異位ACTH多媒體課件

異位ACTH增多癥異位ACTH病歷介紹××，男，78歲主訴：四肢無力、臉色變紅10個月，加重伴體型改變半年

異位ACTH現(xiàn)病史(1)

2009年9月，患者因右腎囊腫行囊腫摘除術(shù)后出現(xiàn)四肢無力，以下肢明顯，尚能自行活動，無呼吸困難。伴手足水腫，水腫以下肢為著，時輕時重。臉部及頸部皮膚較前發(fā)紅。同時發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高達190/100mmHg，平時口服苯磺酸氨氯地平5mg，一日1次、鹽酸貝那普利10mg，一日1次，血壓波動于140/90mmHg左右。但無力癥狀無好轉(zhuǎn)，2010年3月上述癥狀加重，活動費力，且出現(xiàn)體型改變，腹部逐漸增大，四肢消瘦，伴有臉部變圓，食欲增加，每餐主食2-3兩。異位ACTH現(xiàn)病史（2）2010年5月就診于河南省伊川縣醫(yī)院，經(jīng)檢查后診斷為“糖尿病、低鉀血癥”，給予口服氯化鉀注射液（具體不詳）后無力有所好轉(zhuǎn)，但自覺胃部不適,血鉀情況不詳。針對高血糖給予瑞格列奈1mg，一日3次，二甲雙胍0.25，一日3次口服。未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。2010年6月就診于洛陽市中心醫(yī)院，多次測血鉀均低（1.94-3.22mmol/l），皮質(zhì)醇節(jié)律8am、4pm、0am均為500ng/ml（8am正常值50-280ng/ml），節(jié)律消失。ACTH8am141.80pg/ml(7.2-63.3pg/ml)，4pm50.29pg/ml，明顯升高。結(jié)合腹部CT示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。診斷為“皮質(zhì)醇增多癥”，給予氯化鉀緩釋片1.5g，一日3次。服藥后胃部無不適，無力略有好轉(zhuǎn)，仍水腫及無力。發(fā)病來，飲食好，睡眠好。小便夜尿較多，多在6-9次左右。體重減輕2公斤。異位ACTH既往史

慢性支氣管炎20年，每于冬季常需住院抗炎、平喘治療。2010年7月4日于洛陽市中心醫(yī)院行肺CT示慢性支氣管炎，右肺上葉前段及左肺下葉背段多發(fā)結(jié)節(jié)影。

14年前患甲亢，口服藥物治療2個月后自行停藥,2010年6月復(fù)查甲功：FT32.72pmol/l（3.5-6.5），F(xiàn)T412.97pmol/l，（11.5-22.7）TSH0.057（0.35-5.5）否認(rèn)皮質(zhì)醇類藥物使用史。異位ACTH個人史、婚育史及家族史個人史：吸煙史30年，每天10支左右，已戒煙20年。少量飲酒?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，妻子健康，育有3個子女，子女健康。家族史：否認(rèn)家族遺傳及傳染性疾病史。異位ACTH查體T：36.0℃P：78次/分R：18次/分Bp：160/100mmHgW：67.7kgH：1.72mBMI：22.9kg/m2WC：94cm全身皮膚粘膜菲薄，無色素沉著，皮膚彈性差，鎖骨上及頸后有脂肪墊，顏面部及頸部呈多血質(zhì)外貌。眼瞼輕度水腫，口唇輕度發(fā)紺，左頰粘膜處可見數(shù)個散在潰瘍。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大,。雙肺叩診呈清音，左下肺呼吸音低，可于右肺聞及少許干啰音。心率不快，律齊。腹膨隆，右下腹可見一長約10cm的手術(shù)瘢痕，瘢痕發(fā)黑，未見紫紋。雙下肢中度可凹性水腫。雙側(cè)足背動脈搏動正常。四肢肌力IV級。雙側(cè)巴氏征弱陽性。異位ACTH輔助檢查（1）2010-6-24糖化血紅蛋白示7%血皮質(zhì)醇0am-8am-4pm均為500ng/ml，ACTH示8am141.8pg/ml，4pm50.29pg/ml（7.2-63.3）血鉀2.9mmol/l，尿鉀36.9mmol/l（未見尿量），腹部CT示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。異位ACTH輔助檢查（2）胸部CT示慢性支氣管炎，右肺尖大泡形成；右肺上葉前段及左肺下葉背段多發(fā)結(jié)節(jié)影，感染可能。垂體MRI示部分性空泡蝶鞍；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠多發(fā)腔隙性腦梗死。（以上結(jié)果均為河南洛陽市中心醫(yī)院結(jié)果）2010-7-20血常規(guī)示W(wǎng)BC7.5×109/l，N86.2%，Hb121g/l，PLT69×109/l。隨機指尖血糖14.4mmol/l。異位ACTH入院診斷

皮質(zhì)醇增多癥繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性高血壓腔隙性腦梗死慢性支氣管炎伴肺部感染

異位ACTH入院治療補鉀：日期血鉀mmol/l補鉀7.202.7靜脈1.5g+口服1.5g共3g7.212.4——2.5靜脈1.5g+口服7g共8.5g7.222.6口服10g（氯化鉀緩釋片2.0，tid，10%枸櫞酸鉀10ml，qid）7.232.97.244.0口服6g（氯化鉀緩釋片2.0，tid）7.253.47.263.17.272.3----2.8口服7g（氯化鉀緩釋片，枸櫞酸鉀10ml）異位ACTH日期血鉀mmol/l補鉀7.282.5口服9g（枸櫞酸鉀30ml）7.292.3—3.3口服12g（枸櫞酸鉀60ml）7.302.8口服12g（枸櫞酸鉀60ml）7.313.78.1-8.16血鉀較平穩(wěn)3.0以上口服氯化鉀緩釋片2.0，tid，枸櫞酸鉀30ml，tid共15g異位ACTH入院后輔助檢查（1）尿常規(guī)、血沉、凝血六項正常

生化示：ALT55IU/l，TP43g/l，ALB27g/l，乳酸脫氫酶437IU/L，羥丁酸脫氫酶326IU/l，總膽固醇5.59mmol/l，膽堿酯酶66IU/L，鉀2.4mmol/l，二氧化碳39.8mmol/l，24小時尿鉀28.2mmol/l（尿量2650ml）。血常規(guī)示W(wǎng)BC8.33×109/l，N88.4%，Hb123g/l，PLT71×109/l。異位ACTH入院后輔助檢查（2）血氣示PH7.485，PCO245.2mmHg，PO266.4mmHg，復(fù)查血氣PH7.465，PCO243.7mmHg，PO263.1mmHg（7.23）甲狀腺功能：FT31.59pmol/l,FT41.18pmol/l,TSH0.14uIU/mL異位ACTH入院后輔助檢查（3）性激素六項雌二醇355.490pmol/l（19.7-141）孕酮19.8nmol/l睪酮3.72nmol/l（2.49-21.6）卵泡刺激素5.09mIU/ml（21.5-131）促黃體生成素4.14mIU/ml（13.1-86.5）泌乳素361.4mIU/l（78-380）異位ACTH入院后輔助檢查（4）0h0.5h1h2h血糖（mmol/l）6.6210.2711.9017.23胰島素8.2914.3019.5019.51C-肽1.262.202.593.12異位ACTH皮質(zhì)醇節(jié)律及抑制試驗基礎(chǔ)

基礎(chǔ)8am0am小劑量大劑量UFC(ug/24h)2738（20-90)>1503163309821434303皮質(zhì)醇(ug/dl)51.841.4（>10)ACTH(pg/ml)116256（5-32）異位ACTH入院后輔助檢查（5）臥位醛固酮0.1ng/ml（0.059-0.174）GH0.095ng/ml（0.06-5）IGF-161.56ng/ml（150-350）復(fù)查肝功（7.30）ALT54IU/L，總蛋白50g/l，白蛋白32g/l，CHE81.0IU/L。復(fù)查血常規(guī)（7.30）WBC9.3×109/l，中性粒細胞7.8×109/l，PLT90×109/l病毒系列示柯薩奇病毒陰性，EB病毒IgG＞200RU/ml，巨細胞病毒＞22IU/ml異位ACTH入院后輔助檢查（6）胸片正側(cè)位（7.23）左肺紋理稍厚，左側(cè)膈面模糊，肋膈角變鈍，考慮胸腔積液可能。7.27奧曲肽顯像陰性B超示甲狀腺回聲不均勻并左葉結(jié)節(jié)，肝臟多發(fā)囊腫，脾厚高限，雙腎多發(fā)囊腫。垂體MRI示垂體窩內(nèi)可見長T1，長T2腦脊液信號，相應(yīng)垂體受壓變薄，垂體呈弧線樣影，橋腦可見小片狀長T1信號。頭顱MRI示橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心區(qū)多發(fā)腦梗塞。異位ACTH入院后輔助檢查（7）腹部CT示1、肝腎低密度灶，考慮囊腫可能。2、雙腎上腺肥大呈結(jié)節(jié)狀，考慮增生不除外。PET-CT示1、右肺上葉前段結(jié)節(jié)影，代謝活躍，考慮非惡性病變（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）可能性大；2、盲腸壁局限高代謝，建議腸鏡檢查。

異位ACTH目前診斷異位ACTH綜合征肺癌（小細胞？）性腺功能減退癥空泡碟鞍慢性支氣管炎合并肺部感染

異位ACTH治療降壓降糖抗炎平喘利尿下一步診治：評價肺功能，是否耐受手術(shù)，擬行胸腔鏡檢查，以明確肺部病變病理。

異位ACTH皮質(zhì)醇增多癥定義：腎上腺皮質(zhì)分泌過量皮質(zhì)激素發(fā)病特點：成人、女性多發(fā)異位ACTH病因和病理ACTH依賴性庫欣病：垂體分泌ACTH過多(Cushing病)，占70%異位ACTH綜合征異位ARH綜合征

非ACTH依賴性

腎上腺腺瘤腎上腺腺癌雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生大結(jié)節(jié)增生異位ACTHACTHF垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征異位ACTH病因和病理異位ACTH綜合征ACTHF異位ACTH異位ACTH病因和病理原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHF異位ACTH病理生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙脂肪動員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)滿月臉(moonface,facialfullness)水牛背異位ACTH異位ACTH異位ACTH病理生理和臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解增強皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋(striae)異位ACTH異位ACTH病理生理和臨床表現(xiàn)糖代謝異常促進糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病異位ACTH病理生理和臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降異位ACTH病理生理和臨床表現(xiàn)造血系統(tǒng)改變刺激骨髓多血質(zhì)外貌(plethora)性功能障礙雄激素過多，促激素下降月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn)異位ACTH病理生理和臨床表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙皮膚色素沉著異位ACTH生化檢查尿游離皮質(zhì)醇(UFC)

最有用的最初檢查方法結(jié)果的判定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl異位ACTH生化檢查晝夜節(jié)律消失是Cushing綜合征的特征午夜(sleeping)血F更有意義血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時，診斷敏感性100％異位ACTH正常人24816庫欣病患者240816正常人和庫欣患者的血F晝夜節(jié)律異位ACTH生化檢查午夜1mgDX抑制試驗(DST)最常用的排除性篩查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing代價：假陽性率升高異位ACTH生化檢查小劑量DX(2mg)抑制試驗先留24小時尿和血F作為對照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天測24hUFC和血F正常：抑制率>50%庫欣：抑制率<50%異位ACTH生化檢查大劑量DX(8mg)抑制試驗先留24小時尿和血F作為對照DX2mgq6hX2天每天測24hUFC和血F垂體性：抑制率>50%腎上腺性和異位病變：抑制率<50%,異位ACTH治療垂體性Cushing病垂體手術(shù)對手術(shù)效果不好或手術(shù)復(fù)發(fā)：垂體放療藥物異位ACTH治療腎上腺腺瘤、腺癌手術(shù)異位ACTH綜合征手術(shù)化療和放療藥物異位ACTH藥物米托坦：抑制皮質(zhì)醇合成中多種酶，可直接作用于腎上腺細胞，“藥物性腎上腺切除”氨魯米特：對皮質(zhì)醇合成多種酶有抑制作用美替拉酮：11β羥化酶抑制劑酮康唑：抑制皮質(zhì)醇合成中多種酶賽庚啶：血清素拮抗藥，作用于下丘腦異位ACTH異位ACTH綜合征定義異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）綜合征是由于垂體以外腫瘤組織分泌大量ACTH或ACTH類似物，使腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量的皮質(zhì)醇激素導(dǎo)致的臨床綜合征，約占庫欣綜合征的10%～20%。以男性居多,男女比例約為3∶1。異位ACTH病因和病理異位ACTH綜合征垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)增生分泌大量皮質(zhì)激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見異位ACTH病因在早期報道中，以肺癌尤其是小細胞肺癌為主，約占50%。近年來，隨著對此病認(rèn)識的提高，病因中類癌的比例上升到36%-46%，而小細胞肺癌只占8%-20%，其余病因包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、胰島細胞瘤、前列腺癌、卵巢腫瘤等。異位ACTH分類：顯性和隱性兩類。顯性腫瘤瘤體大，較易發(fā)現(xiàn)，因惡性程度高，沒有足夠的時間表現(xiàn)出庫欣綜合征的各種典型表現(xiàn)，但高皮質(zhì)醇血癥引起的高血壓、低血鉀堿中毒、水腫、肌無力可很嚴(yán)重。隱性腫瘤惡性程度低，生長速度慢，自然病程長，會引起庫欣綜合癥的各種典型表現(xiàn)。由于隱性腫瘤多體積小或生長部位隱蔽，常不易被發(fā)現(xiàn)，給臨床診斷和治療帶來很大困難。據(jù)報道，常規(guī)影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)20%-50%的異位腫瘤異位ACTH研究表明，導(dǎo)致異位ACTH綜合征的腫瘤多屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其細胞表面常高度表達生長抑素受體。約有80%的異位ACTH綜合征的患者可以通過同位素標(biāo)記的奧曲肽掃描發(fā)現(xiàn)并定位腫瘤。但仍有部分患者通過上述方法未能發(fā)現(xiàn)病灶。異位ACTHPET-CT正電子發(fā)射斷層顯像（PET）可從分子水平上反映人體組織的生理、病理、生化及代謝等改變，而CT采用X線對PET圖像進行衰減校正，提高了圖像分辨率，PET/CT能同時獲得PET與CT兩者的