難治性哮喘的診斷課件

概述5%難治性哮喘難治性哮喘的急診就醫(yī)率和住院率分別為輕-中度哮喘患者的15和20倍概述5%難治性哮喘難治性哮喘的急診就醫(yī)率和住院率分別為輕1一、難治性哮喘的定義(2000年ATS)在除外其他診斷，導(dǎo)致哮喘加重的因素得到治療，治療依從性較好，患者具有以下主要特點(diǎn)和2個(gè)次要特點(diǎn)的哮喘。主要特點(diǎn)：要達(dá)到輕一中度哮喘控制水平---(1)需要持續(xù)應(yīng)用或接近持續(xù)應(yīng)用(1年中超過(guò)50％的時(shí)間)口服激素治療；

(2)需要應(yīng)用大劑量吸入激素治療。一、難治性哮喘的定義(2000年ATS)在除外其他2次要特點(diǎn)：

1.除每天需要應(yīng)用激素治療外，還需要使用

LABA、茶堿或白三烯藥物治療；

2.每天或接近每天均需要使用SABA來(lái)緩解癥狀；

3.持續(xù)的氣流阻塞(FEV1％<80％預(yù)計(jì)值,PEF日內(nèi)變異率>20％；

4.每年急診次數(shù)超過(guò)1次；

5.每年需要使用>3次口服激素治療；

6.口服激素或ICS減量25％即導(dǎo)致哮喘惡化；

7.曾有過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作。次要特點(diǎn)：3難治性哮喘的定義(2006GINA)

把經(jīng)過(guò)第四步治療（緩解藥物加兩種或兩種以上的控制藥物）仍未達(dá)到控制水平的哮喘考慮為難治性哮喘.難治性哮喘的定義(2006GINA)

4難治性哮喘診斷與處理

專家共識(shí)（2010）難治性哮喘(difficult-to-treatasthma)采用包括吸入性激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。Patientswhodonotreachanacceptablelevelofcontrolatstep4(relievermedicationplustwoormorecontrollers).難治性哮喘診斷與處理

專家共識(shí)（2010）難治性哮喘(dif5臨床表現(xiàn)類型激素依賴性/抵抗性哮喘1脆性哮喘2致死性哮喘3臨床表現(xiàn)類型激素依賴性/抵抗性哮喘1脆性哮喘2致死性61．激素依賴性／抵抗性哮喘：這類患者常常存在持續(xù)的氣流受限，氣流受限的可逆性差，而且對(duì)激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需要長(zhǎng)期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素。過(guò)去將對(duì)激素治療無(wú)效的哮喘稱為“激素抵抗性哮喘”，而實(shí)際上，真正對(duì)激素治療完全無(wú)反應(yīng)的哮喘極為少見(jiàn)，過(guò)去認(rèn)為的激素抵抗性哮喘多數(shù)經(jīng)加大激素劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間仍然有治療反應(yīng)。所以，多數(shù)所謂“激素抵抗性哮喘”只是相對(duì)性的激素治療“抵抗”，又稱為“激素依賴性哮喘”。1．激素依賴性／抵抗性哮喘：這類患者常常存在持續(xù)的氣流受限，72．脆性哮喘：分為兩型。

I型的特點(diǎn)是盡管大劑量吸入激素治療，峰值呼氣流速(PEF)仍然呈大幅度的波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；

Ⅱ型的特點(diǎn)是在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生致死性的哮喘發(fā)作。2．脆性哮喘：83．致死性哮喘：盡管這類患者在使用“適當(dāng)”的治療方法，但仍會(huì)發(fā)生致命或?yàn)l死的哮喘發(fā)作。發(fā)作時(shí)常伴有高碳酸血癥和需要使用機(jī)械通氣治療。3．致死性哮喘：9

難治性哮喘的病理和病理生理學(xué)炎癥機(jī)制氣道重塑遺傳因素

激素反應(yīng)性難治性哮喘的病理和病理生理學(xué)炎癥機(jī)制氣道10炎癥機(jī)制中性粒細(xì)胞型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞型少炎癥細(xì)胞型炎癥機(jī)制中性粒細(xì)胞型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞型少炎癥細(xì)胞型11一、難治性哮喘的定義(2000年ATS)過(guò)去將對(duì)激素治療無(wú)效的哮喘稱為“激素抵抗性哮喘”，而實(shí)際上，真正對(duì)激素治療完全無(wú)反應(yīng)的哮喘極為少見(jiàn)，過(guò)去認(rèn)為的激素抵抗性哮喘多數(shù)經(jīng)加大激素劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間仍然有治療反應(yīng)。①呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；包括藥物過(guò)敏和藥物反應(yīng)2種類型。丙酸氟替卡松500-1000μg繼發(fā)型激素抵抗性哮喘（10-15mg/周6個(gè)月）①呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；對(duì)已給予大劑量ICS和口服激素的難治性哮喘，加用茶堿是有益的?？诜に鼗騃CS減量25％即導(dǎo)致哮喘惡化；要達(dá)到輕一中度哮喘控制水平---①呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；③OSAHS患者常與胃食管反流性疾病相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上呼吸道阻塞?？赡芘c細(xì)胞因子、抗原、感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)難治性哮喘(difficult-to-treatasthma)要達(dá)到輕一中度哮喘控制水平---從2006年起GINA推薦將本品作為治療難治性哮喘的治療方法之一甲潑尼龍片，每日24-32mgI型的特點(diǎn)是盡管大劑量吸入激素治療，峰值呼氣流速(PEF)仍然呈大幅度的波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；在特殊情況下，對(duì)于Ⅱ型脆性哮喘患者需要通過(guò)預(yù)先裝好藥的注射器自我注射腎上腺素。嗜酸粒細(xì)胞型：部分難治性哮喘患者即使在使用大劑量全身性激素治療情況下，仍可見(jiàn)明顯的以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥。這種對(duì)激素治療不敏感的嗜酸粒細(xì)胞炎癥可能與嗜酸粒細(xì)胞凋亡功能缺陷，以及大量前炎性介質(zhì)干擾了激素抗炎作用有關(guān)，也有人認(rèn)為與激素治療不足有關(guān)。一、難治性哮喘的定義(2000年ATS)嗜酸粒細(xì)胞型：部分難12中性粒細(xì)胞型：這類患者表現(xiàn)為以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道炎癥。目前還不清楚這是導(dǎo)致哮喘難治的原因，還是長(zhǎng)期使用激素的結(jié)果。這類患者氣道中浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞處于活化狀態(tài)，同時(shí)伴有基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B(TGF-B)表達(dá)的增加，加重氣道重塑。中性粒細(xì)胞型：這類患者表現(xiàn)為以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道炎癥。13

少炎癥細(xì)胞型：還有一些難治性哮喘患者不存在明顯的氣道炎癥，而以氣道平滑肌的異常增生為主要特征，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。難治性哮喘的診斷課件14氣道重塑氣道重塑的發(fā)生與持續(xù)存在的氣道炎癥以及氣道上皮的慢性損傷有關(guān)，伴隨著一系列生長(zhǎng)因子釋放，包括上皮下基底膜和平滑肌層增厚、膠原基質(zhì)沉積增加，從而導(dǎo)致氣道壁增厚。難治性哮喘患者的氣道上皮中杯狀細(xì)胞比例增加，氣道黏液分泌增加，小、中氣道中形成黏液栓，也可導(dǎo)致氣流受限不完全可逆。氣道重塑氣道重塑的發(fā)生與持續(xù)存在的氣道炎癥以及氣道上皮的慢性15遺傳因素推測(cè)難治性哮喘也可能存在遺傳易感性，許多哮喘遺傳因素也是難治性哮喘的重要危險(xiǎn)因素之一。多認(rèn)為與受體基因突變及多態(tài)性有關(guān)。遺傳因素推測(cè)難治性哮喘也可能存在遺傳易感性，許多哮喘遺傳因素16糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性原發(fā)型激素抵抗性哮喘為遺傳因素所致，可能與激素受體基因或調(diào)控激素受體功能基因的突變有關(guān)

繼發(fā)型激素抵抗性哮喘可能與細(xì)胞因子、抗原、感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性原發(fā)型激素抵抗性哮喘17

原發(fā)型激素抵抗型哮喘患者：不存在激素受體可逆性缺陷，受體數(shù)目減少，但受體結(jié)合配體與DNA親和力正常繼發(fā)型激素抵抗型哮喘患者：激素受體存在可逆性缺陷，受體數(shù)目正?；蛟黾樱荏w結(jié)合配體與DNA親和力降低難治性哮喘的診斷課件18在全身應(yīng)用高劑量激素時(shí)

繼發(fā)型激素抵抗性哮喘：常出現(xiàn)庫(kù)欣樣不良反應(yīng)，并且繼發(fā)性患者上午血漿皮質(zhì)醇水平降低

原發(fā)型激素抵抗性哮喘：則不出現(xiàn)庫(kù)欣樣不良反應(yīng)，其上午血漿皮質(zhì)醇水平正常在全身應(yīng)用高劑量激素時(shí)19導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素藥源性依從性差胃食管反流社會(huì)和心理因素上氣道病變環(huán)境致喘因素導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素藥源性依從性差胃食管反流社20依從性差：

這是導(dǎo)致我國(guó)哮喘難以控制的最重要和最常見(jiàn)原因之一。主要表現(xiàn)為：(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；(2)不能客觀、正確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)自己的病情；(3)不能正確使用藥物吸入裝置；(4)不能定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診；(5)擅自采用許多所謂能“根治”哮喘的“偏方”。依從性差：21OSAHS：隨著OSAHS病情的加重，哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)增高。

OSAHS引起氣道反應(yīng)性增高的可能原因有：①呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；②OSAHS患者上氣道狹窄使氣道阻力、胸腔負(fù)壓及迷走神經(jīng)張力增高，可導(dǎo)致哮喘發(fā)作；③OSAHS患者常與胃食管反流性疾病相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上呼吸道阻塞。OSAHS：22(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；①呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷需要給予口服激素的情況包括：為遺傳因素所致，可能與激素受體基因或調(diào)控激素受體功能基因的突變有關(guān)可能與細(xì)胞因子、抗原、感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)OSAHS引起氣道反應(yīng)性增高的可能原因有：③OSAHS患者常與胃食管反流性疾病相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上呼吸道阻塞。反復(fù)評(píng)估患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括β2受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。過(guò)去將對(duì)激素治療無(wú)效的哮喘稱為“激素抵抗性哮喘”，而實(shí)際上，真正對(duì)激素治療完全無(wú)反應(yīng)的哮喘極為少見(jiàn)，過(guò)去認(rèn)為的激素抵抗性哮喘多數(shù)經(jīng)加大激素劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間仍然有治療反應(yīng)。(2)需要應(yīng)用大劑量吸入激素治療。I型的特點(diǎn)是盡管大劑量吸入激素治療，峰值呼氣流速(PEF)仍然呈大幅度的波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；在除外其他診斷，導(dǎo)致哮喘加重的因素得到治療，治療依從性較好，患者具有以下主要特點(diǎn)和2個(gè)次要特點(diǎn)的哮喘。難治性哮喘(difficult-to-treatasthma)藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括β2受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。布地奈德800-1600μg過(guò)去將對(duì)激素治療無(wú)效的哮喘稱為“激素抵抗性哮喘”，而實(shí)際上，真正對(duì)激素治療完全無(wú)反應(yīng)的哮喘極為少見(jiàn)，過(guò)去認(rèn)為的激素抵抗性哮喘多數(shù)經(jīng)加大激素劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間仍然有治療反應(yīng)。茶堿既有舒張支氣管的作用，也有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。藥源性：包括藥物過(guò)敏和藥物反應(yīng)2種類型。

藥物過(guò)敏指患者對(duì)某種藥物產(chǎn)生不耐受或變態(tài)反應(yīng)，包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽食物添加劑等，成人哮喘患者3％-5％對(duì)阿司匹林過(guò)敏；

藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括β2受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；藥源性：23診斷和臨床評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷臨床評(píng)估程序診斷和臨床評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)24診斷標(biāo)準(zhǔn)1符合我國(guó)哮喘防治指南中的哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2排除患者治療依從性不良。并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素3采用第4級(jí)治療方案達(dá)6月，尚不能達(dá)到理想控制。診斷標(biāo)準(zhǔn)1符合我國(guó)哮喘防治指南中的哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2排除患者治25鑒別診斷變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ＣＳＳ）難治性哮喘聲帶功能障礙ＣＯＰＤ支氣管擴(kuò)張癥慢性心功能不全肺栓塞囊性纖維化復(fù)發(fā)性多軟骨炎ＯＳＡＨＳ鑒別診斷變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）難治性哮喘聲帶功能障26臨床評(píng)估程序1判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度2判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況3判斷是否存在未去除的誘發(fā)哮喘加重的危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估程序1判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度2判斷藥27臨床評(píng)估程序4與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷5進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在于哮喘相關(guān)或使哮喘加重的合并疾病6反復(fù)評(píng)估患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)臨床評(píng)估程序4與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷28難治性哮喘的診斷課件29難治性哮喘的治療提高治療依從性掌握各種吸入裝置的使用方法準(zhǔn)確評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情患者的教育與管理.難治性哮喘的治療提高治療依從性掌握各種吸入裝置的使用方法準(zhǔn)確30難治性哮喘的治療Textinhere減少或避免空氣中有害刺激因子戒煙避免環(huán)境刺激有效避免變應(yīng)原難治性哮喘的治療Text減少或避免空氣中有害刺激因子戒煙31難治性哮喘的治療心理治療認(rèn)知重建疏導(dǎo)療法家庭心理療法藥物療法難治性哮喘的治療心理治療認(rèn)知重建疏導(dǎo)療法家庭心理療法藥物療法32難治性哮喘的治療藥物治療：激素短效β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑茶堿類藥物白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE單克隆抗體免疫抑制劑、抗代謝藥和可節(jié)減激素的藥物難治性哮喘的治療藥物治療：33糖皮質(zhì)激素難治性哮喘患者往往需要同時(shí)給予大劑量ICS和口服激素治療糖皮質(zhì)激素難治性哮喘患者往往需要同時(shí)給予大劑量ICS和口服激34ICS常用ICS的大劑量是指每日吸入：二丙酸倍氯米松1000-2000μg布地奈德800-1600μg丙酸氟替卡松500-1000μg對(duì)于激素依賴性哮喘患者，吸人大劑量激素可減少口服激素維持劑量，從而減少激素的全身不良反應(yīng)。ICS常用ICS的大劑量是指每日吸入：35口服激素需要給予口服激素的情況包括：①慢性未控制和急性加重的哮喘患者，應(yīng)先給予較大劑量的潑尼松(龍)口服控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療；②雖給予大劑量ICS維持治療，仍有頻繁間歇哮喘發(fā)作，經(jīng)常需要短時(shí)間口服激素治療；③平時(shí)需要口服維持劑量的激素，哮喘加重時(shí)需要較大劑量口服激素?？诜に匦枰o予口服激素的情況包括：36與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷應(yīng)當(dāng)避免過(guò)多使用SABA，例如沙丁胺醇?xì)忪F劑每日不應(yīng)超過(guò)l0-12噴。二丙酸倍氯米松1000-2000μg對(duì)已給予大劑量ICS和口服激素的難治性哮喘，加用茶堿是有益的。中性粒細(xì)胞型：這類患者表現(xiàn)為以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道炎癥。原發(fā)型激素抵抗型哮喘患者：不存在激素受體可逆性缺陷，受體數(shù)目減少，但受體結(jié)合配體與DNA親和力正常在除外其他診斷，導(dǎo)致哮喘加重的因素得到治療，治療依從性較好，患者具有以下主要特點(diǎn)和2個(gè)次要特點(diǎn)的哮喘。③OSAHS患者常與胃食管反流性疾病相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上呼吸道阻塞。(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；(2)不能客觀、正確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)自己的病情；藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括β2受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。在特殊情況下，對(duì)于Ⅱ型脆性哮喘患者需要通過(guò)預(yù)先裝好藥的注射器自我注射腎上腺素。治性哮喘是必要的。這種對(duì)激素治療不敏感的嗜酸粒細(xì)胞炎癥可能與嗜酸粒細(xì)胞凋亡功能缺陷，以及大量前炎性介質(zhì)干擾了激素抗炎作用有關(guān)，也有人認(rèn)為與激素治療不足有關(guān)。(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；③平時(shí)需要口服維持劑量的激素，哮喘加重時(shí)需要較大劑量口服激素。排除患者治療依從性不良。（10-15mg/周6個(gè)月）茶堿既有舒張支氣管的作用，也有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。潑尼松(龍)片，每日30-40mg常用的口服激素及推薦初始劑量：

潑尼松(龍)片，每日30-40mg甲潑尼龍片，每日24-32mg

原則：對(duì)于激素依賴性哮喘患者，應(yīng)確定最低維持劑量，長(zhǎng)期口服治療。與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷常用的口37短效β2受體激動(dòng)劑吸人短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)可以迅速緩解哮喘癥狀，對(duì)SABA的需要量是評(píng)定哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。應(yīng)當(dāng)避免過(guò)多使用SABA，例如沙丁胺醇?xì)忪F劑每日不應(yīng)超過(guò)l0-12噴。對(duì)于需要較大劑量SABA的哮喘患者，提示氣道炎癥未能有效控制，應(yīng)根據(jù)最新版本GINA將每日的控制藥物治療升級(jí)。在特殊情況下，對(duì)于Ⅱ型脆性哮喘患者需要通過(guò)預(yù)先裝好藥的注射器自我注射腎上腺素。短效β2受體激動(dòng)劑吸人短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)可以迅速38長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：LABA和大劑量ICS的聯(lián)合治療應(yīng)用于難治性哮喘是必要的。不可長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用LABA，否則不僅不能有效抑制氣道炎癥，還可能增加哮喘的死亡率。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：LABA和大劑量ICS的聯(lián)合治療應(yīng)39茶堿類藥物茶堿既有舒張支氣管的作用，也有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。對(duì)于中-重度哮喘患者，聯(lián)合應(yīng)用緩釋茶堿和中等劑量的ICS與給予大劑量ICS比較，哮喘控制水平相似或更好。對(duì)已給予大劑量ICS和口服激素的難治性哮喘，加用茶堿是有益的。茶堿類藥物茶堿既有舒張支氣管的作用，也有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。40白三烯調(diào)節(jié)劑加用白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)于已經(jīng)吸入激素(無(wú)論口服激素與否)的哮喘息者，有改善肺功能和減少SABA需要量的效果。聯(lián)合應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑和ICS對(duì)于已經(jīng)給予大劑量ICS或口服激素治療無(wú)效的難治性哮喘是必要的。白三烯調(diào)節(jié)劑加用白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)于已經(jīng)吸入激素(無(wú)論口服激素與41抗IgE單克隆抗體抗IgE單克隆抗體具有阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞)表面受體結(jié)合的作用使用方法為每2-4周皮下注射1次，至少3-6個(gè)月血清IgE明顯增加的患者經(jīng)治療后，可以顯著地改善哮喘癥狀，減少激素用量，減少哮喘急性加重和住院率從2006年起GINA推薦將本品作為治療難治性哮喘的治療方法之一抗IgE單克隆抗體抗IgE單克隆抗體具有阻斷游離IgE與Ig42免疫抑制劑、抗代謝藥和可節(jié)減激素的藥物甲氨蝶呤和環(huán)孢素A可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量。應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。（10-15mg/周6個(gè)月）其他藥物：靜脈注射免疫球蛋白(特別是對(duì)兒童哮喘患者)、氨苯砜、秋水仙堿及羥氯喹等。（尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，上述藥物的療效和安全性尚不明確，不宜常規(guī)使用）小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(克拉霉素等)口服也有助于難治性哮喘的治療，可減輕中性粒細(xì)胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。免疫抑制劑、抗代謝藥和可節(jié)減激素的藥物甲氨蝶呤和環(huán)孢素A可以43ThankYou!ThankYou!441．激素依賴性／抵抗性哮喘：這類患者常常存在持續(xù)的氣流受限，氣流受限的可逆性差，而且對(duì)激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需要長(zhǎng)期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素。過(guò)去將對(duì)激素治療無(wú)效的哮喘稱為“激素抵抗性哮喘”，而實(shí)際上，真正對(duì)激素治療完全無(wú)反應(yīng)的哮喘極為少見(jiàn)，過(guò)去認(rèn)為的激素抵抗性哮喘多數(shù)經(jīng)加大激素劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間仍然有治療反應(yīng)。所以，多數(shù)所謂“激素抵抗性哮喘”只是相對(duì)性的激素治療“抵抗”，又稱為“激素依賴性哮喘”。1．激素依賴性／抵抗性哮喘：這類患者常常存在持續(xù)的氣流受限，45炎癥機(jī)制中性粒細(xì)胞型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞型少炎癥細(xì)胞型炎癥機(jī)制中性粒細(xì)胞型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞型少炎癥細(xì)胞型46(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；把經(jīng)過(guò)第四步治療（緩解藥物加兩種或兩種以上的控制藥物）仍未達(dá)到控制水平的哮喘考慮為難治性哮喘.與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷對(duì)已給予大劑量ICS和口服激素的難治性哮喘，加用茶堿是有益的。（尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，上述藥物的療效和安全性尚不明確，不宜常規(guī)使用）與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷②OSAHS患者上氣道狹窄使氣道阻力、胸腔負(fù)壓及迷走神經(jīng)張力增高，可導(dǎo)致哮喘發(fā)作；原發(fā)型激素抵抗性哮喘：則不出現(xiàn)庫(kù)原發(fā)型激素抵抗性哮喘：則不出現(xiàn)庫(kù)茶堿既有舒張支氣管的作用，也有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。藥物過(guò)敏指患者對(duì)某種藥物產(chǎn)生不耐受或變態(tài)反應(yīng)，包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽食物添加劑等，成人哮喘患者3％-5％對(duì)阿司匹林過(guò)敏；變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）嗜酸粒細(xì)胞型：部分難治性哮喘患者即使在使用大劑量全身性激素治療情況下，仍可見(jiàn)明顯的以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥。（10-15mg/周6個(gè)月）曾有過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作。為遺傳因素所致，可能與激素受體基因或調(diào)控激素受體功能基因的突變有關(guān)③OSAHS患者常與胃食管反流性疾病相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上呼吸道阻塞。I型的特點(diǎn)是盡管大劑量吸入激素治療，峰值呼氣流速(PEF)仍然呈大幅度的波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；(4)不能定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診；采用包括吸入性激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。布地奈德800-1600μg對(duì)于激素依賴性哮喘患者，吸人大劑量激素可減少口服激素維持劑量，從而減少激素的全身不良反應(yīng)。OSAHS：隨著OSAHS病情的加重，哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)增高。

OSAHS引起氣道反應(yīng)性增高的可能原因有：①呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；②OSAHS患者上氣道狹窄使氣道阻力、胸腔負(fù)壓及迷走神經(jīng)張力增高，可導(dǎo)致哮喘發(fā)作；③OSAHS患者常與胃食管反流性疾病相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上呼吸道阻塞。(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；OSAHS：47藥源性：包括藥物過(guò)敏和藥物反應(yīng)2種類型。

藥物過(guò)敏指患者對(duì)某種藥物產(chǎn)生不耐受或變態(tài)反應(yīng)，包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽食物添加劑等，成人哮喘患者3％-5％對(duì)阿司匹林過(guò)敏；

藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括β2受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。藥源性：48診斷和臨床評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷臨床評(píng)估程序診斷和臨床評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)49臨床評(píng)估程序4與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷5進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在于哮喘相關(guān)或使哮喘加重的合并疾病6反復(fù)評(píng)估患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)臨床評(píng)估程序4與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷50口服激素需要給予口服激素的情況包括：①慢性未控制和急性加重的哮喘患者，應(yīng)先給予較大劑量的潑尼松(龍)口服控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療；②雖給予大劑量ICS維持治療，仍有頻繁間歇哮喘發(fā)作，經(jīng)常需要短時(shí)間口服激素治療；③平時(shí)需要口服維持劑量的激素，哮喘加重時(shí)需要較大劑量口服激素?？诜に匦枰o予口服激素的情況包括：51加用白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)于已經(jīng)吸入激素(無(wú)論口服激素與否)的哮喘息者，有改善肺功能和減少SABA需要量的效果。所以，多數(shù)所謂“激素抵抗性哮喘”只是相對(duì)性的激素治療“抵抗”，又稱為“激素依賴性哮喘”。茶堿既有舒張支氣管的作用，也有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素甲潑尼龍片，每日24-32mg反復(fù)評(píng)估患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括β2受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。所以，多數(shù)所謂“激素抵抗性哮喘”只是相對(duì)性的激素治療“抵抗”，又稱為“激素依賴性哮喘”。藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括β2受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。發(fā)作時(shí)常伴有高碳酸血癥和需要使用機(jī)械通氣治療。在除外其他診斷，導(dǎo)致哮喘加重的因素得到治療，治療依從性較好，患者具有以下主要特點(diǎn)和2個(gè)次要特點(diǎn)的哮喘。（10-15mg/周6個(gè)月）為遺傳因素所致，可能與激素受體基因或調(diào)控激素受體功能基因的突變有關(guān)①呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素少炎癥細(xì)胞型：還有一些難治性哮喘患者不存在明顯的氣道炎癥，而以氣道平滑肌的異常增生為主要特征，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。嗜酸粒細(xì)胞型：部分難治性哮喘患者即使在使用大劑量全身性激素治療情況下，仍可見(jiàn)明顯的以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥。導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素免疫抑制劑、抗代謝藥和可節(jié)減激素的藥物原則：對(duì)于激素依賴性哮喘患者，應(yīng)確定這類患者常常存在持續(xù)的氣流受限，氣流受限的可逆性差，而且對(duì)激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需要長(zhǎng)期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素。要達(dá)到輕一中度哮喘控制水平---(4)不能定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診；潑尼松(龍)片，每日30-40mgOSAHS引起氣道反應(yīng)性增高的可能原因有：除每天需要應(yīng)用激素治療外，還需要使用I型的特點(diǎn)是盡管大劑量吸入激素治療，峰值呼氣流速(PEF)仍然呈大幅度的波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；發(fā)作時(shí)常伴有高碳酸血癥和需要使用機(jī)械通氣治療。（10-15mg/周6個(gè)月）甲氨蝶呤和環(huán)孢素A可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量。曾有過(guò)