1例聲帶自體脂肪填充術(shù)后并發(fā)喉阻塞病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策

1例聲帶自體脂肪填充術(shù)后并發(fā)喉阻塞病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)

策案例介紹病人劉某某，女，65歲，因“聲音嘶啞1月”入院。動(dòng)態(tài)喉鏡示：左側(cè)聲帶固定，聲帶黏膜波減弱，聲門閉合欠佳。CT示：左側(cè)梨狀窩擴(kuò)大，喉室擴(kuò)大，杓會(huì)厭皺贊增厚、向內(nèi)側(cè)移位。人院診斷：左側(cè)聲帶麻痹。查體：體溫36.(TC,心率72次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓122/78mmHg。病人自述發(fā)音疲勞，聲嘶明顯，進(jìn)流質(zhì)飲食有嗆咳，睡眠較差。完善術(shù)前檢查后，在全麻下行腹部取脂術(shù)+支撐喉鏡下脂肪注射聲帶填充術(shù)。術(shù)后第2天，病人飲水后出現(xiàn)嗆咳，隨即出現(xiàn)呼吸急促、口唇面色發(fā)細(xì)，立即安置心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度波動(dòng)在80%?85%,呼吸30次/分鐘，遵醫(yī)囑面罩吸氧8L/min,靜脈推注甲強(qiáng)龍40mg,布地奈德2mg霧化吸入后呼吸困難逐漸緩解，氧飽和度逐漸上升為95%,改為經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L/mino病人于術(shù)后第3天順利出院。術(shù)后2周隨訪，病人發(fā)音低沉，嘶啞加重近耳語(yǔ)聲；1個(gè)月后脂肪部分吸收，發(fā)音逐漸改善；3個(gè)月后聲帶閉合明顯改善，形態(tài)逐漸恢復(fù)正常，聲帶黏膜波規(guī)律振動(dòng)，病人發(fā)音明顯改善，疲勞感消失，音質(zhì)穩(wěn)定。護(hù)理重點(diǎn)重點(diǎn)1預(yù)防聲帶水腫，保持呼吸道通暢護(hù)理措施：.密切觀察病人呼吸狀況，口唇面色，口中分泌物的顏色、性狀及量。術(shù)后病人采取半臥位，適時(shí)低流量吸氧。.嚴(yán)密觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律，特別注意病人有無(wú)嗆咳、窒息的發(fā)生。.予以布地奈德霧化吸人。布地奈德是目前唯一可用于霧化吸人的糖皮質(zhì)激素，局部抗炎消腫效果好，霧化吸人后可抑制氣道的高反應(yīng)性，減少腺體分泌，修復(fù)氣道，緩解喘憋現(xiàn)象。.病房保持適宜的溫濕度，溫度維持在22?24。。，濕度維持在50%?60%,預(yù)防呼吸道干燥，增加呼吸道的舒適度。.囑咐病人避免劇烈咳嗽排痰。.囑咐病人禁食過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激性食物，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，選擇成團(tuán)不易松散或較稠的糊狀食物，避免進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳或誤吸，引起手術(shù)部位脂肪填充物脫落、出血等加重呼吸道腫脹。.床旁備氣管切開(kāi)包，保持靜脈留置針通暢適用，以便緊急情況時(shí)急救。重點(diǎn)2術(shù)后發(fā)音指導(dǎo)，落實(shí)健康宣教護(hù)理措施：.向病人講解術(shù)后每個(gè)階段的聲音變化。指導(dǎo)術(shù)后禁聲兩周;告知病人2周后發(fā)音可能低沉，嘶啞加重近耳語(yǔ)音；術(shù)后1個(gè)月脂肪吸收后，發(fā)音逐漸改善，注意適當(dāng)講話，避免脂肪過(guò)度吸收；術(shù)后3個(gè)月隨著聲門閉合明顯改善，形態(tài)逐漸恢復(fù)正常，發(fā)音疲勞感會(huì)消失，注意不能用聲過(guò)度。.囑咐病人保持情緒穩(wěn)定，借助書寫及手勢(shì)等進(jìn)行交流。.囑病人遵醫(yī)囑定期門診復(fù)查。一般復(fù)查時(shí)間為術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月等，來(lái)院復(fù)查時(shí)需進(jìn)行嗓音聲學(xué)評(píng)估。.觀察腹部傷口滲血滲液情況，傷口周圍皮膚有無(wú)腫脹、淤血瘀斑，敷料是否清潔干燥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。.囑咐病人保持腹部傷口干燥，暫時(shí)不宜洗澡，避免敷料浸濕導(dǎo)致傷口感染。.囑病人預(yù)防感冒，避免咳嗽。.指導(dǎo)病人術(shù)后遵醫(yī)囑參加嗓音訓(xùn)練，以提高手術(shù)療效。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與啟示聲帶自體脂肪填充術(shù)具有取材及注射方法簡(jiǎn)單、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、易存活及可反復(fù)采集注射等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療單側(cè)聲帶麻痹及改善發(fā)音功能的簡(jiǎn)便可行的方法。聲帶自體脂肪填充術(shù)后并發(fā)癥主要有喉阻塞、脂肪重吸收、聲帶肉芽腫、繼發(fā)性聲音嘶啞等。其中喉阻塞為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是由脂肪注射過(guò)量、技術(shù)操作不熟練、注射位置過(guò)深引起聲門下異常腫脹或喉黏膜水腫所致，可發(fā)生于聲帶注射即刻或術(shù)后1周內(nèi)。術(shù)中若注射位置過(guò)淺，使聲帶表面任克層出現(xiàn)氣球樣膨脹，會(huì)影響聲帶振動(dòng)特性且限制注射總量。脂肪注射時(shí)需要一定程度的過(guò)度注射，術(shù)后聲音才能達(dá)到較滿意的效果。對(duì)此，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫，避免呼吸道阻塞的發(fā)生。注射后1?2周會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性嘶啞，一般3?4周可以恢復(fù)。因手術(shù)可引起聲帶反應(yīng)性充血腫脹