老年人高血壓規(guī)范化治療

老年高血壓規(guī)范化治療1精選課件老年高血壓定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義：收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.2精選課件老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）3精選課件老年高血壓的治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實(shí)施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對(duì)更大。2010版我國(guó)高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為：65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；ESC/ESH2007年指南：所有年齡降壓至<140/90mmHg，高危、極高?；颊?lt;130/80mmHg。HYVET研究對(duì)高齡患者的降壓目標(biāo)是<150/80mmHg。老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）4精選課件老年高血壓的治療策略小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血糖波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）5精選課件老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。理想的降壓藥特點(diǎn)：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡(jiǎn)便，依從性高老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）6精選課件老年高血壓合并其他疾病

降壓藥物的選擇(一)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。

老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類(lèi)CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC2007老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）精選課件老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(二)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。ESH/ESC2007老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）精選課件老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(三)老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過(guò)高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無(wú)禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）精選課件力推長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB作為基本治療藥物2011老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)：

作用平穩(wěn)無(wú)絕對(duì)禁忌證與其他4類(lèi)基本降壓藥物均可聯(lián)合使用副作用較少降壓療效好老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）10精選課件對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；對(duì)于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。2011老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)：

CCB類(lèi)藥物可用于特殊高血壓患者老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）11精選課件7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計(jì)中國(guó)大陸人群不同年齡高血壓患病率2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告2007高血壓患病率與年齡呈正相關(guān)12精選課件2011版NICE指南的特點(diǎn)KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.13精選課件2011年8月24日NICE指南更新：

55歲以上高血壓患者首選CCB

年齡<55歲年齡>55歲第一階段起始治療第二階段第三階段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四階段酌情考慮以下方案：加用利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見(jiàn)CCB地位進(jìn)一步提升14精選課件鈣拮抗劑在初始治療中占有重要地位2011ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)推薦的高血壓治療策略：CA類(lèi)藥物幾乎涵蓋所有類(lèi)型高血壓的初始治療15精選課件高血壓合并CAD患者優(yōu)選CA類(lèi)藥物CA類(lèi)藥物對(duì)于動(dòng)脈血管僵硬、心房和心室順應(yīng)性下降繼發(fā)心舒張功能不全的老年患者尤其適用。CA類(lèi)藥物為高血壓合并心血管疾病的老年患者提供治療保證。老年患者對(duì)CA類(lèi)藥物有很好的耐受性16精選課件老年患者聯(lián)合用藥推薦多數(shù)老年高血壓患者需同時(shí)服用兩種藥物才能有效控制血壓當(dāng)血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)考慮聯(lián)合用藥高血壓合并CVD,穩(wěn)定性心絞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血壓控制不佳或心絞痛持續(xù)發(fā)作時(shí)，推薦β受體阻滯劑+長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CA對(duì)于頑固性高血壓：CA+RAAS阻滯劑+利尿劑17精選課件C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α確診高血壓

血壓≥160/100mmHg；

高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?duì)象第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類(lèi)利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。聯(lián)合治療單藥治療FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓<160/100mmHg低?；颊邿o(wú)論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇圖2選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖2010版《中國(guó)高血壓防治指南》18精選課件特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國(guó)完成的Syst-China、STONE等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥?？诜幬锇é率荏w阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類(lèi)CCB，尤其長(zhǎng)作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類(lèi)利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療老年高血壓患者是CCB的優(yōu)先推薦人群2010版《中國(guó)高血壓防治指南》19精選課件

ISH發(fā)病率高老年高血壓的特點(diǎn)多伴有脈壓增大需要長(zhǎng)期安全治療20精選課件作為典型的老年高血壓類(lèi)型，ISH發(fā)病率極高NEnglJMed2007;357:789-96.李靜等.中國(guó)老年學(xué)雜志.2007;18100806040200<40

40-49

50-59

60-69

70-79≥80年齡（歲）患者比例（%）單純舒張期高血壓（n=2036）單純收縮期高血壓收縮期-舒張期高血壓我國(guó)老年ISH患病率21.50%；占老年高血壓患病人數(shù)的53.21%！ISH21精選課件對(duì)ISH：拜新同更多降低收縮壓拜新同治療組（n=1145）對(duì)照組（n=1158）ACTION研究入選的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例為ISH患者ISH亞組血壓多降低4.7/3.3mmHg第4年平均血壓與基線相比變化值（mmHg）-14-12-10-8-6-4-20收縮壓舒張壓7.83.80.5

12.5JHumHypertens.2010,1-822精選課件基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHTINSIGHT試驗(yàn)：拜新同降低收縮壓更多JHypertens2002;20:1461–423精選課件拜新同?顯著減少冠心病伴ISH患者心腦血管事件ISH亞組JournalofHumanHypertension.2010;1-8頑固性心絞痛冠脈造影心血管事件死亡和操作一級(jí)終點(diǎn)事件心衰終點(diǎn)事件減少(%)＊＊＊＊＊

P<0.05＊＊

P<0.01＊24精選課件卒中風(fēng)險(xiǎn)隨脈壓增大而顯著增加高血壓患者缺血性卒中發(fā)生率隨脈壓的四分位數(shù)增加而增加（*組間P<0.001）Stroke2008;39;1932-1937***脈壓25精選課件長(zhǎng)效CCB高危研究的卒中比較脈壓改善程度和卒中絕對(duì)發(fā)生率連續(xù)相關(guān)脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對(duì)發(fā)生率（千人年）26精選課件絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類(lèi)利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)

鈣拮抗劑(二氫吡啶類(lèi))快速型心律失常心衰非二氫吡啶類(lèi)CCBA-V阻滯(2或3度)心力衰竭ACEI妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄JournalofHypertension2007,25:1105–1187.二氫吡啶類(lèi)CCB是唯一無(wú)絕對(duì)禁忌癥的降壓藥長(zhǎng)期安全27精選課件0102040305042.4%35.9%9.2%3.9%3.3%1.69%3.2%1.39%N.SP<0.001P<0.001纈沙坦安慰劑喹那普利安慰劑氨氯地平安慰劑拜新同安慰劑NAVIGATOR試驗(yàn)IMAGINE試驗(yàn)CAMLOT試驗(yàn)ACTION試驗(yàn)發(fā)生率（%）拜新同?治療低血壓發(fā)生率低NEngJMed.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226CardiovascDrugsTher.2006;20:45-54低血壓相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低血壓發(fā)生率低血壓發(fā)生率低血壓發(fā)生率28精選課件不良反應(yīng)發(fā)生率（%）LEAD試驗(yàn):拜新同?不良反應(yīng)發(fā)生率更低JClinHypertens.2003;5:249–25329精選課件拜新同?水腫發(fā)生率低于氨氯地平水腫發(fā)生率（%）AmJCardiol2000;86:1182P<0.0530精選課件脈壓增大、合并癥多是老年高血壓最顯著特點(diǎn)老年高血壓臨床特點(diǎn)：（1）收縮壓增高，脈壓增大，ISH多見(jiàn)（2）并發(fā)癥多（常合并冠心病、糖尿病、腎功能不全等）

31精選課件日本老年高血壓指南：

伴并發(fā)癥的老年高血壓患者的治療選擇并發(fā)癥二氫吡啶類(lèi)CCBACEI/ARB利尿劑β阻滯劑а阻滯劑腦血管疾病，慢性期○○○缺血性心臟病○○○心力衰竭○○△△糖尿病○○○高血脂○○△△△痛風(fēng)○○△△○慢性阻塞性肺病○○×閉塞性動(dòng)脈硬化×骨質(zhì)疏松○○△×前列腺肥大初期○○HypertensRes2003;26:1–36○：合適的選擇；△：謹(jǐn)慎應(yīng)用；×：禁忌應(yīng)用。32精選課件2010版《中國(guó)高血壓防治指南》

CCB適合多種合并癥患者33精選課件85807570mmHgmmHg155150145140135130125120隨訪時(shí)間

(年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5拜新同對(duì)照組JHypertens.2005;23(3):641-8.平均收縮壓平均舒張壓ACTION試驗(yàn)：

對(duì)高血壓合并冠心病患者，拜新同長(zhǎng)期控制血壓137mmHg78