粒細胞缺乏癥優(yōu)點缺點抗甲狀腺藥物治療課件

甲亢病人的護理

Nursingcareofthepatientswithhyperthyroidism甲亢病人的護理Nursingcareofthep患者女性，52歲，1998年出現(xiàn)癥候群，心慌手抖，嚴重時無法端物。03年第一次就診，有甲狀腺雙側(cè)二度腫大，服用丙硫和心得安。在癥狀消失后停藥。05年自覺有心慌后開始服用丙硫，三個月后癥狀消失后停藥至今幾年來每年復(fù)查甲狀腺全套，T3T4FT3FT4高，TSH低，患者主訴近期有消瘦，心慌出現(xiàn)

案例展示患者女性，52歲，1998年出現(xiàn)癥候群，心慌手抖，嚴重時無請回答以下問題患者身體發(fā)生了什么狀況？患者有哪些外在表現(xiàn)？他是怎么發(fā)生發(fā)展的？醫(yī)生做了什么處理？護士應(yīng)該怎樣做？請回答以下問題患者身體發(fā)生了什么狀況？課程目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)（難點）：能夠找出病例中異常的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果。能夠?qū)ι鲜鲑Y料進行初步解釋。能夠通過病例分析確定病人的現(xiàn)存的和潛在的生理問題能夠針對生理問題書寫護理計劃并做出評價教學(xué)內(nèi)容（重點）：理解甲亢病人的病因和發(fā)病機制和輔助檢查。記憶甲亢病人的臨床表現(xiàn)和治療要點。記憶甲亢病人的護理措施。課程目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)（難點）：概念與分類甲狀腺解剖圖概念與分類甲狀腺解剖圖甲狀腺激素過多甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生而引起的甲狀腺毒癥。病理生理過程：定義甲狀腺激素過多甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦-垂體-甲狀腺軸

遺傳免疫體液免疫細胞免疫

環(huán)境因素病理生理過程：發(fā)病機制遺傳病理生理過程：發(fā)病機制粒細胞缺乏癥優(yōu)點缺點抗甲狀腺藥物治療課件可能參與發(fā)病因素應(yīng)激細菌感染耶爾森腸桿菌性激素鋰劑環(huán)境碘吸煙

病因與發(fā)病機制病理生理過程：病因可能參與發(fā)病因素應(yīng)激病因與發(fā)病機制病理生理過程：性別：女性多見，女:男=4～6:1

年齡：20～50歲多見臨床表現(xiàn)性別：女性多見，臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造血系統(tǒng)甲狀腺毒癥表現(xiàn)12

多言多動緊張焦慮易怒失眠不集中記憶減退幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言幻想精神、神經(jīng)系統(tǒng)心動過速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強：心尖區(qū)S1亢進，I－II級收縮期雜音心臟增大：心衰脈壓差增大：收縮壓↑舒張壓↓心血管系統(tǒng)心動過速：多為竇性心血管系統(tǒng)

食欲亢進排便次數(shù)增加便秘惡心、嘔吐厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸脾大消化系統(tǒng)食欲亢進消化系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓（TPP）：20－40歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮合并重癥肌無力骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓（TPP）：20－40歲肌肉骨骼系統(tǒng)

月經(jīng)減少閉經(jīng)陽痿及男性乳腺發(fā)育血PRL生殖系統(tǒng)月經(jīng)減少生殖系統(tǒng)早期血ACTH升高，后下降

內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH升高，后下降內(nèi)分泌系統(tǒng)

周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多單核細胞增多白細胞總數(shù)偏低血小板壽命縮短造血系統(tǒng)周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多造血系統(tǒng)

彌漫性、對稱性甲狀腺腫質(zhì)地軟腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音此為GD特有的體征

少數(shù)無甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫甲狀腺腫彌漫性、對稱性甲狀腺腫甲狀腺腫25％～50％有眼征按病變程度分

非浸潤性突眼浸潤性突眼眼征25％～50％有眼征眼征三.甲亢眼癥(orbitopathy)(一)良性突眼(非浸潤性突眼)突眼<18mm僅有眼癥：凝視癥瞬目減少癥上瞼攣縮癥眼瞼顫動癥皺額減退癥輻輳無能癥三.甲亢眼癥(orbitopathy)(一)良性突眼(非浸潤眼征眼征眼征眼征眼征浸潤性突眼

突眼超過18mm

雙突眼度差>3mm

重者眼球固定角膜外露失明

畏光流淚結(jié)膜充血復(fù)視眼瞼肥厚斜視

眼征浸潤性突眼雙突眼度差>3mm畏25甲亢危象TH明顯升高；內(nèi)環(huán)境紊亂，對TH耐受性下降；腎上腺皮質(zhì)功能低減,腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高病因及機理誘因感染、應(yīng)激、嚴重疾病、過服TH制劑、嚴重精神創(chuàng)傷特殊臨床表現(xiàn)甲亢危象TH明顯升高；內(nèi)環(huán)境紊亂，對TH耐受性下降；腎上腺皮原有甲亢癥狀加重高熱>39℃心率快140-240bmp甲亢危象煩躁惡心、腹瀉血FT3、FT4、TT3、TT4增高病情輕重與血TH濃度無平行特殊臨床表現(xiàn)表現(xiàn)原有甲亢癥狀加重甲亢危象煩躁病情輕重與血TH濃度無平行特殊臨老年患者多見多以淡漠表現(xiàn)為主起病隱襲，易誤診老年突然消瘦、突發(fā)房顫應(yīng)警惕

淡漠型甲亢特殊臨床表現(xiàn)老年患者多見淡漠型甲亢特殊臨床表現(xiàn)

FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治療后可持續(xù)存在轉(zhuǎn)為典型甲亢無癥狀或有某些表現(xiàn)排除下丘腦－垂體疾病等致低TSH亞臨床甲亢特殊臨床表現(xiàn)FT3、FT4正常，TSH降低亞臨床甲亢特殊臨床表現(xiàn)妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊臨床表現(xiàn)妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢

一過性妊娠嘔吐甲亢

HCG在妊3月達高峰與TSH相同的α亞單位，相似的β亞單位和受體亞單位。妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊臨床表占5％，脛骨前下1/3、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部手背面部等常與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹皮樣脛前粘液性水腫特殊臨床表現(xiàn)占5％，脛骨前下1/3、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部脛前粘液性水腫Graves眼病

5%患者以眼病為主,稱甲狀腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多見于男性，單眼受累占10%-20%

診斷EGO應(yīng)先排除眼部其它疾病特殊臨床表現(xiàn)Graves眼病5%患者以眼病為主,稱甲狀腺功能正常

FT3、FT4：不受血清TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性、特異性均高于TT3、TT4TT3、TT4

：

判定甲狀腺功能最基本指標(biāo)血清中>99.95％與蛋白結(jié)合，80％-90％與TBG結(jié)合受結(jié)合量、結(jié)合力變化的影響TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑，雄激素、低蛋白血癥、潑尼松↓輔助檢查FT3、FT4：輔助檢查藥物、手術(shù)、放射性碘根據(jù)年齡、性別、病情、病程病理、并發(fā)癥、伴發(fā)癥以及意愿經(jīng)濟情況決定病因治療:

尚不能治療藥物、手術(shù)、放射性碘治療硫脲類：MTU、PTU咪唑類：MM、CMZ

療效肯定少致永久性甲減方便經(jīng)濟較安全療程長停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)伴嚴重肝損、粒細胞缺乏癥優(yōu)點缺點抗甲狀腺藥物治療（ATD）50%-70%治療藥物治愈率硫脲類：MTU、PTU療效肯定療程長優(yōu)點缺點抗甲狀腺抑制TH合成抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放PTU在外周抑制5’－脫碘酶，阻止T4-T3作用機制治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）抑制TH合成作用機制治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）病情輕甲狀腺腫大輕—中度年輕<20歲孕婦年老或并嚴重心肝腎疾病術(shù)前準(zhǔn)備放射性治療前后輔助治療適應(yīng)證治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）病情輕適應(yīng)證治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）長程治療：初治期、減量期、維持期初治期MTU/PTU300～450mg/d，CMZ/MM30～45mg/d癥狀緩解或TH正常減量6～8周減量期約2～4周減一次，每次減5/50～10/100mg，3～4月癥狀緩解而甲腫、突眼加重，可加L－T4或甲狀腺片劑量與療程治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）長程治療：初治期、減量期、維持期初治期MTU/PTU300～其他藥物治療復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象β受體阻滯劑：改善初期癥狀，抑制T4轉(zhuǎn)化T3也可用于術(shù)前準(zhǔn)備，131I治療前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛爾或美托洛爾治療其他藥物治療復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象治療放射性131I治療甲狀腺高度攝取濃集碘能力131I釋放出β射線毀損能力組織內(nèi)射程2mm電離輻射僅限于甲狀腺局部不累及鄰近組織機制治療放射性131I治療甲狀腺高度攝取濃集碘能力機制治放射性131I治療中度甲亢、>25歲抗TH藥過敏、長期治療無效、或復(fù)發(fā)合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)某些高功能結(jié)節(jié)者非自身免疫性家族性甲腫治愈率＞90%治療適應(yīng)證放射性131I治療中度甲亢、>25歲治愈率＞90%治

妊娠、哺乳婦女

<25歲嚴重心、肝、腎衰竭、活動結(jié)核白細胞<3.0×109/L

重癥浸潤性突眼甲亢危象禁忌證治療放射性131I治療妊娠、哺乳婦女禁忌證治療放射性131I治療手術(shù)治療中、重度甲亢長期服藥無效、易復(fù)發(fā)甲狀腺巨大，有壓迫癥狀胸骨后甲腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢適應(yīng)證禁忌證嚴重浸潤性突眼嚴重心、肝、腎疾病，不耐受手術(shù)妊娠前3個月及6個月后治療手術(shù)治療中、重度甲亢適應(yīng)證禁忌證嚴重浸潤性突眼治療甲亢危象治療去除誘因抑制TH合成首選PTU，首劑600mg，以后PTU250mg，q6h抑制TH釋放服PTU1h后，復(fù)方碘液5滴，以后5滴，q8h普萘洛爾20-40mg，q6-8h無哮喘、心功不全或普萘洛爾1mg稀釋后iv，可間歇予3-5次

抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3治療甲亢危象治療去除誘因抑制TH合成首選PTU，首劑600m甲亢危象治療氫化可的松50~100mg＋糖鹽水ivgtt，q6-8h

降低和清除血TH血透、腹透或血漿置換

對癥支持治療降溫、補液等糖皮質(zhì)激素治療甲亢危象治療氫化可的松50~100mg＋糖鹽水ivgtt，治療前甲基強的松龍治療第3天治療浸潤性突眼治療治療前妊娠期甲亢治療

ATD:PTU，初300mg/日，后50-150mg，維持FT4上限普萘洛爾致子宮收縮，胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等，慎用哺乳者PTU不宜過大：300mg/d安全妊娠12-14周，胎兒有甲狀腺聚碘功能，禁用放射性治療

妊娠期不宜手術(shù)，若手術(shù)，宜于妊娠中期（4-6月）治療妊娠期甲亢治療ATD:PTU，初300mg/日

1．病史

(1)患病起始時間，癥狀、特點，有無家族史，檢查治療經(jīng)過。

(2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識的了解及其程度。護理評估護理評估

2．身體評估

(1)意識精神狀態(tài)

(2)營養(yǎng)狀況

(3)皮膚和粘膜

(4)眼征

(5)甲狀腺

(6)心臟

(7)消化系統(tǒng)

(8)骨骼肌肉2．身體評估(5)甲狀腺營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。個人應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)。有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理診斷護理措施一般護理環(huán)境：安靜，避免嘈雜，安排通風(fēng)、保持室溫涼爽而恒定。休息：病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴重感染者應(yīng)臥床休息。護理措施一般護理飲食護理為滿足機體代謝亢進的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水2000-3000ml。飲食護理為滿足機體代謝亢進的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生病情觀察生命體征、心率、脈壓激素水平、特殊類型甲亢甲狀腺危象病情觀察生命體征、心率、脈壓眼部護理配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。睡覺或休息時，抬高頭部。指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。眼部護理用藥護理——抗甲狀腺藥物不可自行減量或停藥，總療程1.5-2年起效慢，4周后。副作用：粒細胞減少，粒細胞缺乏癥。

皮疹用藥護理——抗甲狀腺藥物用藥護理普奈洛爾：觀察心率、防心動過緩。哮喘病人禁用甲狀腺片：小劑量開始，觀察心率，冠心病人防心絞痛

用藥護理普奈洛爾：觀察心率、防心