常見急危重癥救護課件

常見急危重癥救護武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學科羅琳常見急危重癥救護武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學科羅琳1

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克休克（Shock）休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官2病因分類

病理生理機制

實驗室輔助檢查

治療

臨床特點

診斷鑒別診斷

休克概述病因分類病理生理實驗室治療臨床特點診斷休3分類休克

病因分類血流動力學分類神經源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

分類休克病因分類血流動力學分類4休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制—分期休克早期休克期休克晚期病理生理機制—分期5臨床特點—分期根據臨床表現休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點—分期根據臨床表現休克代償期休克抑制期精神緊6臨床特點—分級

臨床特點—分級7血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數/分類:感染性休克診斷血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查血生化8輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

輔助檢查X線檢查心電圖血流動力學微循環(huán)檢查C9監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血10中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內pH值

心排出量心臟指數動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

中心靜脈壓監(jiān)測－特殊監(jiān)測休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內11休克診斷標準診斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克診斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充12休克各種類型區(qū)分體質性低血壓體位性低血壓鑒別診斷休克各種類型體質性體位性鑒別診斷13休克治療

去除原因、誘因

恢復有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進心臟功能

恢復正常代謝

治療－治療原則休克治療去除原因、誘因恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障14多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)多巴酚心源15去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：腎上過敏性克：0.516糖皮質激素感染性休克過敏性休克氫化可的松300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其他藥物糖皮質激素其他藥物納洛酮治療－其他藥物171糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭1糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂3血液凈化治療2補充容量前提下18保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧應用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭19降低顱內壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療降低顱內壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比20抗血小板凝集改善微循環(huán)應用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療抗血小板凝集應用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療治療－21休克護理：（一）擴充血容量護理1、建立兩個以上靜脈通道2、合理體位：平臥、頭高腳高3、觀察尿量及尿比重4、記錄出入量5、密切觀察生命體征及中心靜脈壓休克護理：（一）擴充血容量護理22中心靜脈壓與補液關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或給強心藥，舒張血管血容量相對過多

高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或補液實驗血容量不足中心靜脈壓與補液關系中心靜脈壓血壓23休克的護理（二）改善組織灌流量的護理1、縮血管藥與擴血管藥聯(lián)合使用2、用藥時以小劑量、低濃度、慢速度開始3、靜脈滴注時嚴防溢漏于靜脈外休克的護理（二）改善組織灌流量的護理24休克的護理（三）促進氣體交換的護理1、保持氣道通暢2、鼻導管給氧3、鼓勵深呼吸4、呼吸困難，盡早使用輔助呼吸休克的護理（三）促進氣體交換的護理25休克的護理（四）體溫異常的護理保暖降溫休克的護理（四）體溫異常的護理26休克的護理（五）預防潛在損傷1、嚴格執(zhí)行無菌操作2、做好各類管道護理3、正確使用藥物4、做好皮膚護理休克的護理（五）預防潛在損傷27休克的護理（六）心理護理1、保持鎮(zhèn)靜的工作態(tài)度2、及時做好安慰解釋工作3、保持安靜舒適環(huán)境4、做好家屬心理疏導休克的護理（六）心理護理28超高熱危象概述病情評估急救護理超高熱危象概述29概述定義：指高熱（超過41℃）同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。病因1.感染性發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱（1）變態(tài)反應（2）體溫調節(jié)中樞功能異常（3）內分泌與代謝疾病概述定義：指高熱（超過41℃）同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血30病情評估病史收集1.流行病學資料：病人發(fā)病地區(qū)、季節(jié)、接觸史等2.發(fā)熱的特點：起病急緩、熱型、伴隨癥狀等體格檢查實驗室檢查病情評估病史收集31急救護理（一）嚴密觀察病情變化1.注意病人生命體征變化，特別應注意體溫變化2.注意病人伴隨癥狀的變化3.記錄出入量（二）降溫急救護理（一）嚴密觀察病情變化32降溫物理降溫藥物降溫冬眠降溫：冬眠Ⅰ號降溫物理降溫33物理降溫方法：①冰水擦浴：高熱、煩躁四肢末梢灼熱者；溫水擦?。汉畱?zhàn)、四肢末梢厥冷者；酒精擦??；冰敷。注意事項：

①擦浴方法自上而下，體溫降至38.5℃左右；②不宜在短時間內將體溫降得過低；③伴皮膚感染或有出血傾向者，不宜皮膚擦浴；注意維持水電解質平衡；遵循熱者冷降，冷者溫降的原則。物理降溫方法：注意事項：34急救護理（三）積極尋找病因1.已明確病因者，積極進行病因治療。2.對高度懷疑的疾病，可作診斷性治療。3.對原因不明的發(fā)熱，應進一步觀察檢查。（四）加強基礎護理急救護理（三）積極尋找病因35急救護理（五）對癥護理1.物理降溫病人要及時更換冰袋，經常擦浴降溫。2.皮膚護理3.口腔護理4.加強呼吸道管理5.注意保護煩躁、驚厥的病人急救護理（五）對癥護理36昏迷(coma)昏迷是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質和皮質下網狀結構功能高度抑制的結果。意識障礙是機體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應的一種病理狀態(tài)。意識是機體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應的狀態(tài)。昏迷特征:隨意運動和感覺完全喪失，并出現病理反射活動?；杳苑旨?嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷四種?；杳?coma)昏迷是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質和皮質下37病因顱內病變:顱內感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦型瘧疾、癲癇全身性病變:感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢內分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥中毒如農藥中毒、藥物中毒物理性損害如中暑、淹溺、觸電病因顱內病變:38特里頭部被踢致昏迷特里頭部被踢致昏迷39多疑丈夫打斷妻子雙腿昏迷12小時后被救起多疑丈夫打斷妻子雙腿昏迷12小時后被救起40男子遭遇車禍昏迷19年后醒來男子遭遇車禍昏迷19年后醒來41廣州一女子遭搶奪受傷昏迷生還幾率微小廣州一女子遭搶奪受傷昏迷生還幾率微小42病情評估:收集病史發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性首發(fā)癥狀:首發(fā)昏迷提示顱內病變居多伴隨癥狀:昏迷伴腦膜刺激征見于腦膜炎、頭痛嘔吐伴偏癱見于顱腦外傷和占位病變。發(fā)病年齡和季節(jié):年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。發(fā)病現場:現場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應想到一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完的藥片、敵敵畏或農藥等，注意嘔吐物的氣味。病人思想情緒生活情況:思想情緒、婚戀家底，注意情緒激動的可能。既往史:有無心、肝、腎、肺等疾患；有無糖尿病、高血壓及癲癇史等。病情評估:收集病史發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性43病情評估:判斷意識障礙程度啫睡(somnolence):持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被聲音、疼痛或光照喚醒，醒后能回答問題，但反應遲鈍、刺激去除又再入睡。意識模糊(confusion):病人對時間、地點、人物定向能力障礙，思維混亂，語言無連貫性，應答錯誤，有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語?；杷?stupor):病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動喚醒。刺激停止立刻又沉睡。回答問題困難?；杳?coma):是最嚴重的意識障礙。病情評估:判斷意識障礙程度啫睡(somnolence):44昏迷(coma)是最嚴重的意識障礙。淺昏迷(slightcoma):隨意運動喪失，對周圍事物和聲音、強光刺激無反應，僅對強痛刺激有防御反應。生理反射如吞咽、咳嗽、對光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。中度昏迷(middlecoma):對周圍事物及各種刺激全無反應，劇痛刺激偶可引起防御反應。吞咽、咳嗽、腱反射等減弱，脈搏、呼吸、血壓有變化。大小便潴留或失禁。深昏迷(deepcoma):全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁?；杳?coma)是最嚴重的意識障礙。淺昏迷(slightc45Glasgow昏迷分級(GCS)三組反應的總和為GCS評分，＜8分為昏迷，3分為深度昏迷。運動反應言語反應睜眼反應觀察項目評分觀察項目評分觀察項目評分能按指令運動肢體6對刺痛有反應5無目的運動4異常屈曲反應3異常伸直反應2無反應1正常5混亂4不恰當詞句3不能理解的言語2無言語反應1正常4對言語有反應3對刺痛有反應2無反應1Glasgow昏迷分級(GCS)三組反應的總和為GCS評分，46病情評估:生命體征的觀察體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提示休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟失調性或點頭呼吸。血壓:過高提示顱內壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?；蛏罨杳?。病情評估:生命體征的觀察體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑47病情評估:生命體征的觀察氣味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側縮小見于有機磷中毒；一側散大見于動眼神經麻痹、小腦幕切跡疝；一側縮小見于腦疝早期、頸交感神經麻痹。眼底:視神經乳頭水腫為顱內壓增高、視網膜出血為高血壓腦病。病情評估:生命體征的觀察氣味:48病情評估:生命體征的觀察腦膜刺激征:包括頸強直、Kernig和Babinski征等。見于蛛網膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺多缺氧。多汗提示有機磷中毒。蒼白見于休克、貧血或低血糖。櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運動功能:偏癱多見于對側大腦病變。肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質脊髓束受損，肌束震顫見于有機磷。深昏迷肌張力完全松弛，雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病。病情評估:生命體征的觀察腦膜刺激征:49病情評估:實驗室檢查常規(guī)檢查:血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質、血氨、血清酶、肝腎功、血氣分析。特殊檢查:心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT、MRI、X線腦血管造影病情評估:實驗室檢查常規(guī)檢查:50病情評估:鑒別診斷暈厥:短暫意識喪失，為大腦地時性供血不足所至。癔癥性昏睡:神經官能癥，精神因素誘發(fā)，暗示治療。木僵狀態(tài)(stuporstate):見于精神分裂癥，無意識障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應，有時稱為睜眼昏迷。植物神經功能紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。閉鎖綜合征(locked-insyndrome):和木僵相似保留意識或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉動表達意愿，但不能張口、不能言語、眼球不能向兩側轉動。見于腦橋腹側病變累及皮質脊髓束所致。病情評估:鑒別診斷暈厥:短暫意識喪失，為大腦地時性供血不足所51昏迷急救護理救護原則:迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。密切觀察病情變化:觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓。保持呼吸道通暢:呼吸監(jiān)護，平臥位，盡量避免搬動，頭偏一側，定時吸痰，持續(xù)吸氧，必要時氣管插管或氣管切開，加壓吸氧。呼吸抑制給中樞興奮劑，自主呼吸停止應人工呼吸或機械通氣。維持水電解質酸堿平衡:定時測量血電解質含量，據病情補鈉、鉀?；杳约本茸o理救護原則:52昏迷急救護理:對癥處理消除腦水腫:最常用20%甘露醇，快速靜滴。促進腦功能恢復:胞二磷膽堿、腦活素、能量合劑(ATP、CoA、CytC和大量VitC等)。保持有效的低溫冬眠療效:冬眠合劑:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效標志:鎮(zhèn)靜好、呼之能應、物理降溫無御寒反應，體溫控制在預定范圍。頭部深低溫28℃、全身淺低溫，肛溫33℃。降溫要求:早、低、足、穩(wěn)、緩?；杳约本茸o理:對癥處理消除腦水腫:最常用20%甘露醇，快速靜53昏迷急救護理病因治療:顱內占位手術清除、腦中風清除血腫、藥物中毒應洗胃和輸液并用有效藥對抗、CO中毒應脫離現場并吸氧、顱內感染用有效抗生素、低血糖用高滲糖，高血糖用胰島素、肝昏迷用谷氨酸、糾正休克，限制液體入量＜3000ml/d以免腦水腫。預防并發(fā)癥:口腔護理預防真菌感染；翻身拍背、濕化氣道預防吸入性肺炎；定時翻身、按摩、氣圈或海棉墊預防褥瘡；留置尿管以防泌尿系感染?；杳约本茸o理病因治療:54性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐其他原因假性抽搐抽搐

抽搐

痙攣性性發(fā)作發(fā)作性痙攣性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐55各年齡組抽搐的常見原因各年齡組抽搐的常見原因56發(fā)病機制大腦皮質抑制功能減弱外來刺激因素增強其他因素小兒高熱抽搐皮質功能發(fā)育未完全神經髓鞘未完全形成

皮質抑制功能發(fā)育不全大腦運動神經元異常放電

感染腦出血腦血栓形成如:低鈣血癥發(fā)病機制大腦皮質外來刺激其他因素小兒高熱57突然發(fā)作典型發(fā)作無任何先兆持續(xù)短暫

持續(xù)時間<120s不被喚醒情緒刺激不能喚醒

兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列抽搐發(fā)作特征（1）突然典型發(fā)作無任何先兆持續(xù)持續(xù)時間<120s不被情緒58意識改變除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變無目的性活動如：自主性、無方向性強直-陣攣性發(fā)作發(fā)作后狀態(tài)除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識狀態(tài)改變不典型表現：神經源性肺水腫、Todds麻痹抽搐發(fā)作特征（2）意識改變除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變無目的如：自59強直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐強直/局限-陣攣性意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續(xù)10-20s尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁發(fā)作后轉入昏迷狀態(tài)一般無意識障礙局部陣攣性抽搐

口角/眼瞼/手指/足部多見持續(xù)時間多短暫也可達數小時/日發(fā)作期間有意識障礙2.發(fā)作間隙越來越短3.體溫升高4.2h內控制,否則易亡臨床表現強直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐強直/局限-陣攣性意識喪失，頭60反常軀體運動/意識障礙EEG一般無異常無神經定位體征鑒別主要靠EEG假性抽搐類似抽搐發(fā)作常見于：癔癥暈厥精神性疾病鑒別診斷:假性抽搐反常軀體運動/意識障礙假性抽搐常見于：鑒別診斷:假性抽搐61呼吸道通暢吸氧平臥于空氣流通處頭偏一側防誤吸解開衣扣上、下臼齒間置物防舌、頰咬傷長期服用抗藥治療強直－陣攣性抽搐立即肌注抗藥地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g苯妥英鈉0.1g,Tid丙戊酸鈉0.2g,Tid卡馬西平0.1g,Tid治療：強直-陣攣性呼吸道通暢平臥于空氣流通處上、下臼齒間置物長期服用抗62立即肌注地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g必要時:2-4小時重復控制發(fā)作后長期用抗藥(同強直-陣攣性)123治療：局限陣攣性立即肌注必要時:控制發(fā)作后123治療：局限陣攣性63靜注射抗藥迅速控制發(fā)作處理腦水腫全麻藥:硫噴妥鈉保持氣道