pH

內(nèi)分泌病因175垂體及內(nèi)分泌性:腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退/亢進(jìn)

甲狀旁腺:

甲狀旁腺機(jī)能減低/亢進(jìn)

甲狀腺（機(jī)能減退）

垂體及內(nèi)分泌性:腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退/亢進(jìn)

甲狀旁腺:176中毒（內(nèi)源性）

尿毒癥,肝性昏迷,CO2麻醉

血紫質(zhì)病.中毒（外源性）

巴比妥酸鹽,安定劑,酒精,

溴化物,鴉片,抗膽堿能劑,

重金屬.

營養(yǎng)缺乏癥:硫胺,吡多醇,

VitB12,煙酸.

感染中毒性

全身性感染:敗血癥,肺炎,

膽道感染,膿毒血癥

中樞性感染:腦膜炎,腦炎.中毒（內(nèi)源性）

尿毒癥,肝性昏迷,CO2麻醉

血紫質(zhì)病.中177農(nóng)藥類中毒1．急性有機(jī)磷中毒2．急性有機(jī)氯中毒3．急性有機(jī)汞中毒4．急性氯化苦（三氯硝基甲烷）中毒5．急性磷化鋅（氫）中毒6．急性硫酸亞鉈中毒農(nóng)藥類中毒1．急性有機(jī)磷中毒178藥物中毒1．巴比妥鹽中毒2．抗精神病藥物中毒（氯丙嗪、泰爾登、奮乃靜、氟哌定醇）3．急性嗎啡類中毒4．顛茄類中毒（顛茄、莨菪堿、阿托品、曼陀羅素）5．急性醇中毒藥物中毒1．巴比妥鹽中毒179植物類中毒1．氰化物中毒2．急性棉子中毒（棉子油酚）3．鉤吻中毒（民間殺蟲劑：斷腸草、水莽草、大茶藥）4．蒼耳子（及幼芽）中毒5.白果中毒植物類中毒1．氰化物中毒180工業(yè)化學(xué)品類中毒1．

一氧化碳中毒2．急性硫化氫（沼氣）中毒3．急性苯中毒4．急性苯胺中毒5．急性丁二烯中毒6．急性二流化碳中毒工業(yè)化學(xué)品類中毒1．一氧化碳中毒181（五）全身檢查（Exposure）去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)、四肢末端發(fā)紺、厥冷面色蒼白，但血紅蛋白正常（五）全身檢查（Exposure）去掉全身衣服，徹底檢查，防182失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨閉合性骨折：1500－2000ml脛骨閉合性骨折：500ml手掌大小傷口：500ml失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）：150ml183隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500－3000ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml184二、危重病情判斷二、危重病情判斷185（一）四條重要界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病嘆氣樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面積AMI／胸膜炎（3）器質(zhì)性的／功能性的——積極查找病因如頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時(shí)間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。（4）傳染的/非傳染的——早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離通過兩年非典的實(shí)例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時(shí)應(yīng)把它列為首先排除的疾病。（一）四條重要界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病186（1）即死的指征脈搏血壓呼吸氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻＜4060/0嘆氣樣＞180雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣紫紺極煩躁生命征異常（1）即死的指征脈搏血壓呼吸187（2）致命性指征脈搏≥130-140,≤40（次/分）收縮壓＜90（mmHg）呼吸＜30-40,＜9（次/分）體溫＞41℃,＜36℃意識嗜睡，譫妄尿量200ml/8h，200ml/24h氧飽和度＜90%（2）致命性指征脈搏≥130-140,≤40（次/分）收縮壓188致命的癥狀氣道——呼吸窘迫，氣道阻塞呼吸——＞30次/分，＜6次/分SaO2＜90%，不能說話循環(huán)——BP＜9