糖皮質(zhì)激素及治療

糖皮質(zhì)激素及其治療

Glucocorticoidanditstreatment1編輯ppt2主要內(nèi)容分類及區(qū)別作用及不良反應(yīng)臨床應(yīng)用相關(guān)問題2編輯ppt糖皮質(zhì)激素(GC)概述1935年第一種GC---可的松被發(fā)現(xiàn)1949年Hench等應(yīng)用GC治療1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，開創(chuàng)了此類藥物用于風(fēng)濕病治療的先河GC被廣泛應(yīng)用于多種風(fēng)濕病治療，成為臨床醫(yī)師的有力“武器”GC是一把“雙刃劍”，準(zhǔn)確認識、規(guī)范應(yīng)用和及時防治并發(fā)癥十分重要。下丘腦促皮質(zhì)激素釋放因子垂體前葉ACTH腎上腺皮質(zhì)－＋應(yīng)激HPA軸：造成減量和停藥困難－3編輯ppt糖皮質(zhì)激素：束狀帶分泌。C11上有氧原子，人體分泌的主要是皮質(zhì)酮（可的松），對糖代謝作用強而對鈉鉀排泄作用較弱正常人體每天分泌皮質(zhì)醇量約為20mg，由HPA軸通過ACTH控制，具有24h的生物節(jié)律糖皮質(zhì)激素(GC)分類及區(qū)別4編輯ppt內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松

Hydrocortisone外源性（人工合成）潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松

Dexamethasone結(jié)構(gòu)改造：藥理作用增強不良反應(yīng)減少糖皮質(zhì)激素(GC)分類及區(qū)別5編輯pptC1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)抗炎活性增強水鈉潴留作用減弱無需肝臟代謝活化親脂性增加，作用增強水鈉潴留作用減弱抗炎作用更強，幾無水鈉潴留HPA軸抑制、肌肉毒性增強親脂性增加，作用增強水鈉潴留作用減弱可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性6編輯ppt糖皮質(zhì)激素半衰期激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制作用HPA軸抑制時間(天)短效可的松0.58-1211.25-1.50氫化可的松1.68-1241.25-1.50中效潑尼松2.6-318-3641.25-1.50潑尼松龍2-418-3651.25-1.50甲潑尼龍2-318-3651.25-1.50長效地塞米松3-636-54502.75倍他米松3-636-54503.25根據(jù)生物半衰期劃分為短效、中效、長效7編輯ppt糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥物名稱抗炎強度等效劑量(mg)水鈉潴留強度能否長期應(yīng)用肝功不全受體親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.8250.8能×0.010.80.8氫化可的松1201能√111中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松3.550.8能×0.050.84潑尼松龍450.8能√2.20.84甲潑尼龍540.8能√11.90.55長效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-300.750否√7.1020-30倍他米松20-300.60否√5.4020-308編輯ppt作用及不良反應(yīng)生理作用：升高血糖促進脂肪分解和重新分布促蛋白質(zhì)分解，抑蛋白質(zhì)合成保鈉潴水促進鉀、鈣、磷排泄允許作用藥理作用：抗炎，抗過敏抗毒素，抗休克（感染性、過敏性）免疫抑制（免疫抑制劑，疫苗）提高血紅蛋白、血小板、紅細胞含量，縮短凝血時間促進胃酸、胃蛋白酶分泌提高CNS興奮性，退熱9編輯ppt附加劑苯甲醇局部止痛劑溶媒禁止用于兒童肌肉注射反復(fù)注射可引起臀肌攣縮癥甲潑尼龍注射液40mg500mg復(fù)方倍他米松注射液作用及不良反應(yīng)10編輯ppt臨床應(yīng)用相關(guān)問題療程劑量每日投藥法隔日投藥法撤藥相互作用：CYP3A4酶妊娠與哺乳圍手術(shù)期與應(yīng)激并發(fā)癥處理原則11編輯ppt沖擊治療：療程小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、狼瘡性腦病等。可迅速停藥，大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短程治療：療程小于1個月。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如剝脫性皮炎、器官移植急性排斥反應(yīng)等。需逐漸減量至停藥。中程治療：療程小于3個月。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，需逐漸減量至停藥。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。療程12編輯ppt劑量小劑量：潑尼松＜15mg/d，適用于維持治療防止疾病復(fù)發(fā)或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初始用藥及慢作用藥起效前的過渡用藥。長期使用仍有停藥困難或引起自發(fā)性骨折風(fēng)險中劑量：潑尼松30-40mg/d，適用于無重要臟器損害的系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些過敏性疾病大劑量：潑尼松＞40mg/d，適用于多發(fā)性肌炎或皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、巨細胞動脈炎等疾病活動期沖擊劑量：甲潑尼龍1000mg/d，靜脈滴注，連用3d，必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)大劑量口服給藥。適用于嚴重狼瘡腎病、狼瘡腦病、重癥皮肌炎等。療效很好，可持續(xù)6周，更容易出現(xiàn)骨壞死、精神癥狀等不良反應(yīng)13編輯ppt撤藥方案減量必須謹慎，一方面需要防止疾病復(fù)發(fā)，另一方面要防止慢性HPA軸抑制所致的皮質(zhì)醇缺乏就潑尼松而言：劑量超過40mg/d，主張在4-6周開始減量每周減5mg直至30mg/d時，每月減5mg直至15mg/d，更緩慢的減量如每月減2.5mg，最終改為每日或隔日給藥14編輯ppt一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時，一旦決定使用GC，首先使用

強的松1-2mg/kg/d，分3次投藥病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量≤30mg，可改為每日一次頓服投藥時間為早晨，因此時內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處于高峰，并通過負反饋機制抑制ACTH分泌，故此時給予外源性激素不至于對ACTH的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同時患者血中外源性激素亦處于低值，從而保證了體內(nèi)ACTH的正常分泌和次晨內(nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能地塞米松因其血漿半衰期長，即使每日投藥一次，也可對HPA產(chǎn)生抑制作用，

故不宜用于每日晨間口服療法每日投藥法15編輯ppt隔日投藥法是指每48小時給予一劑中效GC，使既能達到抑制疾病的活動性，又能避免毒副作用的目的隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg，在實際臨床應(yīng)用中，一般掌握在80～100mg增加投藥日劑量的同時開始撤減不服藥日的劑量，最初每次減少5～10mg，當(dāng)減至每日20mg時應(yīng)每次減少2.5mg，直至不服藥日完全停用為止大部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀常于第二天加重，一般除兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，目前風(fēng)濕性疾病治療中較少應(yīng)用隔日投藥法16編輯ppt藥物名稱人類數(shù)據(jù)美國-FDA危險分級澳大利亞危險分級氫化(可的松)有致畸危險可使用D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠大于危險性，應(yīng)權(quán)衡利弊A潑尼松(龍)有致畸危險可使用D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用A地塞米松有致畸危險可使用D(1-3月)C孕婦益處遠大于胎兒危險，目前尚無資料證明存在危險性A甲潑尼龍無資料A妊娠與哺乳現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個月時用藥的安全性存在爭論，臨床研究結(jié)果有矛盾有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生雖然存在可疑致畸危險性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000，發(fā)生率略有增加，對整體畸形發(fā)生率影響很小妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的17編輯ppt應(yīng)激與圍手術(shù)期長期服用小劑量糖皮質(zhì)激素的患者，腎上腺活性被抑制，若出現(xiàn)感染性發(fā)熱或其他需要就醫(yī)的情況，應(yīng)將每日GC劑量加倍或增至潑尼松龍15mg接受GC治療＞1個月的患者如接受手術(shù)治療，需在使用GC應(yīng)激劑量，以防止可能發(fā)生的腎上腺皮質(zhì)功能不全除維持原使用劑量之外，按下述給藥方法可減少術(shù)后感染風(fēng)險：對接受小手術(shù)患者，口服雙倍劑量或增加波尼松龍15mg或其等效劑量中等大小手術(shù)的患者可考慮術(shù)前給予氫化可的松100mg靜脈滴注對接受較大手術(shù)患者可于麻醉前給予氫化可的松100mg靜脈滴注，此后每8小時重復(fù)1次，維持2-3d。18編輯ppt并發(fā)癥處理原則長期使用，可給予促皮質(zhì)素（12.5IU，Qw）以防腎上腺皮質(zhì)功能減退給予鉀鹽（氯化鉀1g，Tid），并限制鈉鹽攝入增加蛋白飲食，胃酸過多時，加服抗酸藥潑尼松劑量≥7.5mg/d持續(xù)治療超過3個月者應(yīng)予補充鈣和維生素D。根據(jù)患者是否存在GC誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松（GIOP）的危險因素決定是否加用雙膦酸鹽與NSAID合用時應(yīng)予適當(dāng)?shù)奈副Ｗo治療、包括加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或米索前列醇，或換用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑（COX-2）抑制劑對接受GC治療超過1個月的患者，術(shù)前應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預(yù)防出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全對接受GC治療的兒童應(yīng)定期檢查其生長情況，并考慮給予生長激素替代治療以防止生長發(fā)育不良19編輯ppt總結(jié)短效激素（可的松、氫化可的松）內(nèi)源性激素補充替代治療應(yīng)激情況氫化可的松直接發(fā)揮藥理作用中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍）抗炎、抗過敏、免疫抑制肝功不全可以使用潑尼松龍和甲潑尼龍對HPA軸影響小，水鈉潴留輕，可以長期使用長效激素（地塞米松、倍他米松）其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合作用強大，半衰期長，肝功不全可以使用HPA軸抑制作用長而強，適合短期使用內(nèi)源性激素人工合成激素20編輯ppt更快、更強、更安全C1=C2雙鍵鹽皮質(zhì)激素活性減弱，水鈉潴留少C11羥基化無需肝臟轉(zhuǎn)換C6

甲基化、C16甲基化增強親脂性，易穿透血腦屏障，糖皮質(zhì)激素活性增加C9

氟化抗炎作用更強，水鈉潴留