COPD規(guī)范化治療病例分享課件

COPD穩(wěn)定期規(guī)范化治療病例分享石峰COPD穩(wěn)定期規(guī)范化治療病例分享1病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享性別：男年齡：86歲主訴：間斷咳嗽咳痰40余年，加重伴氣短1年。病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享性別：男2病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享現(xiàn)病史：★患者于40余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，冬重夏輕，未經(jīng)系統(tǒng)治療。★10年前患者咳嗽、咳痰病情加重，并出現(xiàn)氣短，于我科治療，診斷為“AECOPD”給以積極治療病情好轉(zhuǎn)后囑其規(guī)律應(yīng)用舒利迭50/250μg日二次吸入，萬托林2吸必要時(shí)吸入，隨訪8年患者未出現(xiàn)COPD急性加重?！?010年11月，患者自行停用舒利迭后出現(xiàn)AECOPD,1年期間發(fā)生3次，先后于我市多家醫(yī)院治療，每次均經(jīng)抗感染、解痙平喘治療后約2-3周方可好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治再次來我科。病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享現(xiàn)病史：3輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享既往史：

高血壓病史10余年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓，血壓控制在130/80mmHg左右家族史：父親有慢性支氣管炎病史吸煙史：有吸煙史50年，每日20支，2002年起戒煙職業(yè)接觸史：否認(rèn)粉塵、有害氣體接觸史查體：一般狀態(tài)尚可，桶狀胸，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率76次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。體重指數(shù)（BMI)20.9。病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享既往史：高血壓病史10余年，規(guī)律服4輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享血常規(guī)：WBC6.3×109/L,N67.8%,PLT320×109/L,Hb125g/L；肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶52/48U/L,血肌酐

56μ

mol/L，血尿素氮5.1mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.36,PO268mmHg,PCO243mmHg,SO291%；胸CT：雙肺氣腫，肺大泡肺功能檢查（含舒張?jiān)囼?yàn)）：吸入支氣管舒張劑前：FEV10.58L,FEV1/FVC18.92%,FEV1%預(yù)計(jì)值17.77%吸入支氣管舒張劑后：FEV10.72L,FEV1/FVC20.17%,FEV1%預(yù)計(jì)值22.21%CAT評分：32分；mMRC：4分6分鐘步行距離：180米病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享病史摘要5胸部CT影像胸部CT影像6輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享診斷與病情評估：診斷：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期綜合風(fēng)險(xiǎn)評估：D級（高風(fēng)險(xiǎn)，多癥狀）病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享診斷與病情評估：病史摘要7輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享治療方案：調(diào)整用藥方案為：

舒利迭50/500μg1吸bid吸入藥物后漱口；愛全樂2吸qid；萬托林2吸按需吸入；茶堿緩釋片0.2gbid口服；氧療：氧流量1-2L/min；宣教呼吸操、腹式呼吸；適當(dāng)鍛煉+營養(yǎng)支持；病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享治療方案：病史摘要8治療方案CATmMRC6分鐘步行距離肺功能急性加重既往治療應(yīng)用舒利迭8年，自行停藥————停藥后1年3次首診治療舒利迭50/5001吸bid愛全樂2吸qid茶堿0.2bid萬托林2吸prn324180支氣管舒張劑后FEV1%預(yù)計(jì)值22.21%—隨訪治療1個(gè)月舒利迭50/5001吸bid愛全樂2吸qid茶堿0.2bid萬托林2吸prn303拒絕拒絕無治療2個(gè)月舒利迭50/5001吸bid茶堿0.2bid萬托林2吸prn202200支氣管舒張劑后FEV1%預(yù)計(jì)值32.88%無治療3個(gè)月舒利迭50/5001吸bid萬托林2吸prn121340支氣管舒張劑后FEV1%預(yù)計(jì)值46.16%無治療結(jié)果與轉(zhuǎn)歸治療方案CATmMRC6分鐘肺功能急性加重既往治療應(yīng)用舒利迭9風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限的GOLD分級標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn)

（急性加重史）≥210mMRC0-1CAT<104321mMRC≥2CAT≥

10癥狀(mMRC或CAT評分)COPD的綜合評估CAT：COPD評估測試mMRC：改良英國MRC呼吸困難指數(shù)A少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)D多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)B多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)≥210mMRC0-14321mMR10輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享病史摘要11輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享病史摘要輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享病史摘要12緩解癥狀提高運(yùn)動耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率減輕癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)GOLD2011COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)緩解癥狀減輕癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)GOLD2011COPD穩(wěn)定期治13COPD管理藥物選擇一線選擇

(GOLD2011)CDAB0，1GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1既往1年急性加重次數(shù)>2mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.LABA或LAMACOPD管理藥物選擇一線選擇

(GOLD2011)CDAB14一線選擇藥物

ICS+LABA或LAMA？循證醫(yī)學(xué)依據(jù)一線選擇藥物

ICS+LABA或LAMA？循證醫(yī)學(xué)依據(jù)口服強(qiáng)的松30mg/天

+吸入沙美特羅50μgbidINSPIRE:

研究設(shè)計(jì)

隨機(jī)、雙盲、雙模擬、對照研究優(yōu)化治療

2周導(dǎo)入期2-年治療噻托溴銨18μqd.經(jīng)

Handihaler(n=665)舒利迭

50/500μgbid.

經(jīng)

Diskus/Accuhaler?(n=658)WedzichaJA,etal.AJRCCMInPress口服強(qiáng)的松30mg/天+吸入沙美特羅INSPIRE:16-5-4-3-2-101SGRQ評分改變舒利迭

vs噻托溴銨周舒利迭更有效34210224658708294106WedzichaetalAJRCCM2008;177:19平均值95%CIINSPIRE證實(shí)：舒利迭:顯著持續(xù)改善生活質(zhì)量

(舒利迭vs噻托溴銨)

-5-4-3-2-101SGRQ評分改變周舒利迭3421017INSPIRE--各治療組退出時(shí)間NumberatRisk 0 13 26 39 52 65 78 91 104048121620242832364044退出率

(%)退出時(shí)間(周) 656 560 531 510 494 476 456 445 160 SFC663 547 501 474 450 434 415 397 140 TIOSFCTIO增加29%P<0.00541.7%34.5%WedzichaetalAJRCCM2008INSPIRE--各治療組退出時(shí)間Number 0 13 218

INSPIRE研究:死亡率 0 13 26 39 52 65 78 91 10401234567死亡發(fā)生率(%)時(shí)間(周)噻托溴銨降低52%P=0.012沙美特羅+氟替卡松WedzichaetalAJRCCM2008;177:198INSPIRE研究:死亡率 0 13 26 39 52經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享治療體會：本例患者為老年男性，病史長、肺功能差，臨床癥狀多而重，急性加重風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)用舒利迭8年后自行停藥近1年內(nèi)出現(xiàn)3次急性加重期，經(jīng)過在次應(yīng)用舒利迭等治療方案的調(diào)整，癥狀、生活質(zhì)量改善，隨訪近1年患者未再次出現(xiàn)急性加重期。2011年GOLD指南指出COPD治療目標(biāo)位控制癥狀和減少風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)推薦D