第五章-精神分裂癥

第一節(jié)精神分裂癥的臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)一、精神分裂癥的概念(gàiniàn)1、

CCMD-3定義：

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)第二頁，共一百一十二頁。一、概念(gàiniàn)

病因未明的精神病多起病(qǐbìnɡ)于青壯年,常緩慢起病(qǐbìnɡ)具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。第三頁，共一百一十二頁。概念(gàiniàn)無意識障礙智能尚好自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈(quányù)或基本痊愈(quányù)狀態(tài)第四頁，共一百一十二頁?！睹利?měilì)心靈》----奧斯卡金像獎(jiǎng)

第五頁，共一百一十二頁。妄想(wàngxiǎng)型精神分裂癥。約翰·納什生于1928年6月13日。納什小時(shí)孤獨(dú)內(nèi)向，雖然父母對他照顧有加，但老師認(rèn)為他不合群不善社交。納什的數(shù)學(xué)天分大約在14歲開始展現(xiàn)。納什21歲博士畢業(yè)，他的一篇關(guān)于非合作博弈的博士論文和其他相關(guān)文章，確立了他博弈論大師的地位。在20世紀(jì)50年代末，他已是聞名世界的科學(xué)家了。可在盛名的頂峰，納什得了精神分裂癥，讓他在以后的30年里，一直飽受思維與情緒錯(cuò)亂的困擾。往昔才華橫溢的天才少年，變成了一個(gè)衣著怪異、喜歡在黑板上亂寫亂畫，留下些稀奇古怪的信息，成為一個(gè)游蕩在普林斯頓校園里的滿懷憂傷的幽靈。他的妻子艾利西亞———麻省理工學(xué)院物理系畢業(yè)生，表現(xiàn)出鋼鐵一般的意志：她挺過了丈夫被禁閉治療、孤立無援的日子，走過了唯一兒子同樣罹患精神分裂癥的震驚與哀傷……漫長的半個(gè)世紀(jì)之后，她的耐心和毅力終于創(chuàng)下了了不起的奇跡：和她的兒子一樣，納什教授漸漸康復(fù)，并且因?yàn)樵诓┺恼摲矫娴牡旎怨ぷ?，走上?994年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)的領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)。如今，納什已經(jīng)基本(jīběn)恢復(fù)正常，并重新開始科學(xué)研究。他現(xiàn)在是普林斯頓大學(xué)數(shù)學(xué)教授，但已經(jīng)不再任教。學(xué)校經(jīng)濟(jì)學(xué)系經(jīng)常會(huì)舉辦有關(guān)博弈論的論壇，納什有時(shí)候會(huì)參加，但是他幾乎從不發(fā)言，每次都是靜靜地來，靜靜地走。第六頁，共一百一十二頁。2、精神分裂癥的認(rèn)識精神分裂癥的傳統(tǒng)認(rèn)識是一個(gè)進(jìn)展性疾病遷延不愈的病程主要表現(xiàn)為陰性和陽性癥狀主要是中腦邊緣系統(tǒng)DA亢進(jìn)藥物(yàowù)不能徹底消除癥狀精神分裂癥的現(xiàn)代認(rèn)識精神分裂癥存在陰性、陽性，認(rèn)知功能損害三大類癥狀精神分裂癥并非均為慢性病程精神分裂癥存在DA和5—HT功能的異常精神分裂癥的早期干預(yù)是可能的精神分裂癥有可能被治療第七頁，共一百一十二頁。

3、歷史演變（1）

早發(fā)性癡呆(法Morel,1860)

青春型癡呆(德Hecker,1870) 緊張癥(德Kzhlbaum,1874) 1896年，德國克雷丕林（Kraepelin)認(rèn)為不同描述是同一疾病的不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)

特點(diǎn)：以思維障礙為主要表現(xiàn)，以社會(huì)(shèhuì)功能，人格衰退為結(jié)局,起病于青少年期

第八頁，共一百一十二頁。

歷史(lìshǐ)演變（2）

E.Bleuler(瑞士.1911)

知、情、意不協(xié)調(diào)（分裂）而提出精神分裂癥(schizophrenia)

M.Bleuler4A癥狀：

Associationdisorder

Apathy

Ambivalence

Autism

4A癥狀的意義第九頁，共一百一十二頁。歷史演變（3）

Schneider首級癥狀(firstranksymptoms)：

思維化聲爭論性幻聽評論性幻聽

思維被奪思維被插入思維被廣播或擴(kuò)散

強(qiáng)加的情感強(qiáng)加的沖動(dòng)強(qiáng)加的行為

軀體被動(dòng)體驗(yàn)(tǐyàn) 妄想性知覺

首級癥狀的診斷價(jià)值第十頁，共一百一十二頁。二、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)在成年人口中的終生患病率為1%左右。1.城市高于農(nóng)村(nóngcūn)：1982年，國內(nèi)12地區(qū)調(diào)查顯示：城市居民時(shí)點(diǎn)患病率為6.06‰，農(nóng)村為3.42‰；總患病率（包括已愈和未愈者）為6.55‰，其中城市為7.11‰，農(nóng)村為4.26‰2.與家庭經(jīng)濟(jì)水平負(fù)相關(guān)：1982年調(diào)查顯示：經(jīng)濟(jì)水平低的居民平均患病率為10.16‰，經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75‰。最低社會(huì)階層的患病率最高；無職業(yè)的人群患病率明顯高于在業(yè)人群。第十一頁，共一百一十二頁。3.女性高于男性：12地區(qū)協(xié)作(xiézuò)調(diào)查資料表明：女性總患病率為7.07‰，男性為4.33‰。以35歲以上年齡組明顯，男女之比為1:1.6。4、發(fā)病年齡：多在成年早期發(fā)病。男性為15-25歲，女性稍晚5、約1/2病人在20-30歲發(fā)病。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病年齡范圍以16-35歲為最多。發(fā)病年齡以21-25歲為最高峰6、占住院精神分裂癥的80.9%（上海）第十二頁，共一百一十二頁。（一）遺傳因素：精神分裂癥患者親屬中的患病率比一般居民高得多，與病人的血緣關(guān)系越近，患病率越高1.國內(nèi)精神分裂癥遺傳流行病學(xué)調(diào)查(diàochá)（1990）15歲以上人口本病患病率為4.05‰，先證者家系（184例）中患病率7.47%，比群體患病率高20倍2.孿生子研究：精神分裂癥單卵孿生的同病率比雙卵孿生高4～6倍三、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第十三頁，共一百一十二頁。3.寄養(yǎng)子研究：Heston（1966）將精神分裂癥患者的47名子女自幼寄養(yǎng)出去，與精神健康父母寄養(yǎng)出去的50名子女作對照，兩組成員自出生第一個(gè)月開始與生母分開在寄養(yǎng)家長大，成年后對這些子女進(jìn)行精神檢查，實(shí)驗(yàn)組有5人患精神分裂癥，4人有智力缺陷，對照組則無一人；病態(tài)人格實(shí)驗(yàn)組有22人，對照組有9人，有顯著差別4.分子遺傳學(xué)研究：英國Sherrington（1988）在精神分裂癥7個(gè)家族聚集性較明顯(míngxiǎn)的家系中的研究，提出本病的病理基因位于第5對染色體。也有人認(rèn)為其素質(zhì)基因位于性染色體假性常染色體區(qū)域第十四頁，共一百一十二頁。（二）神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常：中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，額葉也有類似表現(xiàn)。CT,MRI研究發(fā)現(xiàn)30-40%精神分裂癥病人有腦室擴(kuò)大或溝回增寬等其他腦結(jié)構(gòu)異常（三）神經(jīng)生化方面異常：1.中樞多巴胺功能亢進(jìn)假說：許多抗精神病類的藥物，其藥理作用均是DA受體阻滯劑。此外服用大量苯丙胺和可卡因的患者，可出現(xiàn)與精神分裂癥妄想型十分相似的癥狀，而苯丙胺和可卡因是多巴胺能的促動(dòng)劑。有證據(jù)表明，精神分裂癥病人突觸后DA受體數(shù)量增多，且有增敏現(xiàn)象2.氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸（皮層(pícéng)神經(jīng)元興奮性遞質(zhì)）功能不足3.5—羥色胺假說：精神分裂癥可能與5—羥色胺代謝障礙有關(guān)。近來非典型性抗精神病藥物氯氮平對難治性精神分裂癥取得良好效果，此藥是一個(gè)很強(qiáng)的5—HT2受體抑制劑，因此引起了大家對5—HT受體的研究興趣第十五頁，共一百一十二頁。（四）軀體生物學(xué)因素1、母孕期的病毒感染和產(chǎn)科并發(fā)癥多的新生兒，成年時(shí)患精神分裂癥者明顯高于對照組2、在遺傳負(fù)荷類似的情況下，是否(shìfǒu)患精神分裂癥取決于環(huán)境因素，即素質(zhì)—應(yīng)激模式（五）社會(huì)心理因素1、社會(huì)低階層的發(fā)病率是高階層的2~3倍。推測可能與經(jīng)濟(jì)水平低，社會(huì)生活環(huán)境差，生活動(dòng)蕩，職業(yè)無保障等心理社會(huì)應(yīng)激的負(fù)荷大有關(guān)，在遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上容易發(fā)病2、病前性格多為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6個(gè)月可追溯到相應(yīng)的生活事件（誘發(fā)因素）第十六頁，共一百一十二頁。什么(shénme)“分裂”了？知情意意知情具有思維、情感、行為等多方面的障礙以精神活動(dòng)和環(huán)境(huánjìng)之間的不協(xié)調(diào)為特征第十七頁，共一百一十二頁。四、臨床表現(xiàn)(一)感知覺障礙：1、精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽，內(nèi)容往往(wǎngwǎng)使人不愉快，如命令性幻聽；評論性幻聽；爭論性幻聽。病人的行為受幻聽的影響，可與幻聽對話，作側(cè)耳傾聽狀，或沉醉于幻聽中：自笑、自語2、有時(shí)可有幻視、幻觸等第十八頁，共一百一十二頁。（二）思維障礙1.思維聯(lián)想障礙：思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有的特征性癥狀（1）思維破裂：是精神分裂癥最典型的表現(xiàn)。其特點(diǎn)是在意識清楚的情況下，病人的言談或書寫，雖然語句文法正確，但語句之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系，因而缺乏中心內(nèi)容。交談時(shí)言語支離破碎，難以理解。有時(shí)甚至個(gè)別語句之間也缺乏聯(lián)系，稱“語詞雜拌”（2）思維松弛(sōnɡchí)：是思維障礙在疾病早期階段的表現(xiàn)。在交談時(shí)可表現(xiàn)為對問題的回答不切題，對事物的敘述不中肯，使人感到不易理解（非特征性表現(xiàn)）第十九頁，共一百一十二頁。（3）其他思維聯(lián)想障礙：1）病理性象征性思維：有些病人用一些很普通的詞或動(dòng)作，表示某些特殊的，除病人自己以外別人無法理解的意義2）語詞(yǔcí)新作：病人將兩個(gè)或幾個(gè)完全無關(guān)的詞拼湊起來，賦予特殊意義3）邏輯倒錯(cuò)性思維第二十頁，共一百一十二頁。2.妄想：（1）妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。精神分裂癥時(shí)的妄想特點(diǎn)為：內(nèi)容荒謬、不斷泛化。（2）最常見的為：關(guān)系妄想出現(xiàn)率50%、被害妄想80%。如病人最初認(rèn)為鄰居、同事的舉止行為和他有關(guān)系，后來則認(rèn)為所到之處，不論在街上、公共汽車上、商店里，人們的談話都在議論他（與幻聽鑒別），甚至報(bào)紙、新聞、廣播(guǎngbō)內(nèi)容也在含沙射影地說他。周圍人的一言一行都在暗示他，要害他第二十一頁，共一百一十二頁。2、妄想(wàngxiǎng)3.被動(dòng)(bèidòng)體驗(yàn)：精神與軀體活動(dòng)自主性方面的問題。病人堅(jiān)信有外力在控制、干擾和支配他的思想行為（被控制感）。甚至認(rèn)為有特殊儀器、電波、計(jì)算機(jī)在操縱或控制他（物理影響妄想）4.思維貧乏：語量貧乏，缺乏主動(dòng)言語；言語內(nèi)容含糊、過于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。多用“是”和“否”來回答第二十二頁，共一百一十二頁。（三）情感障礙1、情感遲鈍或平淡：情感反應(yīng)遲鈍，對生活和學(xué)習(xí)的興趣減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對使人莫大痛苦的事，也表現(xiàn)驚人的平淡。最后病人可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系(liánxì)。如不管醫(yī)生盡多大努力關(guān)心詢問，也不能喚起病人任何情感上的共鳴，不能建立情感上的聯(lián)系(liánxì)2、情感不協(xié)調(diào)：情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，病人可為瑣事而勃然大怒，或含笑敘述自己的不幸遭遇（情感倒錯(cuò)）第二十三頁，共一百一十二頁。(四)意志與行為障礙：1.意志減退：（1）病人的活動(dòng)減少，缺乏主動(dòng)性，行為變得孤僻、被動(dòng)、退縮。病人對生活、學(xué)習(xí)及勞動(dòng)的要求減低，不主動(dòng)與人來往，無故曠課或曠工等。嚴(yán)重時(shí)對生活的基本要求也減低，生活懶散(lǎnsǎn)，終日無所事事，整日呆坐或臥床。（2）意向倒錯(cuò)：部分病人行為與環(huán)境不配合2.緊張綜合征：（1）緊張性木僵：緘默、違拗或被動(dòng)服從，伴有肌張力增高?？諝庹眍^、蠟樣屈曲（2）緊張性興奮：行為沖動(dòng)、動(dòng)作雜亂，做作或帶有刻板性第二十四頁，共一百一十二頁。上述思維、情感、意志活動(dòng)三方面的障礙使病人的精神活動(dòng)與環(huán)境脫離，行為離奇、孤僻離群(líqún)，加之大多不暴露自己的病態(tài)想法，沉醉在自己的病態(tài)體驗(yàn)中，周圍人無法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂，稱之為內(nèi)向性

第二十五頁，共一百一十二頁。注意(zhùyì)精神分裂癥病人一般無意識障礙(zhàngài)，無智能障礙(zhàngài)、自知力缺如據(jù)報(bào)道：精神分裂癥病人中約有50%的有自殺觀念，約有10%-15%的病人出現(xiàn)自殺行為。第二十六頁，共一百一十二頁。陽性癥狀和陰性癥狀陽性癥狀：在急性階段，精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺、妄想、思維形式障礙、行為紊亂(wěnluàn)和失控。陰性癥狀：慢性階段，精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗(yàn)、注意障礙。一級癥狀

又稱首級癥狀，Schneider認(rèn)為出現(xiàn)某些癥狀，在排除器質(zhì)性因素后，可借以診斷為精神分裂癥。（爭論性、評論性幻聽；思維鳴響、擴(kuò)散、插入、被奪；被動(dòng)體驗(yàn)；原發(fā)性妄想）（并非精神分裂癥的特異性癥狀）第二十七頁，共一百一十二頁。前驅(qū)期癥狀1、疾病的早期識別對于預(yù)后有重要意義。由于絕大部分精神分裂癥病人為緩慢起病，家人常難以覺察。有研究表明，絕大部分病人從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久2、最初的診斷可能為“神經(jīng)癥”或“軀體化障礙”等.。病人可能有多處軀體不適的主訴如頭痛、背痛、肌肉痛、消化不良等3、隨著病情的進(jìn)展(jìnzhǎn)，病人則逐漸表現(xiàn)職業(yè)功能不良，人際關(guān)系疏遠(yuǎn)，或孤僻離群，冷淡親友，或某些反常的言行，如情緒不穩(wěn)，說些難于理解的話，訴述某些異常的感覺的體驗(yàn)，有的病人出現(xiàn)一些強(qiáng)迫動(dòng)作和疑病觀念?？傊?，早期癥狀多種多樣，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，家長切記不要掉以輕心，以為只是一般的性格改變第二十八頁，共一百一十二頁。五、常見(chánɡjiàn)臨床類型1.單純型：較少見。占住院精神分裂癥病人的1%-4%。青少年時(shí)期發(fā)病，起病緩慢，持續(xù)進(jìn)行，自動(dòng)緩解者少早期可出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀：易疲勞(píláo)，軟弱無力，失眠、工作效率下降等。然后表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動(dòng)、生活懶散和情感淡漠?；糜X妄想不明顯此型病人在發(fā)病早期常不被注意，可被誤認(rèn)為思想不開朗或性格問題，往往經(jīng)過數(shù)年病情發(fā)展至較嚴(yán)重時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。治療效果較差第二十九頁，共一百一十二頁?！静±?bìnglì)】男，21歲。未婚，軍人。因生活逐漸(zhújiàn)疏懶，不遵守紀(jì)律一年而住院?；颊咦杂啄懬?，沉默少言，不合群。據(jù)稱：既往學(xué)習(xí)成績一直名列茅臺(tái)，高中畢業(yè)后在當(dāng)?shù)毓S做工，入廠第一年被評為車間先進(jìn)工作者，第二年則表現(xiàn)一般，不久入伍。入伍當(dāng)天即發(fā)現(xiàn)其注意渙散，出操時(shí)心不在焉，學(xué)一個(gè)動(dòng)作，別人一學(xué)就會(huì)，他要學(xué)幾遍才行。晨懶于起床，出操常姍姍來遲，對領(lǐng)導(dǎo)批評也若無其事。平時(shí)很少和戰(zhàn)友接觸，總是孤單一人，往來踱步，大家議論他是個(gè)“怪人”。半年后，更加懶，入晚即睡，對文娛活動(dòng)不感興趣，雙親來信懶得過目也不復(fù)信，理發(fā)、沐浴、更衣等均需戰(zhàn)友一再催促，洗衣服也僅往水中一浸了事。站崗時(shí)席地而坐，閉目養(yǎng)神。一次，外出巡邏，經(jīng)過瓜攤，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，說是“不甜”他不是團(tuán)員卻堅(jiān)持繳納團(tuán)費(fèi)，說“繳與不繳一個(gè)樣?！背Ｕ甄R子，認(rèn)為自己“鼻子變高，眼晴變大?！苯?jīng)常獨(dú)自發(fā)笑。第三十頁，共一百一十二頁。診斷(zhěnduàn)：精神分裂癥單純型家族中無精神病患者。軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查：意識清楚，定向良好、儀態(tài)不整、衣臟發(fā)長、接觸被動(dòng)、多癡笑。對住院表示“沒意見，住長一點(diǎn)也不要緊”。對雙親及個(gè)前途均無考慮，并說：“人懶一點(diǎn)，紀(jì)律差一些不要緊”。情感淡漠，無主動(dòng)要求，思維貧乏，但堅(jiān)信自己“眼睛變大，鼻子變高。”一般記憶、計(jì)算、判斷及常識等尚好，自知力缺失。第三十一頁，共一百一十二頁。2.青春型：較常見。占住院精神分裂癥的8%~26%。多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展(fāzhǎn)較快。重要表現(xiàn)為思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維破裂。情感喜怒無常，表情做作，扮鬼臉，傻笑等。行為幼稚、愚蠢，常有興奮、沖動(dòng)行為及本能意向亢進(jìn)。可有意向倒錯(cuò)表現(xiàn)?；糜X妄想片段凌亂此型病情發(fā)展較快。但如及時(shí)治療，效果較好第三十二頁，共一百一十二頁。舉例(jǔlì)彤彤，17歲女高中生。以往身體健康，性格內(nèi)向，喜歡自己一個(gè)人沉思，不善交友，不善言談，靦腆膽怯，不茍言笑，不曾戀愛。彤彤的母親曾因“精神分裂癥”住院，父親有“神經(jīng)衰弱”經(jīng)常去醫(yī)院就診。彤彤學(xué)習(xí)很好，是班里的優(yōu)秀學(xué)生。突然的，彤彤沒有什么原因就出現(xiàn)失眠、上課時(shí)注意不集中，一向內(nèi)向靦腆的她卻主動(dòng)要家長給介紹男朋友，慢慢的彤彤發(fā)展到不去讀書，在街上閑游，后來還經(jīng)常半夜大聲唱歌、自言自語、扮丑臉、做怪動(dòng)作、照鏡子、癡笑，有時(shí)頭插鮮花，甚至赤身裸體、將家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便(xiǎobiàn)、自打耳光、哭笑無常、講話前言不對后語，無故咒罵老母，言語粗魯。第三十三頁，共一百一十二頁。診斷(zhěnduàn)為青春型精神分裂癥彤彤的母親有精神分裂癥病史，不排除遺傳因素。青春型精神分裂癥多發(fā)病于青年時(shí)期，表現(xiàn)為思維散漫(sǎnmàn)、行為怪異一反常態(tài)，說話毫無邏輯，本能活動(dòng)增加，如舉止輕佻、主動(dòng)接近異性。此病型病人生活難以自理，預(yù)后也較差。

第三十四頁，共一百一十二頁。3.緊張型：占住院精神分裂癥病人的6%~16%。多在青壯年發(fā)病，起病較快，以木僵狀態(tài)多見。病人言語運(yùn)動(dòng)受抑制的程度(chéngdù)不同亞木僵狀態(tài)：運(yùn)動(dòng)緩慢、少語少動(dòng)木僵狀態(tài)：固定于某個(gè)姿勢，不語不動(dòng)，不飲不食，對環(huán)境變化毫無反應(yīng)。甚至呈蠟樣屈曲。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，此時(shí)病人出現(xiàn)沖動(dòng)行為，如突然起床，無目的地砸破東西，然后仍舊躺下，此型可有自動(dòng)緩解，治療效果較其他類型好第三十五頁，共一百一十二頁。4.偏執(zhí)型：又稱妄想型。為四型中最常見的類型，占住院精神分裂癥病人和社區(qū)群體調(diào)查精神分裂癥病人的一半以上。發(fā)病年齡較晚，多在中年。起病較緩慢起初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。并有泛化趨勢，妄想內(nèi)容日益脫離現(xiàn)實(shí)，結(jié)構(gòu)可系統(tǒng)化，亦可凌亂。可伴幻覺。情感和行為可受幻覺和妄想支配，可出現(xiàn)自傷和傷人行為。精神衰退較不明顯，因此在發(fā)病后相當(dāng)長的時(shí)間(shíjiān)內(nèi)，病人尚能維持正常工作。治療效果較好第三十六頁，共一百一十二頁。病人在意識清晰的情況(qíngkuàng)下，主要出現(xiàn)以下一些癥狀

1、行為孤僻退縮，脫離現(xiàn)實(shí)，生活懶散被動(dòng)。2、機(jī)能性幻聽：在聽到一真實(shí)聲響的同時(shí)，出現(xiàn)機(jī)能性語言幻聽。3、讀心癥(被揭露感)：他腦子想什么，耳邊就聽到一個(gè)不是(bùshi)他自己的聲音在說他所想之事。4、評論性幻聽：幻聲在評論他的言行。5、強(qiáng)制性思維：這是一種不由自己意志所支配的思維，病人感到陌生和厭煩，且欲擺脫而不能。6、釋義妄想(象征性思維)：如見到白鴿在飛，就認(rèn)為他父母有大災(zāi)大難。7、思維被奪：認(rèn)為死人把他的思想“抽走了”。8、影響妄想(被控制感、被動(dòng)體驗(yàn))；認(rèn)為死人控制了他的腦子，使自己的大腦失去自我控制而不由自主地想一些問題；認(rèn)為自己的思想行為，表情動(dòng)作都是外力強(qiáng)加的，受外力控制支配，失去了自主性第三十七頁，共一百一十二頁。舉例(jǔlì)某，男，22歲，未婚，漢族，中專畢業(yè)，糧食局職員(zhíyuán)。

1984年7月父病故又加失戀，開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說“我活不了多少天了，我有罪，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是我讓單位的其他人犯了錯(cuò)誤?！本芙^就醫(yī)。聽到火車鳴響就害怕，說“了不得，天下在亂了?！辈怀鲩T，獨(dú)處一隅，喃喃自語自笑。于8月送入某市精神病院，診斷為“抑郁癥”，給予阿咪替林、冬眠靈等治療，19天后家屬要求出院，返家途中突然凝視前方，旋即返身驚恐而逃，說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌，在家休息數(shù)月，至1985年元月去上班，尚能完成一定的工作任務(wù)，對人說他耳邊常聽到一些說話聲，內(nèi)容則說不出。至1985年5月份，見到公安人員就恐懼，口稱“我有罪”，回家后即問家人：“公安局的人和你們談過話嗎？為什么我想的事別人都知道？”不時(shí)側(cè)耳傾聽“地球的隆隆響聲”。一次，聽到汽車聲就惶恐地說：“社會(huì)大亂了”；看見小汽車則恐懼地問家人：“那是不是來逮捕我的？”某晚仰臥于床，忽然說：“怎么我在屋里能看見天？”第三十八頁，共一百一十二頁。精神(jīngshén)檢查病人意識清晰，定向力良好，接觸合作，言談切題，記憶智能無障礙，唯孤僻離群，獨(dú)臥于床，不與病友交往，生活被動(dòng)懶散，時(shí)而恐懼緊張，時(shí)而激憤，時(shí)而自語自笑，有時(shí)凝神傾聽，若有所聞。一次某病友打開水龍頭聽到流水聲的同時(shí)，病人稱他腦子里聽到一個(gè)陌生的聲音：“李某(病人名)得了這病沒本事，無能”，還有一次病人突然對電風(fēng)扇下跪，口稱“我有罪，該死?！眴柶涔?，說剛才他聽到電風(fēng)扇嗡嗡聲的同時(shí)，電風(fēng)扇里還有一男聲在責(zé)罵他是“叛徒”，“內(nèi)奸”，故請罪(qǐngzuì)下跪求饒。某次在床上側(cè)耳聽，說是耳邊聽到他母親、哥哥及其他人在談?wù)撍赣H的聲音說：“他不爭氣，得了這個(gè)病，”哥哥的聲音說：“他該好好治病，好了再工作?！边€有一次看見兩命子在飛翔，就說他父母有大災(zāi)大難。第三十九頁，共一百一十二頁。精神(jīngshén)檢查有時(shí)病人說自己“是個(gè)已死的人，雖然還會(huì)走路說話，實(shí)際上已不存在(cúnzài)”，感到自己腦子里想的事并未跟別人說，但別人都知道了。病人認(rèn)為可能是通過監(jiān)視器得知的，認(rèn)為監(jiān)視器就是瓴鄰居家的錄音機(jī)和自己戴的手表。訴：“自己想什么事，在別人的言行舉止中就有反應(yīng)，我想什么事，耳邊就聽到聲音在說自己所想的事，這就證明自己的判斷是對的?！辈∪诉€說：“有時(shí)想著什么事，一個(gè)死去的人就把他的想法‘抽走’了，使他難以繼續(xù)想下去，有時(shí)想到一半，下面的想法就被抽走了。”病人認(rèn)為他的腦子被一名死者控制了，能支配他產(chǎn)生一些想法，如產(chǎn)生去為死者上訴申冤的想法，上訴什么內(nèi)容則不知道。問其為何時(shí)哭時(shí)笑，病人說：“這也是那位死者強(qiáng)加給我的，支配我的，我哭笑都不受自己支配，不該哭的哭了，不該笑的笑了?！辈∪俗苑Q像個(gè)“木頭人”，本該痛心的事可就是沒有心痛的感覺。談到為何怕見雞狗，說是自己怕那個(gè)死者會(huì)把自己變成雞狗。第四十頁，共一百一十二頁。王某，男21歲，大學(xué)3年級學(xué)生?，F(xiàn)病史：患者發(fā)病半年，現(xiàn)休學(xué)在家。發(fā)病時(shí)無明顯原因，先是夜里不睡，在宿舍樓道里來回走動(dòng)，時(shí)而比比劃劃，時(shí)而憤怒生氣，上課注意力不集中，學(xué)習(xí)成績明顯下降，在宿舍里還多次和同學(xué)發(fā)生沖突，認(rèn)為同學(xué)合伙擠兌他，2個(gè)月前干脆不去上課，回到家不吃家人做的飯，自己做飯吃，買礦泉水喝，總說哪都不安全，想跑五臺(tái)山躲起來，因病情加重，治療護(hù)理不配合，遂由家人騙來住院治療。家族史：(一)。個(gè)人史：獨(dú)子，現(xiàn)上大學(xué)三年級，從小(cóngxiǎo)一直比較順利，學(xué)習(xí)成績好，平素性格：敏感，好面子，偶爾吸煙，喝啤酒，量不多，無其他特殊愛好嗜好，未正式交女友，否認(rèn)重大精神刺激。既往史：(一)。否認(rèn)藥物過敏史。入院軀體檢查：未見異常。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：未見異常

第四十一頁，共一百一十二頁。精神(jīngshén)檢查神志清楚，衣著尚整，接觸一般，定向力可，對醫(yī)生的檢查較警覺，病人對醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)，我精神沒問題，你們得讓我出去，否則有什么后果你們是要負(fù)責(zé)任的。經(jīng)勸說后，病人簡單回答了醫(yī)生的問題，病人稱近半年來一到晚上耳邊就能聽到幾個(gè)人的說話聲，男女都有，自己干什么就說對或不對，有時(shí)還罵自己，承認(rèn)比比劃劃，生氣憤怒都與聲音有關(guān)；病人還稱回家后吃的飯喝的水都有一種怪味，有時(shí)還能嗅到一股怪味，“是有人給我下毒了”，但什么人說不清，病人還堅(jiān)持認(rèn)為同學(xué)老師在背后議論自己，沒點(diǎn)名，但肯定是指桑罵槐諷刺自己；這種情況是最早出現(xiàn)的，半年前一次進(jìn)教室突然(tūrán)覺氣氛不對，以后就覺不對頭了，病人還稱，近日還覺有什么力量控制自己，交談期間病人表情多無變化，但曾有兩次突然表現(xiàn)十分憤怒，問其怎么了，病人稱，你們沒聽見，他們不準(zhǔn)我說了，說我是個(gè)大傻瓜，你們也是大傻瓜，之后哈哈大笑。第四十二頁，共一百一十二頁。精神癥狀(zhèngzhuàng)檢查①無自知力；②評論性幻聽(huàntīnɡ)；③幻味；④幻嗅；⑤被害妄想；⑥關(guān)系妄想；⑦原發(fā)妄想；⑧被控制感；⑨情感不協(xié)調(diào)；⑩命令性幻聽(huàntīnɡ)。(2)疾病學(xué)診斷：精神分裂癥偏執(zhí)型。(3)護(hù)理診斷：①有暴力行為的危險(xiǎn)；②不合作；③思維過程改變；④部分生活自理缺陷；⑤營養(yǎng)失調(diào)。第四十三頁，共一百一十二頁。5、其它類型CCMD-3除上述類型外尚有其它型、未定型，精神分裂癥后抑郁等亞型其它型是指兒童精神分裂癥和晚發(fā)型精神分裂癥未定型是指病人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的陽性癥狀，但又不符合偏執(zhí)型、青春(qīngchūn)型和緊張型的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組病人精神分裂癥后抑郁：是指病人最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥，在精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀，且情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時(shí)仍殘留有精神癥狀，可以是陰性或陽性癥狀，一般以陰性癥狀多見抑郁癥狀可能來由：是疾病本身癥狀的組成部分，起初可能被其它主要癥狀所掩蓋，當(dāng)那些主要癥狀控制后而顯現(xiàn)出來；是病人對疾病認(rèn)識產(chǎn)生的心理反應(yīng)；是藥物的副作用所致。盡管病人的抑郁程度常為輕、中度，但自殺的危險(xiǎn)性增高，應(yīng)予注意第四十四頁，共一百一十二頁。6、I型和II型精神分裂癥在CCMD-3中未予采納，但此種分類對臨床治療和研究有較重要意義1980年由英國學(xué)者Crow提出。他認(rèn)為I型綜合征有以下特點(diǎn)：以陽性癥狀（幻覺、妄想(wàngxiǎng)、陽性思維形式障礙，怪異行為）為主，對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)較好，預(yù)后較好，常無智力缺如，亦無神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，病理機(jī)制可能是D2受體增加而II型綜合征則以陰性癥狀（情感淡漠，言語貧乏，意志減退等）為主，對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳，預(yù)后不良，有時(shí)存在智力減退和某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，其病理機(jī)制可能為腦結(jié)構(gòu)異常所致第四十五頁，共一百一十二頁。六、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1．癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少有下列兩項(xiàng)（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語(yányǔ)性幻聽（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維內(nèi)容貧乏（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維（4）被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)（5）原發(fā)性妄想或其他荒謬的妄想（6）思維邏輯倒錯(cuò),病理性象征性思維,或語詞新作第四十六頁，共一百一十二頁。

（7）情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠（8）緊張綜合征、怪異(guàiyì)行為，或愚蠢行為（9）明顯的意志缺乏或減退2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效的交談3．病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)一個(gè)月，單純型另有規(guī)定4．排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙第四十七頁，共一百一十二頁。鑒別診斷：（一）神經(jīng)衰弱：自知力完整，積極要求治療（二）強(qiáng)迫性神經(jīng)癥：自知力完整，積極要求治療。強(qiáng)迫內(nèi)容不荒謬，病人對強(qiáng)迫的情感反應(yīng)鮮明（三）躁狂癥：情感活躍、生動(dòng)，有感染力，情感與思維內(nèi)容配合。病人與周圍(zhōuwéi)主動(dòng)接觸，反應(yīng)敏捷。精神分裂癥病人有時(shí)雖然言語動(dòng)作增多，但不伴有情緒高漲，病人與環(huán)境接觸不好，情感變化與環(huán)境不配合，動(dòng)作較單調(diào)、刻板第四十八頁，共一百一十二頁。（四）抑郁癥：木僵狀態(tài)的病人應(yīng)與嚴(yán)重抑郁癥相鑒別。抑郁癥患者病情嚴(yán)重時(shí)言語思維緩慢，動(dòng)作遲緩困難，有時(shí)可達(dá)到木僵程度。但抑郁癥患者的情感是低落而不是淡漠(dànmò)，經(jīng)過醫(yī)生的努力仍可得到一些應(yīng)答性反應(yīng)，如簡短切題的回答或眼神表情的反應(yīng)，思維內(nèi)容與情感配合緊張性木僵的病人接觸困難，表情呆板，情感淡漠，不管醫(yī)生盡多大努力均不能喚起病人情感上的共鳴第四十九頁，共一百一十二頁。（五）反應(yīng)性精神障礙：在精神因素作用下起病的精神分裂癥，早期癥狀可帶有反應(yīng)色彩，需與反應(yīng)性精神障礙鑒別精神分裂癥病人的妄想體驗(yàn)，隨病程發(fā)展，在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上，距精神刺激越來越遠(yuǎn)，日益脫離現(xiàn)實(shí)，病人不主動(dòng)暴露其內(nèi)心體驗(yàn)，對病態(tài)體驗(yàn)也缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)而反應(yīng)性精神障礙的患者情感反應(yīng)鮮明(xiānmíng)強(qiáng)烈，病人往往愿意主動(dòng)訴說自己的體驗(yàn)，以求得周圍人的支持與同情。而且癥狀可隨精神因素的解除而逐漸消失第五十頁，共一百一十二頁。（六）腦器質(zhì)性精神?。憾嗑哂兄悄苷系K和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。有些散發(fā)性腦炎，常以精神癥狀為首發(fā)癥狀，常缺乏神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。但病人往往有定向、記憶、注意障礙，以及反應(yīng)遲鈍，小便失禁等腦器質(zhì)性損害癥狀病毒感染的前驅(qū)癥狀，腦電圖彌散(mísàn)性異常，可為診斷提供依據(jù)。CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白量增加，可進(jìn)一步協(xié)助診斷第五十一頁，共一百一十二頁。七、病程(bìngchéng)和預(yù)后：約1/2病人在20-30歲發(fā)病，起病以慢性和亞急性居多，約占2/3早期癥狀：早期癥狀以性格改變和類神經(jīng)官能癥癥狀最為常見。精神活動(dòng)逐漸變得遲鈍。對人冷淡、獨(dú)自呆坐、生活懶散等?；蛘弑憩F(xiàn)為失眠、頭痛、注意力不集中、情緒不穩(wěn)等病程：大約1/3的病人可獲得臨床痊愈，即不再存有精神病理癥狀；另一些病人可呈發(fā)作性病程，在反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會(huì)功能下降，臨床上呈現(xiàn)不同程度的精神殘疾(cánjí)狀態(tài)；另有一小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，每次發(fā)作都造成人格的進(jìn)一步衰退和瓦解，導(dǎo)致患者長期、反復(fù)住院治療預(yù)后：與臨床特點(diǎn)和治療有關(guān)。一般起病較急、有明顯誘因，病前性格無明顯缺陷，家族遺傳史不明顯，病程間斷發(fā)作，治療較早者預(yù)后較好第五十二頁，共一百一十二頁。(一）抗精神病藥物治療：1.急性期系統(tǒng)藥物治療：早期、足量、足療程;急性期治療應(yīng)維持2-6個(gè)月1）氯丙嗪：鎮(zhèn)靜、控制興奮、抗幻覺。300-400mg/d2）奮乃靜：鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪，其他相同。對心、肝造血系統(tǒng)副作用較輕。劑量為40-60mg/d3）氟哌啶醇：能迅速控制精神(jīngshén)運(yùn)動(dòng)性興奮，對慢性癥狀也有一定療效。成人12-20mg/d八、治療(zhìliáo)、康復(fù)與預(yù)防第五十三頁，共一百一十二頁。4）三氟拉嗪：不但無鎮(zhèn)靜作用，反而有興奮、激活(jīhuó)作用，對行為退縮、情感淡漠者有一定療效。用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。20-30mg/d5）氯氮平：錐外系副反應(yīng)小，療效較好，但可引起白細(xì)胞減少。不作首選藥。治療開始的2-3月內(nèi)，每周測白細(xì)胞總數(shù)及分類一次，一旦出現(xiàn)粒細(xì)胞下降，應(yīng)立即停藥6）長效制劑：適用于有明顯精神癥狀而拒服藥或有藏藥企圖的病人，以及對于鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療的病人。氟葵酯第五十四頁，共一百一十二頁。2.繼續(xù)治療和維持治療：繼續(xù)治療：在急性期精神癥狀已經(jīng)得到控制后，宜繼續(xù)用治療劑量持續(xù)一個(gè)月左右，以期繼續(xù)獲得進(jìn)步維持治療：采用維持治療，對減少復(fù)發(fā)和再住院很有價(jià)值。第一次發(fā)作后，藥物維持治療2年；第二次發(fā)作藥物維持時(shí)間更長（5年）。藥物劑量漸減，3~6個(gè)月后逐漸(zhújiàn)減到治療量的1/2~2/3，如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量到1/4或1/53.合并治療：原則上盡可能使用一種抗精神病藥物第五十五頁，共一百一十二頁。（二）環(huán)境、心理治療和社會(huì)心理康復(fù)：住院時(shí)的康復(fù)：重視病人在院內(nèi)的社會(huì)生活，開展有組織的文娛、工療活動(dòng)，加強(qiáng)工作人員和病人的交談，重視病人和社會(huì)、家庭的聯(lián)系(liánxì)等社區(qū)康復(fù)：以社區(qū)為基礎(chǔ)，動(dòng)員家庭和社會(huì)力量，對病人進(jìn)行康復(fù)治療，以減少復(fù)發(fā)。應(yīng)對病人家庭進(jìn)行心理教育，對減少病情波動(dòng)，有良好效果第五十六頁，共一百一十二頁。（三）預(yù)防預(yù)防的重點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、預(yù)防復(fù)發(fā)遺傳因素是精神(jīngshén)分裂癥發(fā)生的因素之一。處于生育年齡的病人，在精神(jīngshén)癥狀明顯時(shí)，不宜生育子女。如雙方均患過精神(jīngshén)分裂癥，則更要避免生育。父母均是患者的，子女患本病的幾率為39.2%，而父母一方為患者的子女患本病的幾率為16.2%第五十七頁，共一百一十二頁。精神分裂癥病人(bìngrén)的護(hù)理第五十八頁，共一百一十二頁。【主要(zhǔyào)護(hù)理診斷】

1.營養(yǎng)失調(diào)2.有沖動(dòng)暴力行為的危險(xiǎn)3.生活自理能力缺陷(quēxiàn)4.睡眠形態(tài)紊亂5.思維過程改變6.不合作第五十九頁，共一百一十二頁。

1、安全(ānquán)和生活護(hù)理

【護(hù)理措施】⑴提供安靜、舒適、安全的住院環(huán)境；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)和病區(qū)安全管理制度，病情嚴(yán)重者放置于重病室，由護(hù)士24小時(shí)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。第六十頁，共一百一十二頁。⑵建立(jiànlì)良好的治療性人際關(guān)系掌握不同患者的接觸交流技巧，施行個(gè)案化護(hù)理。尊重、關(guān)心、同情理解患者，滿足(mǎnzú)合理要求，使患者感到溫暖、親切可信賴，在此良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上患者會(huì)主動(dòng)傾訴內(nèi)心活動(dòng)，容易接受護(hù)士的勸慰。第六十一頁，共一百一十二頁。⑶日常生活護(hù)理(hùlǐ).幫助患者制定日常生活計(jì)劃，養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生(wèishēng)習(xí)慣，定期更換衣褲、理發(fā)、剃須、洗頭、洗澡、修剪指甲、早晚刷牙、女患者清洗會(huì)陰等。新入院患者做好衛(wèi)生(wèishēng)處置、洗澡、更衣、理發(fā)、滅虱后再入病室；臥床者床上沐?。欢〞r(shí)翻身、按摩、預(yù)防壓瘡；隨季節(jié)變化增加衣物。第六十二頁，共一百一十二頁。⑷飲食(yǐnshí)護(hù)理進(jìn)餐一般采用集體用餐（分食制）方式，安排患者固定餐桌，定位入坐，有秩序排隊(duì)進(jìn)餐。進(jìn)餐過程(guòchéng)中注意觀察，防止倒食、拒食、暴飲暴食、藏食，并提醒患者細(xì)嚼慢咽，防止噎食、窒息意外。第六十三頁，共一百一十二頁。⑸大小便護(hù)理(hùlǐ)每天觀察患者的大小便排泄情況，便秘者給予緩瀉劑或清潔灌腸，鼓勵(lì)患者平時(shí)多飲水、多食粗纖維、蔬菜、水果、多活動(dòng)，對排尿困難或尿潴留者先誘導(dǎo)排尿，無效時(shí)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿，對臥床者定時(shí)提供便器，對認(rèn)知功能(gōngnéng)障礙者除定時(shí)陪送到衛(wèi)生間外還需訓(xùn)練病人養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。第六十四頁，共一百一十二頁。⑹睡眠(shuìmián)護(hù)理為患者提供良好的睡眠環(huán)境，減少或祛除影響病人睡眠的誘發(fā)因素(yīnsù)，督促其養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，建立有規(guī)律的生活，減少白天臥床。對入眠困難、早醒、失眠者，了解分析失眠原因，避免睡前興奮、焦慮、緊張和看刺激性的電視，必要時(shí)藥物誘導(dǎo)，保證足夠的睡眠。第六十五頁，共一百一十二頁。2、病情(bìngqíng)觀察

⑴嚴(yán)密觀察病人的病情變化。了解幻覺、妄想的內(nèi)容，注意相應(yīng)(xiāngyīng)的情感反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常、意外情況立即報(bào)告醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。第六十六頁，共一百一十二頁。病情(bìngqíng)觀察

⑵隨時(shí)掌握病情變化。重點(diǎn)病人做到心中有數(shù)，特別是對情緒低落、嚴(yán)重自殺傾向者專人24小時(shí)監(jiān)護(hù)，其活動(dòng)范圍納入(nàrù)工作人員的視野內(nèi)，避免獨(dú)住一處。嚴(yán)密觀察、重點(diǎn)交班、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。第六十七頁，共一百一十二頁。病情(bìngqíng)觀察

⑶加強(qiáng)巡視掌握住院患者沖動(dòng)攻擊暴力行為發(fā)生的先兆。如患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、神情緊張、攻擊辱罵性行為、不滿、氣憤、挑剔、抗議、摔東西等失控行為時(shí)進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)行保護(hù)性措施。當(dāng)暴力行為出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員立即疏散(shūsàn)圍觀患者，迅速控制場面，解除患者手中危險(xiǎn)品，將患者轉(zhuǎn)移到隔離而安靜的房間，給予適當(dāng)?shù)闹w保護(hù)或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行對癥治療。第六十八頁，共一百一十二頁。病情(bìngqíng)觀察

⑷一旦發(fā)生患者出走時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，組織力量及時(shí)尋找并通知患者家屬。出走回歸后，應(yīng)了解患者的心理反應(yīng)及出走企圖和經(jīng)過，認(rèn)真記錄，不要責(zé)怪(zéguài)埋怨患者，更不要懲罰和施加精神壓力，制定防范措施，防止再次出走。第六十九頁，共一百一十二頁。病情(bìngqíng)觀察

⑸一旦患者發(fā)生自殺、自傷等意外時(shí)應(yīng)立即隔離患者，并與醫(yī)生合作共同實(shí)施(shíshī)有效的搶救措施。做好自傷后的心理安慰，加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的真實(shí)感受，了解心理變化，制定針對性防護(hù)措施。如搶救失敗，病人死亡，應(yīng)詳細(xì)記錄事件的經(jīng)過、時(shí)間、地點(diǎn)、工具、當(dāng)時(shí)在場人員、具體受傷情況、搶救經(jīng)過等。記錄應(yīng)真實(shí)、完善、準(zhǔn)確無誤、字跡清楚、簽全名。并保留現(xiàn)場物證，封存病歷，避免法律糾紛。第七十頁，共一百一十二頁。3、特殊(tèshū)護(hù)理

（1）興奮(xīngfèn)躁動(dòng)：對興奮(xīngfèn)躁動(dòng)者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作責(zé)任心，掌握患者的思想動(dòng)態(tài)，預(yù)防興奮(xīngfèn)躁動(dòng)的發(fā)生。第七十一頁，共一百一十二頁。①尊重患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，滿足合理要求，預(yù)防激惹性刺激。②密切觀察病情變化(biànhuà)，觀察暴力行為發(fā)生的特點(diǎn)，對有興奮躁動(dòng)征兆者及時(shí)處理，減少興奮躁動(dòng)引起的傷害事故。③已出現(xiàn)興奮躁動(dòng)者，給予保護(hù)性護(hù)理措施。④積極治療，盡量縮短興奮過程。⑤對持續(xù)躁動(dòng)者，防止過度興奮導(dǎo)致患者脫水，軀體衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)生活護(hù)理，保證營養(yǎng)的攝入，觀察生命體征變化。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。第七十二頁，共一百一十二頁。（2）幻覺(huànjué)的護(hù)理①密切觀察病情(bìngqíng)：善于從患者的言語、表情、行為表現(xiàn)中了解幻覺出現(xiàn)的時(shí)間、頻率、內(nèi)容、規(guī)律。對受幻覺支配出走、沖動(dòng)、傷人、毀物者安排在重癥觀察室，專人監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生。第七十三頁，共一百一十二頁。②日常生活護(hù)理：對整日自言自語、自問自答、沉浸在病態(tài)體驗(yàn)中影響其日常生活者給予幫助，督促其按時(shí)(ànshí)就餐、飲水，滿足其機(jī)體基本需要。第七十四頁，共一百一十二頁。③運(yùn)用正確的護(hù)理技巧：耐心傾聽，給予同情和安慰，穩(wěn)定其情緒，不要過早指明患者病態(tài)表現(xiàn)，不要爭論，防止病人隱瞞病情。不要引導(dǎo)患者反復(fù)、重復(fù)病理體驗(yàn)，以免強(qiáng)化病理聯(lián)想，使癥狀(zhèngzhuàng)更加頑固。第七十五頁，共一百一十二頁。④護(hù)士應(yīng)盡量保持冷靜、鎮(zhèn)定情緒、不要受患者的病態(tài)情緒影響，針對患者行為作出適當(dāng)反應(yīng)。如患者出現(xiàn)(chūxiàn)恐懼、緊張、軀體不適、不眠時(shí)，多關(guān)心患者，讓其先平靜下來，觀察其情緒上的轉(zhuǎn)變并加以照顧，讓患者感受到安全感，減輕癥狀。第七十六頁，共一百一十二頁。⑤了解(liǎojiě)幻覺的類型、性質(zhì)、消除幻覺產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，鼓勵(lì)和督促患者參加各種工娛療活動(dòng)，文體活動(dòng)，體驗(yàn)現(xiàn)實(shí)生活，分散注意力，減少幻覺出現(xiàn)的頻率。第七十七頁，共一百一十二頁。⑥病情好轉(zhuǎn)后，在適當(dāng)時(shí)機(jī)，對其病態(tài)體驗(yàn)提出(tíchū)合理解釋，幫助其認(rèn)識疾病，促進(jìn)康復(fù)。第七十八頁，共一百一十二頁。（3）妄想(wàngxiǎng)的護(hù)理

①接納患者，建立信任關(guān)系。主動(dòng)(zhǔdòng)與其交流，掌握其妄想內(nèi)容，說服勸解，穩(wěn)定情緒，限制其活動(dòng)范圍。第七十九頁，共一百一十二頁。②觀察病情變化，加強(qiáng)防范。外出作必要檢查時(shí)，一定(yīdìng)要有工作人員陪護(hù)，避免外走。第八十頁，共一百一十二頁。③對癥護(hù)理，患者出現(xiàn)焦慮不安或沖動(dòng)行為時(shí)，積極采取防范措施，必要時(shí)行保護(hù)性制動(dòng)護(hù)理。癥狀活躍期，護(hù)士不可急于貿(mào)然觸及患者妄想內(nèi)容，唐突詢問。患者主動(dòng)訴說病情時(shí)，護(hù)理人員不要過多加以干涉，更不要與其爭辯。為了緩和癥狀，可根據(jù)其個(gè)人特長參加工娛療活動(dòng)，以分散(fēnsàn)患者的注意力。護(hù)士不要在患者面前議論是非或低聲交流，以免患者猜側(cè)，強(qiáng)化妄想內(nèi)容。當(dāng)妄想涉及同室病友時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者隔開，避免再次接觸。當(dāng)工作人員涉及妄想對象時(shí)，切忌做過多解釋，盡量減少接觸，并注意安全。第八十一頁，共一百一十二頁。④被害妄想患者(huànzhě)認(rèn)為飯中有毒而拒食，可采取集體進(jìn)食，任選飲食與其他病友一起進(jìn)餐，解除疑慮。第八十二頁，共一百一十二頁。⑤預(yù)防激情發(fā)作和暴力行為：護(hù)理人員避免與患者爭辯妄想(wàngxiǎng)的正確性，注意接觸交談技巧，耐心引導(dǎo)患者，分散其注意力，預(yù)防激情發(fā)作和暴力行為。第八十三頁，共一百一十二頁。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，滿足合理要求，讓患者感到被重視，被接納。選擇合適時(shí)機(jī)向患者宣傳精神衛(wèi)生知識，幫助患者了解認(rèn)識疾病特點(diǎn)(tèdiǎn)，并鼓勵(lì)患者表達(dá)對治療的感受，促進(jìn)康復(fù)。第八十四頁，共一百一十二頁。（4）木僵(mùjiānɡ)的護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)(jiāqiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥，避免壓瘡、吸入性肺炎、口腔潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。第八十五頁，共一百一十二頁。①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：注意護(hù)理工作技巧，多關(guān)心體貼患者，做好皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身，保證床鋪的整潔、干燥、平整，按摩肢體，活動(dòng)關(guān)節(jié)，預(yù)防(yùfáng)壓瘡、肌肉萎縮及足下垂。第八十六頁，共一百一十二頁。②保證營養(yǎng)和水分的供給：多數(shù)木僵(mùjiānɡ)患者長期拒食，應(yīng)盡量勸說耐心喂食。拒食者給予鼻飼，維持營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)能量代謝平衡。第八十七頁，共一百一十二頁。③掌握木僵患者的特點(diǎn)：即在夜深人靜或安靜時(shí)，患者可在床上翻身或活動(dòng)肢體，有時(shí)還主動(dòng)進(jìn)食，或去廁所小便。如工作人員對患者小聲耳語，有時(shí)偶有回答，從而了解病情，觀察病情變化，防止(fángzhǐ)木僵患者一過性興奮導(dǎo)致自傷、傷人、毀物，必要時(shí)行保護(hù)性措施。第八十八頁，共一百一十二頁。④木僵患者無自衛(wèi)能力，要保證(bǎozhèng)患者安全，防止其他患者對其傷害。有時(shí)患者也可突然沖動(dòng)、傷人、毀物，故宜將患者安置在易觀察的病室，采取保護(hù)性醫(yī)措施避免在病人面前談?wù)摬∏榧盁o關(guān)的事情。第八十九頁，共一百一十二頁。⑤木僵患者多有蠟樣屈曲癥狀，每次完成治療和護(hù)理工作后，應(yīng)將患者的肢體(zhītǐ)放置于舒適的功能位置。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保證呼吸道通暢，平臥時(shí)頭偏向側(cè)位。做好大小便護(hù)理，根據(jù)天氣變化，隨時(shí)增減衣物。第九十頁，共一百一十二頁。⑥護(hù)理木僵患者時(shí)，態(tài)度和藹，有耐心同理心。注意“四輕”，即關(guān)門輕、操作輕、說話輕、走路輕。減少(jiǎnshǎo)不良刺激，減少(jiǎnshǎo)對患者的干擾，減輕癥狀，早日康復(fù)。第九十一頁，共一百一十二頁。（5）抑郁癥狀護(hù)理(hùlǐ)

第九十二頁，共一百一十二頁。4、藥物(yàowù)護(hù)理

（1）給藥前熟悉(shúxī)了解病情，包前括病人的精神癥狀和軀體狀況都要心中有數(shù)。護(hù)理人員要知道給藥的目的，藥物療效，常用劑量和可能發(fā)生的副作用。按床號順序排列藥簽，藥劑員擺好藥后，護(hù)士認(rèn)真核對，以防發(fā)生差錯(cuò)。第九十三頁，共一百一十二頁。（2）服藥前準(zhǔn)備好適宜的開水、飲水杯。發(fā)藥時(shí)需由2名以上護(hù)士負(fù)責(zé)，一人看口腔，一人發(fā)開水。發(fā)藥中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)，維持好秩序，集中注意力，按順序發(fā)藥到手，看服到口，做到準(zhǔn)備無誤。發(fā)藥護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，認(rèn)清病人姓名，床號，面貌后再發(fā)藥，另一護(hù)士檢查病人口腔、舌下和頰部，證明確實(shí)將藥咽下方可離開。第九十四頁，共一百一十二頁。（3）發(fā)藥時(shí)，合作者先，不合作者后，若病人睡意朦朧，必須喚醒后再服藥，以免嗆咳。對老年病人，吞服困難的病人應(yīng)一片一片給予吞服，或者碾磨成粉后服下，切勿數(shù)片一次吞服，以防喉頭哽塞等意外。對拒絕服藥者，要耐心說服，勸導(dǎo)，盡量取得合作。對極度興奮躁動(dòng)拒不服藥或意識障礙的病人宜鼻飼(bísì)給藥或遵醫(yī)囑注射給藥，以免發(fā)生意外。第九十五頁，共一百一十二頁。（4）肌肉注射藥物時(shí)，必須(bìxū)正確取位臀大肌，兩側(cè)交替，進(jìn)針要深，以利吸收。注射次數(shù)多的應(yīng)局部給予熱敷，以免硬結(jié)形成。注射后必須(bìxū)臥床休息，謹(jǐn)防直立性虛脫。第九十六頁，共一百一十二頁。（5）藥療過程中隨時(shí)警惕病人的沖動(dòng)(chōngdòng)。治療車、治療盤，給藥籃都應(yīng)近身，不得隨便放置，以免病人搶藥或毀壞發(fā)藥車、治療盤等。第九十七頁，共一百一十二頁。（6）給藥治療后及時(shí)收拾好用物，切勿將注射器、安剖等物遺留在病房，以免被病人當(dāng)作自傷，傷人的工具(gōngjù)。保證治療環(huán)境安全。第九十八頁，共一百一十二頁。（7）觀察(guānchá)療效及藥物副作用，如發(fā)現(xiàn)病人有眩暈、心悸、面色蒼白、皮疹、黃疸、吞咽困難、意識模糊等，視情況暫緩給藥，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，作重點(diǎn)觀察(guānchá)詳細(xì)交班。第九十九頁，共一百一十二頁。（8）宣傳藥物治療的有關(guān)常識，取得病人的合作，以解除顧慮，如藥物治療的意義及注意事項(xiàng)。告訴病人服藥后可能出現(xiàn)的口干、乏力、便秘或有些坐立不安等情況是常見的現(xiàn)象，不必緊張；夜間、晨間或午間起床變換體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止(fángzhǐ)跌倒等。第一百頁，共一百一十二頁。5、心理(xīnlǐ)護(hù)理

（1）入院階段：創(chuàng)建安全舒適的住院環(huán)境，建立良好的護(hù)—患關(guān)系，取得病人的信任。針對病人主要問題，如不適應(yīng)住院環(huán)境，病人出現(xiàn)(chūxiàn)的焦慮、恐懼、緊張，不接受住院治療引起的精神癥狀等護(hù)理問題。采取主動(dòng)熱情，耐心細(xì)致的工作方法，通過護(hù)患交流，溝通協(xié)調(diào)關(guān)系、滿足需要、減少寂寞，取得病人信任，注重言語交流技巧，體貼尊重接納病人，注重啟發(fā)性的提示，仔細(xì)關(guān)注的傾聽，恰如其分的同情，明確解答等，使病人體會(huì)到醫(yī)院的溫暖，安心住院，為治療奠定良好的基礎(chǔ)。第一百零一頁，共一百一十二頁。（2）治療階段：掌握病情動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，緩解外因刺激，調(diào)控消極情緒，以親切耐心的態(tài)度，鎮(zhèn)靜而溫和的言語，了解病人的需要(xūyào)，幫助病人建立社會(huì)能接受的行為模式，對其在幻覺、妄想支配下出現(xiàn)的過激行為要及時(shí)疏導(dǎo)和阻止。對不合作的病人，要耐心解釋勸說，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)、良好的服務(wù)態(tài)度、嫻熟的護(hù)理操作技巧、有效的溝通交流感化患者，幫助病人穩(wěn)定情緒。將病人不配合治療的行為降到最低限度。對嚴(yán)重自殺自傷的病人觀察了解其內(nèi)心體驗(yàn)，幫助病人分析病態(tài)的思維方式，根據(jù)病人的特點(diǎn)注重調(diào)節(jié)，控制.疏導(dǎo).宣泄消極情緒，通過優(yōu)化情緒提高病人的心理免疫力。鼓勵(lì)病人參加集體活動(dòng)，根據(jù)病情變化和病人的興趣愛好，指導(dǎo)病人參加一些簡單的工療、娛療，如折紙、粘貼、編織、唱歌、繪畫、表演、體育比賽等轉(zhuǎn)移病人的病態(tài)思維。體現(xiàn)病人生命價(jià)值，消除自殺心理，積極配合治療。第一百零二頁，共一百一十二頁。（3）康復(fù)階段：康復(fù)期病人的心理變化和精神負(fù)擔(dān)是多種多樣的，如疾病對生活的不良影響，擔(dān)心出院后社會(huì)、同事朋友甚至家人不能接納自己，擔(dān)心自己能否繼續(xù)工作、學(xué)習(xí)、結(jié)婚，過正常人的生活等?；颊咛幱谧载?zé)自卑和抑郁狀態(tài)中，應(yīng)重視病人的心理問題，注意使用傾聽的技巧，及時(shí)做好心理的疏導(dǎo)(shūdǎo)，同時(shí)調(diào)用社會(huì)保障支持系統(tǒng)力量和家庭關(guān)愛，幫助患者度過心理危機(jī)，提高價(jià)值感和自信心，建立正確的認(rèn)知過程,調(diào)整認(rèn)知，運(yùn)用正確的心理防衛(wèi)方式，改善不良行為，克服自己性格中的缺陷，維護(hù)心身平衡，使其在生理，心理各方面都處于接受治療和管理的最佳狀態(tài)，達(dá)到維護(hù)健康、預(yù)防疾病、促使康復(fù)的目標(biāo)。第一百零三頁，共一百一十二頁。6、社會(huì)交往