呼吸科危重患者評估與管理課件

呼吸科危重患者評估與管理呼吸科李瑞瑞短號66806

呼吸科危重患者評估與管理呼吸科李瑞瑞心若陽光無謂悲傷心若陽光無謂悲傷提綱危重患者評估危重患者管理提綱危重患者評估危重患者管理危重患者評估危重患者評估早期預防、早期發(fā)現

采取簡單的治療措施

進行較容易的處理

預防病情進一步惡化

為診斷和治療記得時間早期預防、早期發(fā)現評估一般情況生命體征危急值評估量表使用評估一般情況生命體征危急值評估量表使用評估一般情況生命體征危急值評估量表使用評估一般情況生命體征危急值評估量表使用一般情況評估—神志輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，神志瞻妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由于缺氧和二氧化碳潴留導致的神經精神障礙癥候群稱為肺性腦病神志反應中樞系統(tǒng)的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意識的改變一般情況評估—神志輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加一般情況評估—皮膚皮膚反應外周灌注情況2023/9/13

缺氧-皮膚粘膜出現缺氧癥狀，表現為面色、口唇、甲床紫紺二氧化碳潴留-表現為皮膚溫暖、面色口唇潮紅、球結膜充血水腫一般情況評估—皮膚皮膚反應外周灌注情況2023/7/26缺一般情況評估—尿量尿量反應腎臟灌注2023/9/13

輕度缺氧：輕度缺氧時腎臟血液流量增加，腎小球濾過率增加，尿量增加中重度缺氧：腎血流灌注減少，腎功能損傷，尿量減少一般情況評估—尿量尿量反應腎臟灌注2023/7/26輕度缺評估一般情況生命體征危急值評估量表使用評估一般情況生命體征危急值評估量表使用生命體征評估—體溫2023/9/13

正常體溫：口溫36.3-37.2℃

腋溫36.0-37.0℃肛溫36.5-37.5℃晝夜由波動，一般不超過1℃皮膚溫度反應外周灌注的改變，缺氧時外周灌注減少，皮膚溫度低，二氧化碳潴留時皮膚潮紅，皮膚溫度偏高生命體征評估—體溫2023/7/26正常體溫：口溫36.3生命體征評估—心率心肌是缺氧敏感的器官2023/9/13

輕中度缺氧：心率加快、血壓升高缺氧加重：心肌收縮力下降、心率減慢、血壓下降、新排出量減少，甚至可致心律失常、心臟驟停生命體征評估—心率心肌是缺氧敏感的器官2023/7/26輕生命體征評估—呼吸呼吸急促是病情重癥的獨立指標，反應肺、全身及代謝異常2023/9/13

輕度缺氧：中樞神經興奮，呼吸加快重度缺氧：呼吸中樞抑制，表現為呼吸減慢，嘆息樣呼吸，甚至呼吸停止端坐呼吸潮式呼吸嘆息樣呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸呼吸頻率的增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙生命體征評估—呼吸呼吸急促是病情重癥的獨立指標，2023/7生命體征評估—血壓血氧飽和度-是血管內流動的血液對血管壁的側壓力2023/9/13

正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血壓分級血壓低：有明顯血流量不足的表現如脈搏細速、心悸、頭暈見于大量失血、休克、心力衰竭脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈關閉不全、動靜脈瘺、甲亢脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭生命體征評估—血壓血氧飽和度-是血管內流動的血液對血管壁的側生命體征評估—血氧飽和度血氧飽和度-是血液中被氧結合的氧和血紅蛋白的容量占全部可結合的血紅蛋白容量的百分比2023/9/13

正常值：96%-100%低氧血癥診斷標準動脈氧分壓：輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg生命體征評估—血氧飽和度血氧飽和度-是血液中被氧結合的氧和血SpO2與PO2關系對照項目數值SpO2(%)60809091959699PO2(mmHg)314457617481159PaO2小于80mmHg提示肺交換功能障礙和低氧血癥

小于60mmHg提示存在呼吸衰竭

小于30mmHg心臟隨時可能驟停，腦細胞出現不可逆損傷SpO2與PO2關系對照項目數值SpO2(%評估一般情況生命體征危急值評估量表使用評估一般情況生命體征危急值評估量表使用危急值—氧分壓正常：80-100mmHg2023/9/13

小于60mmHg呼吸衰竭危急值—氧分壓正常：80-100mmHg2023/7/26危急值—Ph值正常：7.35-7.452023/9/13

反應集體酸堿狀態(tài)小于7.35提示機體存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于6.9存在生命危險危急：小于7.0大于7.6危急值—Ph值正常：7.35-7.452023/7/26危危急值—血鉀正常：3.5-5.5mmol/L2023/9/13

危急：小于2.6大于6.5低鉀：低于2.5mmol/L時，可出現軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當呼吸肌受累時則可引起呼吸困難。中樞神經系統(tǒng)表現癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高鉀：高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，心臟驟停。血鉀濃度達7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。危急值—血鉀正常：3.5-5.5mmol/L2023/7/2危急值—血清鈣正常：血清離子鈣：2.03-2.54mmol/L2023/9/13

危急：小于1.75大于3.35mmol/L①血鈣增高：A.甲狀旁腺功能亢進癥B.維生素D過多癥C.多發(fā)性骨髓瘤血鈣增高：D.腫瘤廣泛骨轉移：E.阿狄森病F.結節(jié)?。孩谘}降低：血鈣減低可引起神經肌肉應激性增強而使手足搐搦A.甲狀旁腺功能減退B.慢性腎炎尿毒癥：C.佝僂病與軟骨病：D.吸收不良性低血鈣：E.大量輸入檸檬酸鹽抗凝血后：危急值—血清鈣正常：血清離子鈣：2.03-2.54mmol/危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L2023/9/13

危急：小于2.5

mmol/L大于33mmol/L低血糖：危害極大，輕者引起記憶力減退、反應遲鈍、癡呆、昏迷，直至危及生命。部分患者誘發(fā)腦血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖還會引起大血管病變，糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病性大血管病變是指主動脈、冠狀動脈、腦基底動脈、腎動脈及周圍動脈等動脈粥樣硬化。約70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病變。危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L2023/7/2危急值—肌鈣蛋白正常：0-0.15ng/L2023/9/13

危急：大于0.5ng/L對心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死(AMI）的臨床生化指標中，CTn-T被認為是目前最好的確定標志物，AMI的診斷“金標準”危急值—肌鈣蛋白正常：0-0.15ng/L2023/7/26危急值—白細胞正常：4-10*10^9/L2023/9/13

增多：常見于急性細菌性感染、嚴重組織損傷、大出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響危急：小于1.5*10^9/L大于：30*10^9/L危急值—白細胞正常：4-10*10^9/L2023/7/26危急值—血紅蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L2023/9/13

危急：小于50/L大于230/L減少：（1）紅細胞生成減少所致的貧血：1）骨髓造血功能衰竭。2）因造血物質缺乏或利用障礙引起的貧血（2）因紅細胞膜、酶遺傳性的缺陷或外來因素造成紅細胞破壞過多導致的貧血（3）失血增多：見于嚴重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形危急值—血紅蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性危急值—血小板正常：100-300*10^9/L2023/9/13

（100~300）×10^9個/L（100~300）×10^9個/L（100~300）×10^9個/L危急：小于30*10^9/L大于1000*10^9/L小于50*10^9/L:有出血危險小于30*10^9/L：出血危險加大小于30*10^9/L：易出現嚴重的中樞系統(tǒng)出血、消化道出血，危急生命危急值—血小板正常：100-300*10^9/L2023/7危急值—D-二聚體正常：小于0.5mg/L2023/9/13

危急：大于5mg/L纖維蛋白降解產物D的水平升高，表明體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內凝血（DIC）的關鍵指標危急值—D-二聚體正常：小于0.5mg/L2023/7/26評估一般情況生命體征危急值評估量表使用評估一般情況生命體征危急值評估量表使用危重患者管理危重患者管理危重患者需求自我實現自尊社會需要安全需要生理需要馬斯諾的金字塔需求生存歸屬歸屬歸屬歸屬成長危重患者需求自我自尊社會需要安全需要生理需要馬斯諾的生存歸屬體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)-體位半臥位顯著降低墜積性肺炎和呼吸機相關性肺炎發(fā)生率有利于增加潮氣量防止反流引起的誤吸床頭抬高30-45度體位與營養(yǎng)-體位半臥位顯著降低墜積性肺炎和呼吸機相關性肺炎發(fā)半臥位可減少吸入性肺炎發(fā)生

半臥位可減少吸入性肺炎發(fā)生

體位與營養(yǎng)-營養(yǎng)對于吞咽功能障礙者采用鼻飼飲食墜積性肺炎者采用營養(yǎng)袋緩慢滴注防止反流引起的誤吸避免空氣進入，防止腹脹高于床頭60cm以上定時檢查胃內容物，防止因潴留引起的反流誤吸床頭抬高30-45度體位與營養(yǎng)-營養(yǎng)對于吞咽功能障礙者采用鼻飼飲食體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理皮膚與管道-皮膚皮膚與管道-皮膚皮膚與管道-皮膚使用氣墊床、受壓部位點軟枕、美皮康及潰瘍貼保護、床單元清潔平整、各導聯(lián)線勿受壓皮膚與管道-皮膚使用氣墊床、受壓部位點軟枕、美皮康及潰瘍貼保壓瘡的分期壓瘡評分≤12分填寫壓瘡與報表，帶入壓瘡填寫吸入壓瘡上報表，報予李瑞瑞，護士長，胡紅梅壓瘡的分期壓瘡評分≤12分填寫壓瘡與報表，帶入壓瘡填寫吸入壓不同分期壓瘡的處理不同分期壓瘡的處理皮膚與管道-管道皮膚與管道-管道皮膚與管道-管道皮膚與管道-管道皮膚與管道-管道妥善固定保持通暢標識清晰防止受壓皮膚與管道-管道妥善固定體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理液體管理普通病人液體治療多數是臨床用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調節(jié)能力，液體治療是為了維持內環(huán)境穩(wěn)定液體治療可補充水份及營養(yǎng)支持液體管理普通病人液體治療多數是臨床用藥的載體重癥病人因喪失水液體管理準確記錄出入量量出為入保持液體平衡嚴密監(jiān)測心肺功能，心肺功能尚可者可根據病情給予正平衡，必要時與醫(yī)生溝通補液以晶體為主使用膠體后利尿觀察尿量液體管理準確記錄出入量嚴密監(jiān)測心肺功能，心肺功能尚可者可根據體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理2023/9/13聽診（鎖骨中、腋前、腋中）線，上、中、下三個部位左右對稱共18個背部：肩胛間區(qū)脊柱上下左右四個部位，腋后線、肩胛線上下左右，共12個122023/7/26聽診（鎖骨中、腋前、腋中）線，上、中、下三2023/9/13聽診胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨中線第四肋間肩胛線下緣（左右對稱）呼吸科聽診選擇鎖骨上窩肺尖處鎖骨中線第四肋間肺中肩胛線下緣肺底部胸骨上窩主氣管2023/7/26聽診胸骨上窩呼吸科聽診選擇鎖骨上窩鎖骨翻身拍背方法：手指合攏呈杯狀，依靠手腕的力量從第一腰椎開始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點右外向內頻率：拍打頻率60次/分每次叩擊時間10-15min翻身拍背方法：手指合攏呈杯狀，頻率：拍打頻率60次/分2023/9/13

吸痰時機1.呼吸音粗，明顯痰鳴音或聽診雙肺痰鳴音，患者無力咳痰2.機械通氣患者血氧分壓，血氧飽和度降低或呼吸機氣道高壓報警3.氣管切開者氣管內明顯分泌物，呼吸頻率加快，有自覺癥狀按需吸痰成功吸痰標準呼吸音改善峰值吸氣壓力降低呼吸道阻力降低或動力順應性增加潮氣量增加血氧飽和度改善2023/7/26吸痰時機1.呼吸音粗，明顯痰鳴音或聽診雙吸痰方法輕插旋轉停留快退吸痰方法：1.阻斷負壓2.勿上下提插吸痰管3.痰液聚集的地方適當停留，接觸有手感；停聲音判斷痰液性狀，看面色和吸出痰液性狀、顏色4.吸痰時間小于15秒，迅速退出吸痰管，縮短缺氧時間吸痰方法輕插旋轉停留快退吸痰方法：1.阻斷負壓2012AARC美國呼吸治療協(xié)會臨床2017-05-27實踐指南-有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化推薦意見1有創(chuàng)通氣患者均應進行氣道濕化1A推薦意見2主動濕化可增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度2B推薦意見3有創(chuàng)通氣患者進行主動濕化時，建議濕度水平在33-44mgH20/L之間，Y型接頭處氣體濕度在34-41℃之間，相對濕度100%2B推薦意見4有創(chuàng)通氣患者進行必定濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到30mgH2O/L

2B推薦意見5不主張有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化2C推薦意見6對于小潮氣量患者，例如應用肺保護性策略時，不推薦使用濕熱交換器進行氣道濕化，這樣會導致額外死腔的產生，增加通氣需求及PaCO22B推薦意見7建議應用熱濕交換器以預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生2B2012AARC美國呼吸治療協(xié)會臨床2017-05-27實氣道濕化效果判斷濕化滿意1.痰液稀薄，容易析出或咳出2.聽診氣管內無干鳴音3.呼吸道通暢，病人安靜濕化不足1.痰液粘稠，不易吸出或咳出2.聽診氣道內有干鳴音3.導管內可形成痰痂4.病人可出現突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及血氧飽和度下降濕化過度1.痰液稀薄，需要不斷吸引2.聽診氣道內痰鳴音多3.病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗4.可出現缺氧性紫紺，血氧飽和度下降及心率、血壓改變氣道濕化效果判斷濕化滿意1.痰液稀薄，容易析出或咳出濕化不足痰液粘稠度評估痰液粘稠度區(qū)別Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性狀稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內壁痰液滯留情況無易被沖洗大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負壓過大而塌陷補加濕化液時間及量2ml/2－3h4ml

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1h4－8ml

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0.5h備注（濕化程度）1濕化不足：痰痂形成2濕化過度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上參考文獻：東南大學附屬南京同仁醫(yī)院常用護理評估量表手冊（第二版）痰液粘稠度評估痰液粘Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦意見1：不宜定時吸痰，應實施按需吸痰（推薦級別：B級）。推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合降低，不宜常規(guī)使用（推薦級別：C級)?；颊咛狄吼こ砬页Ｒ?guī)治療手段有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液排除（推薦級別：E級）。推薦意見3：選擇吸痰管時，其管徑不宜超過人工氣道內徑的50%，有側孔的吸痰管優(yōu)于無側孔的（推薦級別：D級）。推薦意見4：吸痰時負壓控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可適當增加負壓（推薦級別：C級）推薦意見5：吸痰前后應常規(guī)給予純氧吸入30~60s（推薦級別：C級）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復張操作不良反應較多，不宜使用（推薦級別：D級）。對于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級別：C級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識〔J〕中華結核和呼吸雜志，2014,37:809-8112014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦意見1：不推薦意見7：吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級別：A級）。封閉式吸痰可縮短機械通氣時間。但對VAP的發(fā)生率無影響（推薦級別：A級）。封閉式吸痰管無需每天更換，當出現可見污染時應及時更換（推薦級別：B級）。封閉式吸痰管每次使用后應及時沖洗，最長可7天更換（推薦級別：D級）推薦意見8:吸痰時，吸引時間控制在15s內（推薦級別：D級）推薦意見9:聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間（推薦級別：A級）。推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延長VAP的發(fā)生時間（推薦級別：C級）。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級別：D級）。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級別：D級）推薦意見12：支氣管鏡不宜常規(guī)應用于氣道分泌物清除，可用于常規(guī)吸痰效果不佳的患者（推薦級別：D級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識〔J〕中華結核和呼吸雜志，2014,37:809-8112014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）

推薦意見7：吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理用藥管理嚴格執(zhí)行給藥制度藥物現配現用合理掌握給藥時間注意藥物配伍禁忌注意藥物不良反應根據藥物性質、病人年齡、病情合理掌握給藥速度用藥管理嚴格執(zhí)行給藥制度用藥管理-抗生素易致敏藥：詳細詢問藥物過敏史，皮試結果陰性使用，初次使用益慢，注意過敏反應，如發(fā)生過敏反應應立即停止給藥，匯報醫(yī)生做好處理，嚴重者立即給予搶救，注意藥物遲發(fā)過敏。掌握各種藥物的作用及不良反應：如β-內酰胺類過敏反應，喹諾酮類、大環(huán)內酯類胃腸道反應及血管反應，氨基糖苷類耳毒性、腎毒性。根據藥物半衰期合理掌握給藥時間用藥管理-抗生素易致敏藥：常用藥物半衰期藥物半衰期h青霉素0.5頭孢硫脒1.38±0.21

頭孢唑林1.5-2頭孢呋辛鈉1.4頭孢曲松8頭孢他啶1.8頭孢吡肟2.0±0.3阿莫西林克拉維阿1.3；克1.0哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮1.7；舒1氨曲南1.5-2亞胺培南西司他丁1美羅培南1依替米星1.5阿奇霉素（注射)2.5-4.8萬古霉素4.29-5.23替考拉寧7-10莫西沙星12左氧氟沙星6-8伏立康唑（注射）6甲硝唑6-8常用藥物半衰期藥物半衰期h青霉素0.5頭孢硫脒1.38±0.用藥管理-止咳、化痰、平喘中樞鎮(zhèn)咳藥可抑制呼吸，慎用外周性鎮(zhèn)咳藥有輕度呼吸興奮作用祛痰藥不予鎮(zhèn)咳藥通用，痰液溶解后及時咳出或吸出，做好標本收集。平喘藥：β2受體激動劑、M-受體阻斷藥可出現震顫、心悸，黃嘌呤類如氨茶堿速度應慢，出現惡心、驚厥、心律失常等應匯報醫(yī)生。用藥管理-止咳、化痰、平喘中樞鎮(zhèn)咳藥可抑制呼吸，慎用用藥管理-糖皮質激素1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進:向心型肥胖、低鉀、高糖2.免疫抑制：誘發(fā)感染做好口腔護理3.消化道:誘發(fā)潰瘍、出血4.心血管：高血壓、動脈硬化5.其他：骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩用藥管理-糖皮質激素1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進:向心型肥胖用藥管理-其他改善循環(huán)抗凝抗聚營養(yǎng)支持用藥管理-其他改善循環(huán)互幫互助共同進步互幫互助共同進步謝謝!謝謝!護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內容一致。⑵根據醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現存現存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進