腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用課件

腸外營養(yǎng)支持

合理應(yīng)用的腸外營養(yǎng)支持合理應(yīng)用的1營養(yǎng)不良是臨床普遍問題國家 病人組 發(fā)生率(%)USA 普外科 65USA 普外科 50USA 內(nèi)科 48USA 內(nèi)科 32

45USA 普外科 31UK 矯形外科 18UK 普外科 17

44UK 炎性腸病 30

50營養(yǎng)不良是臨床普遍問題國家 病人組 發(fā)生率(%)手術(shù)解決不了所有問題手術(shù)解決不了所有問題腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用課件腸功能障礙需要營養(yǎng)支持腸功能障礙需要營養(yǎng)支持器官功能障礙需要營養(yǎng)支持器官功能障礙需要營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

p=0.0001

ARDS

p=0.001

腎功能衰竭

p=0.0001

感染

p=0.027

褥瘡

p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47

BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率130~150Kcal：1g（6.機(jī)械通氣者輸注MCT時應(yīng)減慢速度四烯酸脂氧化物L(fēng)TB4n-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)生成，短期輸注對肺功能正常者無害甚至有益脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡PGI2、PGE2、TXA2Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4IntensiveCareMed.不易再酯化，對肝、肺等臟器影響小BrJSurg1983,70:32-5Theimpactofi.調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應(yīng)PerioperativeparenteralfishoilinmalnourishedsurgicalpatientsClinicalNutrition2005;24:590IntensiveCareMed1995;21(7):561-6Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）VitA，K，C光穩(wěn)定性差合理：“全合一”AllInOne(AIO)低熱卡（非蛋白熱卡：20~25kcal/kg·d）雙能源（脂肪乳：葡萄糖5:5優(yōu)于2:8）合理選擇脂肪乳劑熱氮比使用谷氨酰胺130~150Kcal：1g（6.合理：“全合一”All8全合一

AllInOne全合一

AllInOne脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物量明顯減少分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全I(xiàn)mmediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）Theimpactofi.膿毒癥時糖和脂肪氧化的變化四烯酸脂氧化物L(fēng)TB4高熱卡營養(yǎng)支持（hyperalimentation）n-3PUFA對外科病人的影響合理選擇

脂肪乳劑Boulétreau

Petal.更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFAMCT/LCT對呼吸功能的影響胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高130~150Kcal：1g（6.PerioperativeparenteralfishoilinmalnourishedsurgicalpatientsClinicalNutrition2005;24:590LCT,MCT,+/-oliveoilandfishoil治療炎性腸病，銀屑病等免疫疾病單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物量明顯減少單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高脂肪超載綜合征發(fā)熱脂肪超載綜合征的機(jī)理多不飽和脂肪酸慢輸PGE2、PGI2平滑肌舒張快輸PGF2

、TXA2和LT平滑肌收縮

調(diào)節(jié)平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、釋放OFR脂肪超載綜合征的機(jī)理多不飽和慢輸快輸調(diào)節(jié)“全合一”的特性和優(yōu)勢更少的護(hù)理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率

氮平衡

代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995“全合一”的特性和優(yōu)勢更少的護(hù)理時間糖脂利用率“全合一”的穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長期儲存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差脂肪乳劑的過氧化問題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意“全合一”的穩(wěn)定性包裝容器脂肪乳劑的過氧化問題低熱卡

避免過度喂養(yǎng)非蛋白熱卡：20~25kcal/kg·d低熱卡

避免過度喂養(yǎng)19過度喂養(yǎng)的危害高血糖高血脂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）電解質(zhì)紊亂等許多研究結(jié)果支持一個新的假設(shè)：“高熱量攝入常造成高蛋白質(zhì)分解”VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4過度喂養(yǎng)的危害高血糖VargaPetal.Isp營養(yǎng)支持認(rèn)識的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持（hyperalimentation）代謝支持（metabolicsupport）提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理（metabolicintervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝營養(yǎng)支持認(rèn)識的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持（hyperalimentaVKMaliketal.ATP脂肪酰CoA抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）四烯酸脂氧化物L(fēng)TB4感染p=0.500ml氨基酸是不夠的！VitA，K，C光穩(wěn)定性差USA 普外科 50Boulétreau

Petal.代謝調(diào)理（metabolicintervention）LCTandoliveoilVelickovicG,etal,MedHyg,1995刺激-細(xì)胞釋放胰島素，改善葡萄糖利用分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-45%樂凡命250ml：21.MullerTF,MullerA,BachemMG,LangeH.含一個不飽和雙鍵，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)VelickovicG,etal,MedHyg,1995營養(yǎng)支持種類根據(jù)提供能量的多少低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/應(yīng)激早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）營養(yǎng)不良或高分解代謝病人，1.25－1.5倍REEVKMaliketal.營養(yǎng)支持種類根據(jù)提供能量的多少低熱卡營養(yǎng)支持的特點(diǎn)減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥減少蛋白質(zhì)分解早期進(jìn)行（術(shù)后24—48h內(nèi)開始）應(yīng)用時間不應(yīng)超過5—10天經(jīng)周圍靜脈進(jìn)行低熱卡營養(yǎng)支持的特點(diǎn)減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥低熱卡營養(yǎng)支持對能量消耗的影響MullerTFetal.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed1995;21(7):561-6低熱卡營養(yǎng)支持對能量消耗的影響MullerTFetal低熱卡營養(yǎng)支持對糖代謝的影響MullerTF,MullerA,BachemMG,LangeH.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed1995;21(7):561-6低熱卡營養(yǎng)支持對糖代謝的影響MullerTF,Mulle雙能源：

應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖

葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能

更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生提供必需脂肪酸更容易控制血糖適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解雙能源：

應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單26適當(dāng)提高脂肪熱卡比例等氮等熱卡，不同糖脂比TPN對危重病人的影響多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg氮，共7天5/5患者氮平衡顯著優(yōu)于8/2每日節(jié)氮1.367g8/2組第4天血糖和第8天GGT均顯著高于5/5組結(jié)論：糖脂比8/2不利于節(jié)氮和控制血糖Boulétreau

Petal.Glucose-lipidratioisadeterminantofnitrogenbalanceduringtotalparenteralnutritionincriticallyillpatients:aprospective,randomized,multicenterblindtrialwithanintention-to-treatanalysis.IntensiveCareMed.

2005;31(10):1394-400適當(dāng)提高脂肪熱卡比例等氮等熱卡，不同糖脂比TPN對危重病人的膿毒癥時糖和脂肪氧化的變化Stoneretal.Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.BrJSurg1983,70:32-5膿毒癥時糖和脂肪氧化的變化Stoneretal.The抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）n-3PUFA對外科病人的影響葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能PGF2、TXA2和LTVargaPetal.n-3PUFA對感染時炎癥反應(yīng)的影響PGF2、TXA2和LTn-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響25g

5%氨基酸1000ml：50g

卡文1440ml

脂肪乳51g：459Kcal

葡萄糖97g：388Kcal加25%葡萄糖250ml（250Kcal）

加10%葡萄糖250ml（100kcal）

氨基酸34g加8.低熱卡營養(yǎng)支持對能量消耗的影響腸功能障礙需要營養(yǎng)支持高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）中鏈脂肪酸+CoA代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）提供必需脂肪酸胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高更容易控制血糖合理選擇

脂肪乳劑

抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）合理選擇

脂肪肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少500ml氨基酸是不夠的！25g

5%氨基酸1000ml：50g

卡文1440ml

脂肪乳51g：459Kcal

葡萄糖97g：388Kcal加25%葡萄糖250ml（250Kcal）

加10%葡萄糖250ml（100kcal）

氨基酸34g加8.Adolph，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍USA 普外科 65n-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝n-3PUFA對手術(shù)死亡率的影響TristanUdriotM,etal,Med.精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響130~150Kcal：1g（6.總的并發(fā)癥發(fā)生率p=0.使用谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜屏障

腸黏膜上皮細(xì)胞等生長旺盛的組織都以GLN

為主要能源中鏈脂肪酸（6C-12C）MullerTF,MullerA,BachemMG,LangeH.TristanUdriotM,etal,Med.130~150Kcal：1g（6.治療炎性腸病，銀屑病等免疫疾病非蛋白熱卡：20~25kcal/kg·d營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（2C-4C）中鏈脂肪酸（6C-12C）長鏈脂肪酸（14C-24C）依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸：n-7、

n-9(橄欖油)多不飽和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6飽和脂肪酸依據(jù)機(jī)體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈N-9單不飽和脂肪乳含一個不飽和雙鍵，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物量明顯減少減輕對免疫功能的不利影響改善肝功能適應(yīng)證HPN病人嬰幼兒器官功能障礙病人N-9單不飽和脂肪乳含一個不飽和雙鍵，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)血管和支氣管，白細(xì)胞、血小板毛細(xì)血管通透性和炎癥反應(yīng)，免疫功能生物活性遠(yuǎn)不如n-6松馳平滑肌抗血小板聚集、抗凝減輕免疫抑制和炎癥反應(yīng)收縮血管和支氣管白細(xì)胞趨化（產(chǎn)生細(xì)胞因子）加劇炎癥反應(yīng)抑制免疫功能n-3、n-6與炎癥反應(yīng)n-3脂肪酸三烯酸環(huán)氧化物PGI3

、TXA3五烯酸脂氧化物L(fēng)TB5n-6脂肪酸二烯酸環(huán)氧化物PGI2、PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物L(fēng)TB4血管和支氣管，白細(xì)胞、血小板生物活性遠(yuǎn)不如n-6收縮血管和支n-3、n-6與細(xì)胞因子釋放PUFA，膜磷脂+PLA2PUFA花生四烯酸類炎性介質(zhì)激活細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)細(xì)胞增殖受體活性離子通道釋放激素基因表達(dá)激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等

細(xì)胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）n-3、n-6與細(xì)胞因子釋放PUFA，膜磷脂+PLA2PUn-6PUFA對感染時炎癥反應(yīng)的影響Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,

9:140-148n-6PUFA對感染時炎癥反應(yīng)的影響Mayeretaln-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥四烯酸脂氧化物L(fēng)TB4許多研究結(jié)果支持一個新的假設(shè)：“高熱量攝入常造成高蛋白質(zhì)分解”VargaPetal.依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類機(jī)械通氣者輸注MCT時應(yīng)減慢速度MCT不與膽紅素競爭白蛋白，不加深黃疸比LCT更少與白蛋白結(jié)合腎功能衰竭p=0.脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損短鏈脂肪酸（2C-4C）CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148總的并發(fā)癥發(fā)生率p=0.減輕血小板聚集，改善組織血供Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4合理選擇

脂肪乳劑代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）PerioperativeparenteralfishoilinmalnourishedsurgicalpatientsClinicalNutrition2005;24:590n-3PUFA對感染時炎癥反應(yīng)的影響Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,

9:140-148n-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響n-3PUFA對感n-3脂肪酸的作用調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應(yīng)治療炎性腸病，銀屑病等免疫疾病改善細(xì)胞膜的流動性和反應(yīng)性抗心率失常（延長不應(yīng)期，降低細(xì)胞對刺激的反應(yīng)性）松馳平滑肌—治療ARDS減輕血小板聚集，改善組織血供改善組織灌注和移植器官功能降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫n-3脂肪酸的作用調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應(yīng)松馳平滑肌—治療n-3PUFA對外科病人的影響Z.Jiangetal.Theimpactofi.v.fishoilemulsiononclinicaloutcomeandimmunefunctionsofpost-operativecancerpatients:arandomized,doubleblind,controlled,multi-centerclinicaltrialfor203casesClinicalNutrition2005,24:609n-3PUFA對外科病人的影響Z.Jiangetaln-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響VKMaliketal.PerioperativeparenteralfishoilinmalnourishedsurgicalpatientsClinicalNutrition2005;24:590n-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響VKMaliken-3PUFA對手術(shù)死亡率的影響n-3PUFA對手術(shù)死亡率的影響n-3PUFA對腹腔感染的治療效果GrecuIetal.

ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23n-3PUFA對腹腔感染的治療效果GrecuIeta住院時間明顯縮短GrecuIetal.

ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23住院時間明顯縮短GrecuIetal.ParenteMCT特點(diǎn)飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFA比LCT更少與白蛋白結(jié)合MCT特點(diǎn)飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過氧化MCT特點(diǎn)刺激

-細(xì)胞釋放胰島素，改善葡萄糖利用不易再酯化，對肝、肺等臟器影響小不在RES中沉積，不對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響代謝生成酮體，能被腸粘膜上皮和免疫細(xì)胞利用不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制MCT特點(diǎn)刺激-細(xì)胞釋放胰島素，改善葡萄糖利用ATP脂肪酰CoA肉毒堿長鏈脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿長鏈脂肪酸的氧化過程ATP脂肪酰CoA高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥PUFA，膜磷脂+PLA2GrecuIetal.應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應(yīng)LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)生成，短期輸注對肺功能正常者無害甚至有益USA 內(nèi)科 3245n-3PUFA對感染時炎癥反應(yīng)的影響代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）5%樂凡命250ml：21.130~150Kcal：1g（6.MCT/LCT對呼吸功能的影響細(xì)胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）比LCT更少與白蛋白結(jié)合Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.n-3PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響總的并發(fā)癥發(fā)生率p=0.水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）ATP脂肪酰CoA中鏈脂肪酸+

CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿中鏈脂肪酸的氧化過程高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutritionMCT/LCT對危重病人的影響B(tài)ach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組Adolph，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組MCT/LCT對危重病人的影響B(tài)ach，20例感染病人，MCMCT/LCT對呼吸功能的影響LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)生成，短期輸注對肺功能正常者無害甚至有益LCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內(nèi)分流和肺血管阻力MCT代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對肺功能影響小機(jī)械通氣者輸注MCT時應(yīng)減慢速度MCT/LCT對呼吸功能的影響LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)生MCT/LCT對肝功能的影響肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少M(fèi)CT不與膽紅素競爭白蛋白，不加深黃疸肝硬化（代償期）病人對MCT和LCT的代謝不受影響，但用量要適度MCT/LCT對肝功能的影響肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減GuidelinesoftheGermanSepsisSociety(2006)patientswithseveresepsisorsepticshockshouldreceive30%-50%ofNPCintheformoflipidsPureLCTlipidemulsionsshouldNOTbeusedlipidemulsionsbasedonmixturesof:LCTandMCTLCTandoliveoilLCT,MCT,+/-oliveoilandfishoilshouldbeusedEvidenceGradeV(ExpertOpinion)GuidelinesoftheGermanSepsi熱氮比130~150Kcal：1g（6.25g氨基酸）氨基酸：1.2~1.5g/kg（>70g/60kg)500ml氨基酸是不夠的！

（5%、8%、8.5%、11.4%）熱氮比130~150Kcal：1g（6.25g氨基酸50使用谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜屏障

腸黏膜上皮細(xì)胞等生長旺盛的組織都以GLN

為主要能源防止肌肉分解保護(hù)肝臟（谷胱甘肽、抑制氧自由基）強(qiáng)化免疫系統(tǒng)……使用谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜屏障

腸黏膜上皮細(xì)胞等生長旺盛5160kg×20Kcal/kg=1200Kcal

20%脂肪乳250ml500Kcal

25%葡萄糖750ml750Kcal

60kg×1.2g/kg=72g氨基酸

8.5%樂凡命250ml：21.25g

5%氨基酸1000ml：50g

卡文1440ml

脂肪乳51g：459Kcal

葡萄糖97g：388Kcal加25%葡萄糖250ml（250Kcal）

加10%葡萄糖250ml（100kcal）

氨基酸34g加8.5%樂凡命500ml（42.5g）

60kg×20Kcal/kg=1200Kcal

20%脂肪腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用課件單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低脂肪超載綜合征的機(jī)理多不飽和脂肪酸慢輸PGE2、PGI2平滑肌舒張快輸PGF2

、TXA2和LT平滑肌收縮

調(diào)節(jié)平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、釋放OFR脂肪超載綜合征的機(jī)理多不飽和慢輸快輸調(diào)節(jié)長鏈脂肪酸+CoAVKMaliketal.調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應(yīng)許多研究結(jié)果支持一個新的假設(shè)：“高熱量攝入常造成高蛋白質(zhì)分解”低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類2g/kg=72g氨基酸

8.Bach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）500ml氨基酸是不夠的！Jeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組低熱卡營養(yǎng)支持對能量消耗的影響使用谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜屏障

腸黏膜上皮細(xì)胞等生長旺盛的組織都以GLN

為主要能源機(jī)械通氣者輸注MCT時應(yīng)減慢速度ARDS