泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第十二章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)教學(xué)大綱小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)（1） 解剖特點(diǎn)（2） 生理特點(diǎn)（一） 解剖特點(diǎn)腎小兒年齡越小，腎相對(duì)越大。嬰兒期腎位于骼嵴以下平第4腰椎，2歲以后才達(dá)骼嵴以上，故2歲以內(nèi)小兒腹部觸診時(shí)容易捫及。輸尿管嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，易發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染。膀胱嬰幼兒膀胱位置較高，尿液充盈時(shí)，在恥骨聯(lián)合上容易捫及，至1.5歲左右時(shí)可自主排尿。膀胱容量（ml）約為（年齡+2）X30。尿道新生女嬰尿道僅長(zhǎng)1cm（性成熟期3?5cm），外口暴露且接近肛門，易受糞便污染，故上行性感染比男嬰多。（二） 生理特點(diǎn)腎功能腎小管對(duì)水、鈉的負(fù)荷調(diào)節(jié)較差，容易發(fā)生水、鈉潴留。排尿次數(shù)及尿量約93%的新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)，99%在48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿。小兒腎小球腎炎的特點(diǎn)小兒尿量的特點(diǎn)年齡正常尿量（ml/d）少尿（ml/d）嬰兒期400?500幼兒期500?600200學(xué)齡前期 n600?800300學(xué)齡期800?1400400每日尿量少于50ml為無(wú)尿，新生兒每公斤體重少于0.5ml/h即為無(wú)尿。尿液特點(diǎn)出生后前凡天尿液色較深，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節(jié)放置后可出現(xiàn)乳白色沉淀，為鹽類結(jié)晶而使尿液變混。正常小兒清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細(xì)胞＜3個(gè)/HP，白細(xì)胞＜5個(gè)/HP，管型一般不出現(xiàn)，12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）蛋白含量＜50mg，紅細(xì)胞＜50萬(wàn)，白細(xì)胞＜100萬(wàn)，管型＜5000個(gè)。第二節(jié)急性腎小球腎炎教學(xué)大綱急性腎小球腎炎（1） 病因及發(fā)病機(jī)制（2） 臨床表現(xiàn)（3） 輔助檢查（4） 治療原則（5） 護(hù)理措施急性腎小球腎炎是小兒泌尿系統(tǒng)最多見(jiàn)的疾病臨床上主要表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，水腫、血尿、伴有不同程度蛋白尿、高血壓，由多種病因引起，其中多數(shù)發(fā)生于急性辿性鏈球菌感染后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。一、 病因及發(fā)病機(jī)制最常見(jiàn)的病因是A組B溶血性鏈球菌引起的急性上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。臨床上出現(xiàn)水腫、少尿、高血壓及急性循環(huán)充血等表現(xiàn)；腎小球基膜因免疫損傷而斷裂，血漿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞漏出，臨床上出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿。二、 臨床表現(xiàn)在秋、冬季呼吸道感染是急性腎炎主要的前驅(qū)病，尤以咽扁桃體炎常見(jiàn)；夏季則為皮膚感染，偶見(jiàn)猩紅熱。呼吸道感染至腎炎發(fā)病約1?2周，而皮膚感染則稍長(zhǎng)，約2?3周。發(fā)病年齡以5?14歲為多見(jiàn)，＜2歲者少見(jiàn)。男女性別之比為2：1。急性腎炎僅有鏡下血尿，重者在病期2周以內(nèi)可出現(xiàn)循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭而危及生命。（一） 典型表現(xiàn)血尿呈濃茶色或煙灰水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或弱酸性尿）。水腫、少尿70%病例有水腫，晨起明顯，輕者僅眼瞼、面部水腫，重者全身水腫，水腫呈非凹陷性，水腫的同時(shí)伴尿量減少。高血壓于病程1?2周后隨尿量增多而降至正常。（二） 嚴(yán)重表現(xiàn)部分患兒在病初2周內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：嚴(yán)重循環(huán)充血表現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰、心率增快，有時(shí)呈奔馬律，肝臟大，頸靜脈怒張。高血壓腦病血壓急劇增高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管充血擴(kuò)張而致腦水腫。表現(xiàn)視物模糊或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。急性腎衰竭常表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，引起暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。三、 輔助檢查尿常規(guī)鏡檢除大量紅細(xì)胞外，尚可見(jiàn)尿蛋白+?+++血液檢查（1） 血常規(guī)：常有輕度貧血（2） 腎功能檢查：血肌酎、尿素氮可增高，內(nèi)生肌酎清除率降低。免疫學(xué)檢查抗鏈球菌溶血素“°”（AS0）滴度升高，血清總補(bǔ)體（史。）和C3下降，多于起病后6?8周恢復(fù)正常。血沉多數(shù)輕度增快。四、治療原則本病為自限性疾病，無(wú)特異治療。主要是對(duì)癥治療，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察嚴(yán)重癥狀并及時(shí)治療。一般治療急性期應(yīng)臥床休息，限制水分及鈉鹽，避免使用腎毒性藥物，應(yīng)用青霉素及敏感藥物7?10天清除體內(nèi)感染灶。對(duì)癥治療水腫：應(yīng)用利尿劑，可選用呋塞米(速尿)。高血壓：舒張壓高于90mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓藥，首選硝苯地平口服。嚴(yán)重高血壓時(shí)，可肌注利血平，如有高血壓腦病時(shí)，應(yīng)首選硝普鈉，驚厥者同時(shí)給予地西泮止驚。嚴(yán)重循環(huán)充血：嚴(yán)格限制水、鈉入量，迅諫利尿。如有肺水腫可用硝普鈉或酚妥拉明擴(kuò)張血管，適當(dāng)使用快速?gòu)?qiáng)心劑。急性腎衰竭：維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時(shí)行透析療法。五、護(hù)理措施休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少水、鈉潴留，減輕水腫，減少并發(fā)癥。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動(dòng)：血沉正?？缮蠈W(xué)，但仍需避免體育活動(dòng)：Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。飲食管理少尿時(shí)，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽量1?2g，嚴(yán)重病例鈉鹽限制于每日60mg/kg。有氮質(zhì)血癥時(shí)，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，每日0.5g/kg。供給高糖飲食以滿足熱量的需求。嚴(yán)重水腫、尿少時(shí)應(yīng)限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。病情觀察水腫觀察：注意水腫程度及部位。每日或隔日測(cè)體重一次。尿量及尿色觀察：每日做好出入液量記錄，每周2次尿常規(guī)檢查。若持續(xù)少尿提示可能有腎衰竭;尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重表現(xiàn)的觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化，若突然出現(xiàn)血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過(guò)性失明、驚厥等，提示高血壓腦病發(fā)生。警惕循環(huán)充血狀態(tài)的發(fā)生。用藥觀察如應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意觀察尿量、水腫、血壓變化，觀察水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常見(jiàn)的有低血容量、低鉀血癥、低鈉血癥等。如用利血平時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，還應(yīng)避免患兒突然起立，以防直立性低血壓:如用硝普鈉應(yīng)新鮮配制，避光，控制液體速度及濃度，以防遇光后變色，影響療效。健康教育向患兒及家長(zhǎng)介紹本病為自限性疾病，預(yù)后良好。介紹發(fā)病因素及防治方法，告知休息及對(duì)癥治療，尤其是強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施。鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免或減少上呼吸道感染，徹底清除感染灶是預(yù)防的主要措施出院后適當(dāng)限制活動(dòng)，定期門診隨訪是徹底痊愈的保證。第三節(jié)原發(fā)性腎病綜合征教學(xué)大綱原發(fā)性腎病綜合征病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護(hù)理措施腎病綜合征是由多種病因引起腎小球基底膜通透性增高、大量血漿蛋白從尿中丟失導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，其臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類。原發(fā)性腎病又分為單純性腎病和腎炎性腎病。一、 病因及發(fā)病機(jī)制蛋白尿是腎病綜合征最根本的病理生理特點(diǎn)，水腫、低蛋白血癥、高脂血癥均是蛋白尿的結(jié)果。大量蛋白尿低蛋白血癥大量蛋白經(jīng)尿中丟失及腎小管對(duì)重吸收的蛋白的分解是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。水腫由于低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，胸腔積液和腹水。高脂血癥(選擇題)二、 臨床表現(xiàn)起病前常有上呼吸道感染，男性發(fā)病率明顯高于女性。單純性腎病發(fā)病年齡多為2?7歲，起病緩慢，主要表現(xiàn)為全身凹陷性水腫，以顏面、下肢、陰囊明顯，嚴(yán)重者面色蒼白、疲倦、厭食，可有腹水、胸腔積液。由于高度水腫，皮膚發(fā)亮，出現(xiàn)白紋。尿量減少，顏色變深。腎炎性腎病發(fā)病年齡多在學(xué)齡期。具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補(bǔ)體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。并發(fā)癥感染：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是引起死亡的原因。電解質(zhì)紊亂和低血容量：易誘發(fā)低血容量休克。高凝狀態(tài)及血栓形成：臨床以腎靜脈血栓最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性腎衰。急性腎衰竭：多數(shù)為低血容量所致的腎前性急性腎衰竭。生長(zhǎng)延遲：主要見(jiàn)于頻繁復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患兒。三、 輔助檢查尿液檢查尿蛋白定性多為(+++)?(++++)，24小時(shí)尿蛋白定量＞0.05?0.1g/kg，可有透明管型和顆粒管型，腎炎性腎病者可有紅細(xì)胞。血液檢查血漿總蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白濃度＜30g/L，白、球比例倒置；血沉明顯增快；腎炎性腎病者可有血清補(bǔ)體降低，有不同程度的氮質(zhì)血癥。四、 治療原則一般治療休息：除嚴(yán)重水腫或嚴(yán)重高血壓或并發(fā)感染外，一般不需臥床休息。限制鹽的攝入，補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)，如維生素D、鈣劑等。防治感染：抗生素不作為預(yù)防用藥，一旦發(fā)生感染則應(yīng)積極選用抗生素控制感染。預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月后進(jìn)行。對(duì)癥治療水腫較重患兒可用氫氯唾嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通)、呋塞米利尿。對(duì)水腫顯著的患兒可給右旋糖酎-40,靜脈滴注1小時(shí)后再靜脈推注呋塞米，?？僧a(chǎn)生良好的利尿效果。輸注白蛋白，但反復(fù)輸注可影響腎病的緩解。激素治療腎上腺糖皮質(zhì)激素為治療腎病的首選藥物。潑尼松，中程療法總療程6個(gè)月，長(zhǎng)程療法總療程9個(gè)月。免疫抑制劑治療一一反復(fù)病例可選用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素等。其他治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少蛋白尿、保護(hù)腎功能，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、肝素等抗凝治療，可用左旋咪唑調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)用中藥治療。五、 護(hù)理措施休息患者除嚴(yán)重水腫和高血壓外，一般無(wú)需臥床休息，經(jīng)常變換體位，以防止血栓形成。腹水嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)采取半臥位。飲食管理明顯水腫或高血壓時(shí)短期限制鈉的攝入，一般供鹽1?2g/d。因患兒水腫是低蛋白血癥所致，過(guò)分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5?2g/k左右，魚蛋白攝入過(guò)量造成腎小球高濾過(guò)，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。注意補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)。如維生素B、C、D、P及葉酸、鈣、鋅等。預(yù)防感染皮膚護(hù)理應(yīng)注意保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣；經(jīng)常翻身；預(yù)防感染；觀察藥物療效及副作用激素治療期間注意每日血壓、尿量、尿蛋白、血漿蛋白的變化情況。潑尼松應(yīng)用過(guò)程中，注意觀察皮質(zhì)激素的副作用，如遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充維生素D、鈣劑，以免發(fā)生骨質(zhì)疏松或手足搐搦癥。嚴(yán)重水腫的患兒應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意尿量和血壓，大量利尿劑可導(dǎo)致低血容量性休克和靜脈血栓。應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺時(shí)，注意白細(xì)胞計(jì)