河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件

河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室楚恒群河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則1第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗(yàn)、切片、影像等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第一章基本要求2第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、査體、輔助檢査斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員3第三條病歷書寫中涉及到日期記錄,統(tǒng)一采用公歷制,按“年月、日”順序書寫,例如“2006-8-28”,時(shí)間記錄書寫采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制,如“上午八點(diǎn)記為8點(diǎn),下午八點(diǎn)記為20點(diǎn)”;第三條病歷書寫中涉及到日期4涉及到度量衡單位,均采用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號;涉及疾病分類,均按照國際疾病分類|D-10;涉及到手術(shù)操作分類按|CD-9-CM3涉及到度量衡單位,均采用法定5第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱等可以使用外文。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文6第五條住院病歷選擇使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。第五條住院病歷選擇使用藍(lán)黑墨7第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字字體上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,8第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師(尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獨(dú)立執(zhí)業(yè)者)書寫的有關(guān)記錄如日常病程記錄’應(yīng)及時(shí)由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資9進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)10河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件11河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件12河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件13河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件14河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件15河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件16河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件17河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件18河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件19河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件20河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件21河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件22河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件23河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件24河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件25河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件26河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件27河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件28河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件29河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件30河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件31河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件32河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件33河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件34河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件35河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件36河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件37河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件38河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件39河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件40河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件41河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件42河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件43河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件44河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件45河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件46河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件47河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件48河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件49河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件50河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件51河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件52河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件53河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件54河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件55河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件56河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件57河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件58河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件59河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件60河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件61河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件62河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件63河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件64河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件65河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件66河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件67河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件68河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件69河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件70河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件71河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件72河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件73河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件74河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件75河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件76河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件77河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件78河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件79河北省住院