消化系統(tǒng)疾病合理用藥的特殊問(wèn)題

消化系統(tǒng)疾病合理用藥的特殊問(wèn)題一、理論上合理，臨床實(shí)際不合理？選藥不恰當(dāng)；配伍渾濁禁忌；療效不佳等。1、 PPI類藥如奧美拉唑+果膠鉍治療胃潰瘍：鉍劑是種常用的黏膜保護(hù)劑，鉍劑在胃酸的環(huán)境下沉淀并與糖蛋白結(jié)合形成保護(hù)膜和起到殺滅幽門螺桿菌作用，并能增加胃黏膜前列腺素的合成，PPI類藥有強(qiáng)而持久的抑酸作用，作用時(shí)間長(zhǎng)，因此該藥不宜與鉍劑合用，故聯(lián)用后果膠鉍效果明顯降低或失效。黏膜保護(hù)劑可以選用鋁碳酸鎂。2、 H2受體阻滯劑可致陽(yáng)痿而病人羞于啟齒。3、 H受體拮抗劑可能誘發(fā)精神病復(fù)發(fā)，既往有該2病史的病人最好不用。4、 枸櫞酸鉍鉀在臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、十二指腸炎等，不良反應(yīng)少而輕，重金屬鉍具有神經(jīng)毒性，可引起急性可逆性腦病，表現(xiàn)為精神紊亂、肌痙攣性收縮、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。用藥期間血鉍濃度持續(xù)在0.24~0.48umol/L,應(yīng)考慮停藥。禁用于孕婦及腎功能不全者。5、 嗎叮林可致女性泌乳現(xiàn)象和月經(jīng)延后，停藥后緩解。6、 蒙脫石散+口服抗菌藥物治療腹瀉：由于前者能覆蓋于胃腸黏膜，影響抗菌藥物作用，同時(shí)可吸附抗菌藥物從糞便排出，故所以兩者最好不要一起用，如果聯(lián)用應(yīng)分開(kāi)服用。蒙脫石在急慢性腹瀉中應(yīng)用較廣，它不但能吸收水分，還可吸附細(xì)菌和毒素。因此它不可以和微生態(tài)制劑同時(shí)服用，如培菲康、四聯(lián)康等活菌制劑。如果合用，要間隔1~2小時(shí)。7、 嗎丁林+山莨若堿+雷尼替丁治療胃炎：?jiǎn)岫×帜艽龠M(jìn)胃腸蠕動(dòng)，可減少雷尼替丁胃中滯留時(shí)間而降低其療效，山莨菪堿是抗膽堿藥，能抑制胃腸蠕動(dòng)，與嗎丁林作用相反。8、 腸道感染患者臨床上常常表現(xiàn)為腹瀉、便血、里急后重、糞便檢查白細(xì)胞增多等。喹諾酮類藥物抗菌譜廣，常作為腸道感染首選口服用藥。由于胃腸道的癥狀常常同時(shí)并存，部分臨床醫(yī)師常常將氟哌酸與制酸劑合用。然而，制酸劑可影響氟哌酸的吸收，使血藥濃度下降，使療效降低。鋁碳酸鎂也可以影響該藥物的吸收，應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用。9、 西咪替丁+5%碳酸氫鈉+（混濁）；復(fù)方丹參+西咪替?。ɑ鞚幔?；10、 洛賽克+復(fù)合氨基酸（混濁）；洛賽克與5%碳酸氫鈉配伍渾濁等。11、 急性胰腺炎時(shí)許多人在用西米替丁抑酸，《內(nèi)科學(xué)》第七版、外科教材、《臨床診療指南》消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)等也是這樣寫的，而西米替丁的說(shuō)明書卻為不宜用的。12、 胃腸動(dòng)力藥（常用胃復(fù)安、嗎丁啉、莫沙必利）不宜聯(lián)合應(yīng)用，錐體外系反應(yīng)增加。13、 胃腸動(dòng)力藥不宜與制酸劑、鋁劑合用：胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，影響上述兩種藥物的吸收，若合用服藥時(shí)間至少間隔1小時(shí)。14、 西咪替丁不宜和硫糖鋁合用：硫糖鋁需經(jīng)胃酸水解后才能與胃蛋白酶絡(luò)和而發(fā)揮抗?jié)冏饔?，而西咪替丁抑制胃酸分泌，從而使硫糖鋁藥效降低。15、 枸櫞酸鉍鉀不宜和氫氧化鋁合用：枸櫞酸鉍鉀需在胃液酸性條件下形成氧化鉍膠體，形成一層保護(hù)膜，而氫氧化鋁使胃內(nèi)ph值升高，造成枸櫞酸鉍鉀的作用減弱。16、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用能量合劑：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是消化科的危重疾病，發(fā)病主要表現(xiàn)為毒物抑制體內(nèi)乙酸膽堿脂酶使乙酰膽堿積聚而產(chǎn)生的臨床征候群。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常常伴有多個(gè)器官的損害，因此臨床常應(yīng)用能量合劑以輔助治療。體內(nèi)乙酰膽堿是由膽堿和乙酰輔酶A在膽堿乙酰化酶的作用下合成的，靜脈滴注乙酰輔酶A可加重乙酰膽堿的積聚。乙酰輔酶A主要是通過(guò)三羥酸循環(huán)氧化，該過(guò)程受ATP的抑制。補(bǔ)充ATP可使三羥酸循環(huán)減慢，乙酰膽堿合成增加。因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中不宜應(yīng)用能量合劑。二、理論上不合理，臨床實(shí)際合理？1、 胃復(fù)安與阿托品聯(lián)用：冤家對(duì)頭、不共戴天？在有些情況下，它們還是能夠握手言和，起協(xié)同作用的。在膽絞痛時(shí)，兩藥都能松弛膽管括約肌，合用能提高療效。對(duì)于腹痛、嘔吐的病人，阿托品能解除平滑肌痙攣，治療內(nèi)臟絞痛；胃復(fù)安本身的治療腹痛和安定作用能減輕疼痛。在止吐方面，二藥宜合用，合用比單一用藥效果好。2、 PPI聯(lián)合H2受體阻滯劑（H2RA）：m間酸突破（DAB）和夜間酸突破（NAB）。NAB:指在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的情況下，夜間（當(dāng)晚22時(shí)至次日早上8時(shí)）胃內(nèi)pH值小于4.0的時(shí)間持續(xù)超過(guò)60min。3、 抗菌藥物+益生菌？益生菌種類繁多，常用的有雙歧桿菌、乳酸桿菌等。目前看來(lái)，乳酸桿菌效果較好。益生菌的使用時(shí)間問(wèn)題：三種方法。常規(guī)抗菌藥物一般是吸收后先在胃內(nèi)起作用。兩者之間沒(méi)有直接接觸。（1） 臨床上一般間隔3小時(shí)以上交替服用。若分開(kāi)服用不至于被抗菌藥物殺滅。益生菌還可及時(shí)彌補(bǔ)抗菌藥物對(duì)胃腸黏膜的破壞，減少抗菌藥物副作用。（2） 同時(shí)服用抗菌藥物和益生菌時(shí)，可以將抗菌藥物每日2次服用，而益生菌則每日3次服用，盡量錯(cuò)開(kāi)兩者的服用時(shí)間。（3） 在三聯(lián)或四聯(lián)療法治療前后2周加用腸道益生菌。如果同時(shí)服用，某些益生菌會(huì)受到抗菌藥物的殺抑作用影響。因此，或者選擇受抗菌藥物影響較小的、帶芽孢的益生菌，但副作用方面尚無(wú)相關(guān)報(bào)告。4、腹痛合劑一654-210mg+氨基比林2mlim治療各種原因引起的腹痛。藥理書上說(shuō)解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃腸道作用不明顯，而且藥品說(shuō)明書上也沒(méi)有適應(yīng)癥，屬于超說(shuō)明書用藥，是不合理處方（不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方）中最嚴(yán)重的一種中的一種。有一住院醫(yī)師遇一腸痙攣病人，給予654-210mgim，半小時(shí)后未見(jiàn)緩解，就再給予氨基比林2mlim也不知道是654-2的作用，還是氨基比林的作用，十余分鐘后痛止；再遇一腸癌引起的腸梗阻病人保守治療10余天，一天突然腹痛得厲害，請(qǐng)示科主任，看完病人說(shuō):打支度冷丁吧。病人家屬說(shuō):我們先前用過(guò)腹痛合劑，效果不錯(cuò)，但科主任笑了笑（我知道他不信，但也不妨試一試，不行就再打度冷丁的意思）在給予肌注腹痛合劑后，病人痛止。臨床運(yùn)用效果不錯(cuò)，但機(jī)理不清。也許算理論上不合理，臨床實(shí)際合理。5、 其他：……6、 甘露醇說(shuō)明書上寫有：顱內(nèi)活動(dòng)性出血病人禁用。甘油果糖說(shuō)明書上寫有：嚴(yán)重活動(dòng)性顱內(nèi)出血慎用，急性硬膜下、硬膜外血腫時(shí)，確認(rèn)不再有出血方可用。硫酸沙丁胺醇用于預(yù)防流產(chǎn)。硫酸沙丁胺醇是選擇性。2受體激動(dòng)劑，可降低子宮平滑肌對(duì)刺激的應(yīng)激性，抑制子宮收縮。在《新編藥物學(xué)》、《婦產(chǎn)科疾病診療學(xué)》等專業(yè)書籍中，硫酸沙丁胺醇的臨床適應(yīng)癥項(xiàng)下均有預(yù)防妊娠早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等?？伤幤氛f(shuō)明書上卻說(shuō)這個(gè)藥物禁用于孕婦。沙丁胺醇妊娠早期是禁用的，此時(shí)胚胎處于分化期，使用沙丁胺醇可致畸。而在妊娠晚期，由于細(xì)胞分化已完全，所以可以使用。納洛酮：有心血管病史（高血壓、冠心病及心功能不全者等）慎用。臨床廣泛用于腦梗塞、腦血栓、高血壓、冠心病、頭暈、頭痛、頭外傷？但應(yīng)與病人家屬溝通，避免引起病人家屬的抱怨。有關(guān)資料顯示納洛酮注射液有腦細(xì)胞保護(hù)作用（說(shuō)明書僅是急性顱腦損傷）。雙硫侖樣反應(yīng)：主要有四類：1.頭孢菌素，以結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑側(cè)鏈者為主，包括頭抱哌酮、頭抱孟多、頭抱米諾、頭抱甲肟、頭孢替安、頭孢美唑、拉氧頭孢、氟氧頭孢等。臨床報(bào)道頭抱哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)最多。另有少數(shù)并不具有甲硫四氮唑側(cè)鏈者也有發(fā)病的報(bào)道，包括頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢克洛等。2.硝基咪唑類，包括甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。3.降糖藥，如甲苯磺丁脲、優(yōu)降糖、苯乙雙胍。4?其他藥，如呋喃唑酮、灰黃霉素、酮康唑、氯霉素等。表現(xiàn)為用藥后飲酒出現(xiàn)四肢無(wú)力、軟弱、嗜睡、眩暈、幻覺(jué)、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、全身潮紅、虛脫、驚厥，甚至血壓下降、呼吸抑制、休克等反應(yīng)。輕者可自行緩解，重者應(yīng)及時(shí)采取必要的措施進(jìn)行救治?；颊咴谑褂靡陨纤幬镒詈们?日禁酒