泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理

第十二章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點教學大綱小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點（1） 解剖特點（2） 生理特點（一） 解剖特點腎小兒年齡越小，腎相對越大。嬰兒期腎位于骼嵴以下平第4腰椎，2歲以后才達骼嵴以上，故2歲以內(nèi)小兒腹部觸診時容易捫及。輸尿管嬰幼兒輸尿管長而彎曲，易發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染。膀胱嬰幼兒膀胱位置較高，尿液充盈時，在恥骨聯(lián)合上容易捫及，至1.5歲左右時可自主排尿。膀胱容量（ml）約為（年齡+2）X30。尿道新生女嬰尿道僅長1cm（性成熟期3?5cm），外口暴露且接近肛門，易受糞便污染，故上行性感染比男嬰多。（二） 生理特點腎功能腎小管對水、鈉的負荷調(diào)節(jié)較差，容易發(fā)生水、鈉潴留。排尿次數(shù)及尿量約93%的新生兒在出生后24小時內(nèi)，99%在48小時內(nèi)開始排尿。小兒腎小球腎炎的特點小兒尿量的特點年齡正常尿量（ml/d）少尿（ml/d）嬰兒期400?500幼兒期500?600200學齡前期 n600?800300學齡期800?1400400每日尿量少于50ml為無尿，新生兒每公斤體重少于0.5ml/h即為無尿。尿液特點出生后前凡天尿液色較深，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節(jié)放置后可出現(xiàn)乳白色沉淀，為鹽類結(jié)晶而使尿液變混。正常小兒清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細胞＜3個/HP，白細胞＜5個/HP，管型一般不出現(xiàn)，12小時尿沉渣計數(shù)（Addis計數(shù)）蛋白含量＜50mg，紅細胞＜50萬，白細胞＜100萬，管型＜5000個。第二節(jié)急性腎小球腎炎教學大綱急性腎小球腎炎（1） 病因及發(fā)病機制（2） 臨床表現(xiàn)（3） 輔助檢查（4） 治療原則（5） 護理措施急性腎小球腎炎是小兒泌尿系統(tǒng)最多見的疾病臨床上主要表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，水腫、血尿、伴有不同程度蛋白尿、高血壓，由多種病因引起，其中多數(shù)發(fā)生于急性辿性鏈球菌感染后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。一、 病因及發(fā)病機制最常見的病因是A組B溶血性鏈球菌引起的急性上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫復合物性腎小球腎炎。臨床上出現(xiàn)水腫、少尿、高血壓及急性循環(huán)充血等表現(xiàn)；腎小球基膜因免疫損傷而斷裂，血漿蛋白、紅細胞、白細胞漏出，臨床上出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿。二、 臨床表現(xiàn)在秋、冬季呼吸道感染是急性腎炎主要的前驅(qū)病，尤以咽扁桃體炎常見；夏季則為皮膚感染，偶見猩紅熱。呼吸道感染至腎炎發(fā)病約1?2周，而皮膚感染則稍長，約2?3周。發(fā)病年齡以5?14歲為多見，＜2歲者少見。男女性別之比為2：1。急性腎炎僅有鏡下血尿，重者在病期2周以內(nèi)可出現(xiàn)循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭而危及生命。（一） 典型表現(xiàn)血尿呈濃茶色或煙灰水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或弱酸性尿）。水腫、少尿70%病例有水腫，晨起明顯，輕者僅眼瞼、面部水腫，重者全身水腫，水腫呈非凹陷性，水腫的同時伴尿量減少。高血壓于病程1?2周后隨尿量增多而降至正常。（二） 嚴重表現(xiàn)部分患兒在病初2周內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴重癥狀：嚴重循環(huán)充血表現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰、心率增快，有時呈奔馬律，肝臟大，頸靜脈怒張。高血壓腦病血壓急劇增高，導致腦血管痙攣或腦血管充血擴張而致腦水腫。表現(xiàn)視物模糊或一過性失明，嚴重者出現(xiàn)驚厥。急性腎衰竭常表現(xiàn)為少尿或無尿，引起暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。三、 輔助檢查尿常規(guī)鏡檢除大量紅細胞外，尚可見尿蛋白+?+++血液檢查（1） 血常規(guī)：常有輕度貧血（2） 腎功能檢查：血肌酎、尿素氮可增高，內(nèi)生肌酎清除率降低。免疫學檢查抗鏈球菌溶血素“°”（AS0）滴度升高，血清總補體（史。）和C3下降，多于起病后6?8周恢復正常。血沉多數(shù)輕度增快。四、治療原則本病為自限性疾病，無特異治療。主要是對癥治療，加強護理，注意觀察嚴重癥狀并及時治療。一般治療急性期應(yīng)臥床休息，限制水分及鈉鹽，避免使用腎毒性藥物，應(yīng)用青霉素及敏感藥物7?10天清除體內(nèi)感染灶。對癥治療水腫：應(yīng)用利尿劑，可選用呋塞米(速尿)。高血壓：舒張壓高于90mmHg時應(yīng)給予降壓藥，首選硝苯地平口服。嚴重高血壓時，可肌注利血平，如有高血壓腦病時，應(yīng)首選硝普鈉，驚厥者同時給予地西泮止驚。嚴重循環(huán)充血：嚴格限制水、鈉入量，迅諫利尿。如有肺水腫可用硝普鈉或酚妥拉明擴張血管，適當使用快速強心劑。急性腎衰竭：維持水、電解質(zhì)平衡，及時處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時行透析療法。五、護理措施休息可減輕心臟負擔，減少水、鈉潴留，減輕水腫，減少并發(fā)癥。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動：血沉正常可上學，但仍需避免體育活動：Addis計數(shù)正常后恢復正常生活。飲食管理少尿時，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽量1?2g，嚴重病例鈉鹽限制于每日60mg/kg。有氮質(zhì)血癥時，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)動物蛋白，每日0.5g/kg。供給高糖飲食以滿足熱量的需求。嚴重水腫、尿少時應(yīng)限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食以保證小兒生長發(fā)育的需要。病情觀察水腫觀察：注意水腫程度及部位。每日或隔日測體重一次。尿量及尿色觀察：每日做好出入液量記錄，每周2次尿常規(guī)檢查。若持續(xù)少尿提示可能有腎衰竭;尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉(zhuǎn)。嚴重表現(xiàn)的觀察：嚴密觀察生命體征變化，若突然出現(xiàn)血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過性失明、驚厥等，提示高血壓腦病發(fā)生。警惕循環(huán)充血狀態(tài)的發(fā)生。用藥觀察如應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意觀察尿量、水腫、血壓變化，觀察水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常見的有低血容量、低鉀血癥、低鈉血癥等。如用利血平時應(yīng)定時監(jiān)測血壓，還應(yīng)避免患兒突然起立，以防直立性低血壓:如用硝普鈉應(yīng)新鮮配制，避光，控制液體速度及濃度，以防遇光后變色，影響療效。健康教育向患兒及家長介紹本病為自限性疾病，預后良好。介紹發(fā)病因素及防治方法，告知休息及對癥治療，尤其是強調(diào)限制患兒活動是控制病情進展的重要措施。鍛煉身體，增強體質(zhì)，避免或減少上呼吸道感染，徹底清除感染灶是預防的主要措施出院后適當限制活動，定期門診隨訪是徹底痊愈的保證。第三節(jié)原發(fā)性腎病綜合征教學大綱原發(fā)性腎病綜合征病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護理措施腎病綜合征是由多種病因引起腎小球基底膜通透性增高、大量血漿蛋白從尿中丟失導致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，其臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類。原發(fā)性腎病又分為單純性腎病和腎炎性腎病。一、 病因及發(fā)病機制蛋白尿是腎病綜合征最根本的病理生理特點，水腫、低蛋白血癥、高脂血癥均是蛋白尿的結(jié)果。大量蛋白尿低蛋白血癥大量蛋白經(jīng)尿中丟失及腎小管對重吸收的蛋白的分解是導致低蛋白血癥的主要原因。水腫由于低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，胸腔積液和腹水。高脂血癥(選擇題)二、 臨床表現(xiàn)起病前常有上呼吸道感染，男性發(fā)病率明顯高于女性。單純性腎病發(fā)病年齡多為2?7歲，起病緩慢，主要表現(xiàn)為全身凹陷性水腫，以顏面、下肢、陰囊明顯，嚴重者面色蒼白、疲倦、厭食，可有腹水、胸腔積液。由于高度水腫，皮膚發(fā)亮，出現(xiàn)白紋。尿量減少，顏色變深。腎炎性腎病發(fā)病年齡多在學齡期。具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。并發(fā)癥感染：最常見的并發(fā)癥，是引起死亡的原因。電解質(zhì)紊亂和低血容量：易誘發(fā)低血容量休克。高凝狀態(tài)及血栓形成：臨床以腎靜脈血栓最為常見，表現(xiàn)為腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性腎衰。急性腎衰竭：多數(shù)為低血容量所致的腎前性急性腎衰竭。生長延遲：主要見于頻繁復發(fā)和長期接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患兒。三、 輔助檢查尿液檢查尿蛋白定性多為(+++)?(++++)，24小時尿蛋白定量＞0.05?0.1g/kg，可有透明管型和顆粒管型，腎炎性腎病者可有紅細胞。血液檢查血漿總蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白濃度＜30g/L，白、球比例倒置；血沉明顯增快；腎炎性腎病者可有血清補體降低，有不同程度的氮質(zhì)血癥。四、 治療原則一般治療休息：除嚴重水腫或嚴重高血壓或并發(fā)感染外，一般不需臥床休息。限制鹽的攝入，補充維生素及礦物質(zhì)，如維生素D、鈣劑等。防治感染：抗生素不作為預防用藥，一旦發(fā)生感染則應(yīng)積極選用抗生素控制感染。預防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素3個月后進行。對癥治療水腫較重患兒可用氫氯唾嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通)、呋塞米利尿。對水腫顯著的患兒可給右旋糖酎-40,靜脈滴注1小時后再靜脈推注呋塞米，?？僧a(chǎn)生良好的利尿效果。輸注白蛋白，但反復輸注可影響腎病的緩解。激素治療腎上腺糖皮質(zhì)激素為治療腎病的首選藥物。潑尼松，中程療法總療程6個月，長程療法總療程9個月。免疫抑制劑治療一一反復病例可選用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素等。其他治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少蛋白尿、保護腎功能，應(yīng)用雙嘧達莫(潘生丁)、肝素等抗凝治療，可用左旋咪唑調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)用中藥治療。五、 護理措施休息患者除嚴重水腫和高血壓外，一般無需臥床休息，經(jīng)常變換體位，以防止血栓形成。腹水嚴重時，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)采取半臥位。飲食管理明顯水腫或高血壓時短期限制鈉的攝入，一般供鹽1?2g/d。因患兒水腫是低蛋白血癥所致，過分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5?2g/k左右，魚蛋白攝入過量造成腎小球高濾過，導致細胞功能受損。注意補充各種維生素和礦物質(zhì)。如維生素B、C、D、P及葉酸、鈣、鋅等。預防感染皮膚護理應(yīng)注意保持皮膚清潔、干燥，及時更換內(nèi)衣；經(jīng)常翻身；預防感染；觀察藥物療效及副作用激素治療期間注意每日血壓、尿量、尿蛋白、血漿蛋白的變化情況。潑尼松應(yīng)用過程中，注意觀察皮質(zhì)激素的副作用，如遵醫(yī)囑及時補充維生素D、鈣劑，以免發(fā)生骨質(zhì)疏松或手足搐搦癥。嚴重水腫的患兒應(yīng)用利尿劑時應(yīng)特別注意尿量和血壓，大量利尿劑可導致低血容量性休克和靜脈血栓。應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺時，注意白細胞計