老年病人的麻醉

老年病人的麻醉1精選課件老年人麻醉的現狀老年人占人口比例的逐年增加醫(yī)療水平的飛速發(fā)展老年人對生活質量的要求提高2精選課件老年人麻醉的風險增高圍術期的死亡率明顯增高圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高3精選課件老年生理對麻醉的影響

年齡越大機體合并疾病就可能越多年齡越大系統(tǒng)功能應激能力就會越差4精選課件麻醉相關的老齡病理生理改變

增齡造成的改變發(fā)生所以器官，40歲以后每年器官功能約減低1%，與細胞修復，再生能力下降，疾病以及生活方式是否減低了臟器功能和臟器功能儲備不同有關。心臟、呼吸、腎臟和中樞神經系統(tǒng)改變與麻醉關系最為密切。5精選課件（一）心血管系統(tǒng)和植物神經系統(tǒng)改變心肌纖維化致彈性減退，心肌肥厚，心室舒張和充盈減少，CO，射血分數，氧輸送等均減少。動脈硬化，血壓升高靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足6精選課件動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調節(jié)血壓，心率功能減退竇房結功能減退副交感神經系統(tǒng)張力，受體反應下降。左房，肺血管床充盈增加，引起肺充血。心室舒張功能減退。7精選課件（二）呼吸系統(tǒng)的改變肋骨，胸骨，肋軟骨變性。胸廓彈性減低，呼吸機減弱，肺泡氣體交換面積減少。解剖和生理死腔增加，肺實質彈性組織減少，肺順應性下降。肺活量減少，殘余氣量增加。肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少。PaO2下降。缺氧性肺血管收縮反射減弱對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱。8精選課件（三）神經系統(tǒng)的改變腦平均重量和神經減少，神經元減少15%--50%神經原縮小，密度減少30%腦血流下降10%--20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降神經遞質和受體減少精神神經系統(tǒng)功能減退9精選課件腎功能改變腎實質減少，腎皮質和旁結構的減少最明顯，功能腎小球減少。每增齡10年腎血流減少約10%。皮質血流下降，髓質血流幾乎不變。腎小球濾過率和濃縮功能每年減低1%。腎小管功能減退，腎臟排泄藥物能力減退，液體過量或不足的影響更顯著。腎保鈉的能力下降。10精選課件肝功能的改變肝重量減少，50歲以前肝重量占體重約2.5%不變，此后重量逐步降低。肝血流每10年減少約10%，對藥物代謝能力下降。肝臟解毒能力下降。11精選課件內分泌改變老年人糖尿病發(fā)生率高，80歲以上高達25%，糖尿病可引起心血管、腎臟、神經和視網膜功能減退，糖尿病性血管和終末臟器損害是圍手術期關注的要點，控制血糖有助于減少高滲綜合征和術后感染。老齡患者糖耐量下降老齡患者甲狀腺素清除率下降12精選課件營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良伴圍手術期殘廢和死亡率增加。及早口服和靜脈營養(yǎng)油肯定價值。13精選課件老年對麻醉用藥的影響臂腦循環(huán)時間延長血中游離藥物濃度比例增高消除半衰期延長藥效動力學異常（如對升壓藥，中樞神經抑制藥的反應）MAC顯著降低，藥效顯著增強。14精選課件藥理特點老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時間延長老年人血漿蛋白降低，血漿內游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，影響藥物代謝速度腎臟排泄功能減退，藥物作用時間延長對興奮性藥物反應差，對抑制性藥物敏感15精選課件吸入麻醉藥功能殘氣量增加，麻醉加深較慢，蘇醒過程延長。吸入麻醉藥MAC歲年齡增長顯著降低，40歲以后沒10年減低4%。16精選課件靜脈麻醉藥敏感性增加，麻醉劑量均應減少50%藥效顯著增強消除半衰期延長，硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達唑侖、嗎啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分別延長至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h17精選課件局部麻醉藥細胞通透性改變、脫水局部血流減少、組織疏松，藥物易于擴散硬膜外阻滯時藥液易于在椎管內擴散18精選課件肌肉松弛藥高齡對肌松藥的影響取決于藥代動力學阿曲庫銨很少受高齡的影響琥珀膽堿經血漿膽堿酯酶水解，故所需劑量下降維庫溴銨經腎排出僅20%，高齡可延長作用時間肌松拮抗劑劑量不宜減少。19精選課件總之，老年人對麻醉藥的反應性增強、作用時間延長。對老年人用藥量應減少，減慢給藥速度，加強監(jiān)測，密切觀察病人用藥后反應，盡量避免藥物過量引起的意外20精選課件高齡麻醉的特點高齡并不是手術和麻醉的禁忌癥高齡并不一定是高風險高齡病人應該有足夠的術前評估和準備21精選課件高齡并存病及麻醉風險評估心血管病的評估呼吸系統(tǒng)疾病的評估神經內分泌肝腎功能的評估22精選課件心血管系統(tǒng)評估患者一般評估術前會診可能是老年病人近幾年，甚至是第一次詳細的心血管評估。對于已知患高血壓冠心病被列為高風險的患者，如果沒有癥狀，每天能動30分鐘，則不需要進一步的評估。相反，對于一個久坐不動、無心血管病史但有提示增加圍術期風險臨床危險因素的患者，應進行更全面的評估23精選課件評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者全身健康狀況，一些相關疾病（肺疾患、糖尿病、腎功能損害、貧血）常常會加重麻醉風險，使心臟問題出現復雜化。急癥外科手術術前評估應限于簡單和緊急手術必要的檢查，如快速判斷心血管生命證、容量狀態(tài)、紅細胞壓積、電解質和心電圖等。更全面的評估可以在術中或術后評估。24精選課件圍術期心臟評估法判斷有無活動性心臟病。

如果有不穩(wěn)性心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失?；虬昴ぜ膊〕е氯∠蛘咄七t手術，直到心臟疾病得到確診和合適的治療。許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術的患者進行最大限度的藥物治療是恰當的。

25精選課件高危（心源性死亡》5%）不穩(wěn)定型冠脈綜合征；心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛失代償心衰及嚴重心律失常；重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。26精選課件中危（心源性死亡《5%）輕度心絞痛心肌梗死病史或Q波異常代償性心衰或有心衰史糖尿?。ㄒ葝u素依賴性）腎功能不全27精選課件低危（心源性死亡《1%）高齡ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓28精選課件29精選課件30精選課件31精選課件32精選課件患者進行的是低風險手術嗎？如果是低風險手術（內窺鏡治療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術、短小手術等）可按計劃手術。33精選課件

34精選課件35精選課件36精選課件37精選課件38精選課件39精選課件40精選課件41精選課件42精選課件43精選課件44精選課件呼吸系統(tǒng)的評估麻醉耐受力估計

麻醉前要重點掌握有關病史和體檢，以判斷感染程度和肺功能減退程度，并據此進行細致的術前準備工作。45精選課件①

呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。0級，無呼吸困難癥狀；一級，能較長距離緩慢平道走動，但懶于步行；二級，步行距離有限制，走100~200m后需要停步休息；三級，短距離走動即出現呼吸困難；四級，靜息時也出現呼吸困難。②

慢性咳嗽多痰：慢性咳嗽多痰術后極易并發(fā)彌漫性肺泡通氣不足或肺泡不張，術前應作痰細菌培養(yǎng)，并利用相應的抗生素控制感染。46精選課件③

感冒：可顯著削弱呼吸功能，呼吸道阻力增高可持續(xù)達5周，同時對細菌感染的抵抗力顯著減弱，或使原有呼吸系統(tǒng)疾病加重。④

哮喘：提示小氣道明顯阻塞，肺通氣功能減退，但一般均可用支氣管擴張藥和腎上腺皮質激素治療而獲得緩解。哮喘患者圍術期的呼吸系并發(fā)癥比呼吸系正常的患者高4倍。47精選課件⑤

咯血：急性大量咯血可能導致呼吸道急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現休克，有時需施行緊急手術，麻醉處理的關鍵在于控制呼吸道，必須施行雙腔支氣管插管。⑥

吸煙：凡每日吸煙20支以上，并有10年以上吸煙史者，即可認為已經存在慢性支氣管炎，平時容易繼發(fā)細菌感染而經?？人钥忍?，麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴重并發(fā)癥。48精選課件⑦

慢性肺疾病：老年人易并發(fā)慢性肺疾病，并由此繼發(fā)肺動脈高壓和肺心病，這是高齡老人麻醉危險的重要原因之一。⑧

過度肥胖：體重超過標準體重的30%以上者，易并存慢性肺功能減退，術后呼吸并發(fā)癥可增高兩倍。49精選課件⑨

胸部物理檢查：應注意患者的體型和外貌，極度肥胖、胸廓畸形或脊柱側彎者肺容積可明顯減少，肺順應性下降，容易發(fā)生肺不張和低氧血癥。觀察皮膚和粘膜的色澤，有無蒼白和發(fā)紺。成人平靜呼吸時頻率超過25次/分是呼吸衰竭的早期表現。呼氣費力常提示有氣道梗阻。注意輔助呼吸肌是否參與呼吸運動。聽診時注意呼吸音的強弱、是否粗糙以及有無啰音，有高音調的喘鳴音提示小氣道痙攣。

50精選課件

肺功能的估計

通氣試驗是評估氣道疾病、氣道收縮反應可逆程度及對藥物治療效果的常用方法。51精選課件（1）

簡易的肺功能試驗：①屏氣試驗。正常人可以持續(xù)屏氣30s以上，能持續(xù)屏氣20~30s者麻醉危險性較小。＜10s者，提示患者心肺代償功能很差，麻醉手術危險很高。②測量胸圍。深吸氣與深呼氣胸圍差大于4cm者，一般沒有嚴重肺疾患或呼吸功能不全。③吹火柴試驗。深吸氣后快速吹氣，能將15cm遠的火柴吹熄者，提示肺儲備功能良好。52精選課件（2）

肺功能測驗：FEV1主要反映大氣道阻塞程度，不能說明外圍氣道的精細變化。FFEF25%~75%能較好地反映小氣道狀態(tài)。支氣管痙攣時PEFR明顯降低。MVV是一種呼氣試驗，急性支氣管痙攣時不適用。流速-容量環(huán)是小氣道疾病的敏感指標，能夠同時評估用力相關部分的呼氣和非用力相關部分的呼氣。臨床上可以用術前測定的肺功能預測術后并發(fā)癥的危險性。當FVC＜預測值的50%、FEV1＜2L、FEV1%＜預測值70%或MVV＜預計值50%時，有發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的中度危險；當FVC＜15ml/kg、FEV1%＜1L、FEV1%＜預計值35%或FEF25%~75%＜14L/s時，有發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的高度危險。53精選課件3、

動脈血氣分析（ABG）是評估肺功能的常用指標。當動脈二氧化碳分壓大于45mmHg時，術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險性明顯增加。4、胸部影像學檢查：用于發(fā)現或排除可引起呼吸功能障礙的胸廓、氣管和肺組織的異常情況，如胸廓畸形、脊柱嚴重側彎、氣管或支氣管梗阻、膈肌上移或運動障礙、氣胸或胸腔積液、肺間質纖維化、肺大皰、肺氣腫、肺毀損等。54精選課件

術后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標1．3、4級呼吸困難。2．肺功能嚴重減退，肺活量和最大通氣量小于預計值60%，第一秒時間肺活量小于0.5升，，第一秒用力呼氣量小于60%。3．血氣分析：PaO2低于65mmHg，PaCO2高于45mmHg。55精選課件麻醉前準備1．急性呼吸系統(tǒng)感染者，術后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術必須在完全治愈后1—2周安排。2．術前1—2周禁煙。3．肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。4．術前3～5天用抗生素。

56精選課件5．麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。6．哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激素治療。7．高危病人術后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術前應與家屬說明，術后需使用機械通氣。57精選課件謝謝58精選課件麻醉處理原則和選擇

盡量選擇對生理干