小切口經(jīng)肋膈隱窩外腹膜后入路在胸腰段脊柱手術(shù)中的應(yīng)用課件

小切口經(jīng)肋膈隱窩外腹膜后入路

在胸腰段脊柱手術(shù)中的應(yīng)用天津醫(yī)院脊柱外科徐寶山小切口經(jīng)肋膈隱窩外腹膜后入路

在胸腰段脊柱手術(shù)中的應(yīng)用天津醫(yī)1胸腰段脊柱特點(diǎn)胸腰段脊柱（T12-L1）胸椎、腰椎交界區(qū)脊椎形態(tài)轉(zhuǎn)變、生理弧度力線轉(zhuǎn)變脊柱應(yīng)力集中區(qū)疾病好發(fā)部位骨折、脫位椎間盤(pán)退變突出胸腰段脊柱特點(diǎn)胸腰段脊柱（T12-L1）胸腰段脊柱前路手術(shù)常用術(shù)式之一，常見(jiàn)適應(yīng)證：嚴(yán)重爆裂骨折：負(fù)載分類(lèi)>7分、神經(jīng)壓迫重椎間盤(pán)突出癥：中央型、鈣化充分的顯露和操作空間：直接減壓、徹底脊柱前中柱負(fù)重區(qū)：支撐植骨避免腰背部肌肉損傷胸腰段脊柱前路手術(shù)常用術(shù)式之一，常見(jiàn)適應(yīng)證：經(jīng)第10、11肋（較椎體高2肋骨）切口大、經(jīng)胸腔干擾胸腔臟器術(shù)后胸腔閉式引流：時(shí)間長(zhǎng)、影響恢復(fù)并發(fā)癥多：肺不張、肺炎傳統(tǒng)胸腰段脊柱前路手術(shù)特點(diǎn)經(jīng)第10、11肋（較椎體高2肋骨）傳統(tǒng)胸腰段脊柱前路手術(shù)特點(diǎn)經(jīng)胸膜外-腹膜后入路（Mirbaha入路）不進(jìn)入胸腔經(jīng)第12肋后側(cè)：T11-12操作困難經(jīng)10-11肋：剝離壁層胸膜，胸膜容易撕裂經(jīng)胸膜外-腹膜后入路（Mirbaha入路）不進(jìn)入胸腔肋膈隱窩胸膜隱窩壁層胸膜移行轉(zhuǎn)折處的胸膜腔肋膈隱窩肋胸膜與膈胸膜轉(zhuǎn)折處的胸膜隱窩胸膜腔最低位深度達(dá)2個(gè)肋及間隙肺下緣不能充滿(mǎn)此隱窩肋膈隱窩胸膜隱窩胸膜返折線下界的體表投影鎖骨中線第8肋骨后腋中線第10肋骨后肩胛線第11肋骨后椎體外側(cè)第12肋頸下胸膜返折線下界的體表投影鎖骨中線第8肋骨后腋中線第10肋骨后肺下界的體表投影較胸膜下返折線高2肋骨鎖骨中線第6肋骨后腋中線第8肋骨后椎體外側(cè)第10胸椎棘突肺下界的體表投影較胸膜下返折線高2肋骨鎖骨中線第6肋骨后腋中經(jīng)肋膈隱窩外腹膜后入路膈上肋膈隱窩胸膜囊外膈肌切斷附著點(diǎn)近側(cè)膈下膈肌下腹膜外間隙經(jīng)肋膈隱窩外腹膜后入路膈上肋膈隱窩胸膜囊外膈肌切斷附著點(diǎn)近側(cè)一般資料時(shí)間:2008年5月-2011年5月例數(shù):21例，男18例，女3例年齡：26-58歲，平均43歲爆裂骨折19例：T12骨折9例，L1骨折10例神經(jīng)損傷，椎管占位>40%，負(fù)載分類(lèi)>7分間盤(pán)突出T12L1椎間盤(pán)突出伴鈣化2例神經(jīng)損傷癥狀，鈣化物較大一般資料時(shí)間:2008年5月-2011年5月例數(shù):21例，男麻醉：氣管插管全身麻醉體位：一般右側(cè)臥位、左側(cè)入路（椎管右側(cè)占位大者左側(cè)臥位）切口：T10棘突旁5cm，沿第11肋骨至肋軟骨前端，長(zhǎng)13-16cm麻醉：氣管插管全身麻醉體位：一般右側(cè)臥位、左側(cè)入路（椎管右側(cè)11肋：切斷背闊肌、下后鋸肌、髂肋肌，骨膜下剝離切除第11肋至肋骨頭前，顯露肋骨床11肋：切斷背闊肌、下后鋸肌、髂肋肌，骨膜下剝離切除第11肋腹膜后：剪開(kāi)肋軟骨，切開(kāi)腹壁肌，進(jìn)入腹膜后間隙，鈍性分離胸膜返：透過(guò)肋骨床壁層胸膜看到肺臟活動(dòng)，找到胸膜返折11肋間神經(jīng)：胸膜返折前上至后下，低于11肋：分離第11肋間神經(jīng)，在其深層轉(zhuǎn)向第12肋，沿第12肋骨上緣向后切開(kāi)第11肋間神經(jīng)肋骨床腹膜后：剪開(kāi)肋軟骨，切開(kāi)腹壁肌，進(jìn)入腹膜后間隙，鈍性分離胸膜膈上：沿胸膜返折以遠(yuǎn)向后切開(kāi)（第11-12肋），進(jìn)入肋膈隱窩與膈肌間隙胸膜囊：鈍性分離肋膈隱窩胸膜囊與膈肌間隙，胸膜囊推向近側(cè)膈肌肋膈隱窩膈上：沿胸膜返折以遠(yuǎn)向后切開(kāi)（第11-12肋），進(jìn)入肋膈隱窩膈?。呵袛嚯跫?、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，到達(dá)腰大肌和椎體旁椎旁：分離椎旁組織、腰大肌起點(diǎn)顯露：T11-L2椎體側(cè)方，分離結(jié)扎節(jié)段血管縫合：腰大肌止點(diǎn)、膈肌斷端、各層肌肉膈肌：切斷膈肌、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，到達(dá)腰大肌和椎體旁椎旁：分離椎結(jié)果切口：切口長(zhǎng)約13-16cm，平均14cm顯露：均順利、充分顯露胸腰段脊柱（T11-L2）12肋：17例胸膜返折低于第11肋骨床，經(jīng)12肋上緣骨折19例椎體次全切減壓，鈦網(wǎng)支撐植骨鈦板固定T11-L1固定9例，T12-L2固定10例間盤(pán)2例T12-L1椎體后側(cè)開(kāi)槽減壓，T12-L1鈦板固定結(jié)果切口：切口長(zhǎng)約13-16cm，平均14cm顯露：均順利、手術(shù)：充分減壓，T11-L2椎體固定效果：神經(jīng)損傷癥狀好轉(zhuǎn)、均未經(jīng)胸，術(shù)后24h內(nèi)拔出引流并發(fā)癥：術(shù)中胸膜撕裂4例，立即修補(bǔ)后完成，均未進(jìn)入胸腔術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛8例，保守治療均明顯好轉(zhuǎn)手術(shù)：充分減壓，T11-L2椎體固定效果：神經(jīng)損傷癥狀好轉(zhuǎn)、南XX,女,47歲,T12爆裂骨折,T11、L1壓縮骨折，伴截癱經(jīng)肋膈隱窩后腹膜后入路行T12椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鈦棒固定術(shù)術(shù)前X線術(shù)前MRX線示第11肋骨切除術(shù)后X線CT南XX,女,47歲,T12爆裂骨折,T11、L1壓縮骨折，伴潘XX,男,39歲,L1爆裂骨折,雙下肢麻木無(wú)力,小便困難經(jīng)肋膈隱窩后腹膜后入路行L1椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鈦板固定術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)術(shù)前CT術(shù)前MR術(shù)后X線示第11肋骨切除術(shù)后X線潘XX,男,39歲,L1爆裂骨折,雙下肢麻木無(wú)力,小便困難術(shù)李XX,男,26歲,T12L1間盤(pán)突出伴軟骨結(jié)節(jié),雙下肢麻木無(wú)力,小便感困難經(jīng)肋膈隱窩后腹膜后入路行椎體開(kāi)槽減壓+肋骨植骨鈦板固定術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)術(shù)前MRCT示軟骨結(jié)節(jié)切除術(shù)后X線、CT李XX,男,26歲,T12L1間盤(pán)突出伴軟骨結(jié)節(jié),雙下肢麻木楮XX,男,25歲,T12L1間盤(pán)突出伴軟骨結(jié)節(jié),雙下肢麻木無(wú)力,小便稍困難經(jīng)肋膈隱窩后腹膜后入路行椎體開(kāi)槽減壓+肋骨植骨鈦板固定術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)術(shù)前X線術(shù)后X線示第11肋骨切除術(shù)后X線術(shù)后CT楮XX,男,25歲,T12L1間盤(pán)突出伴軟骨結(jié)節(jié),雙下肢麻木討論胸腰段前路：常用術(shù)式，顯露充分、減壓徹底、負(fù)重區(qū)支撐傳統(tǒng)入路：胸腹聯(lián)合（經(jīng)胸腔腹膜后）：切口大、干擾胸腔胸膜外腹膜后胸膜容易撕裂進(jìn)入胸腔，或剝離范圍小顯露不佳經(jīng)肋隔隱窩外腹膜后入路：切口小、經(jīng)11肋，胸膜囊外腹膜外間隙不進(jìn)胸腔操作相對(duì)簡(jiǎn)便、容易討論胸腰段前路：常用術(shù)式，顯露充分、減壓徹底、負(fù)重區(qū)支撐傳統(tǒng)注意事項(xiàng)-經(jīng)肋隔隱窩外腹膜后入路切口：第11肋骨，腋前線-T10棘突旁5cm步驟：分離膈下腹膜外間隙肋骨床觀察胸膜返折，在其遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)常需提起第11肋間神經(jīng)，在第12肋骨上緣切開(kāi)切開(kāi)膈肌止點(diǎn)近側(cè)，鈍性分離、推開(kāi)肋膈隱窩胸膜囊切開(kāi)內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，顯露椎體側(cè)方注意事項(xiàng)