病例書寫心內(nèi)科課件

如何寫好病歷

心內(nèi)科

11病歷書寫要求真實性：如實反映，忌暗示及想當(dāng)然系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰、陽性體征

完整性：各資料按序收集2病歷書寫要求2

大病歷的書寫3大病歷的書寫3主訴精準(zhǔn)術(shù)語避免應(yīng)用診斷用語特殊情況下，“白血病復(fù)發(fā)兩周，規(guī)律化療入院”無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊三天體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高一年4主訴精準(zhǔn)4現(xiàn)病史1、主要癥狀特點2、發(fā)展變化情況3、伴隨癥狀4、診療經(jīng)過和結(jié)果5、鑒別診斷的陽性或陰性資料6、一般情況（睡眠、飲食、大小便）5現(xiàn)病史1、主要癥狀特點5舉例：患者***性別男年齡80歲因“間斷胸悶氣短、咳嗽咳痰50年，加重2天”入院。現(xiàn)病史：患者50年前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽咳痰，自行口服藥物治療后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，多出現(xiàn)于春、秋等季節(jié)交替時受涼后，給予對癥治療后可好轉(zhuǎn)，5年前患者發(fā)病后癥狀明顯較前加重，需住院治療方能緩解，診斷為“慢性支氣管炎”，末次住院時間為2012年10月22日，院外未遵醫(yī)囑用藥。2天前再次出現(xiàn)胸悶、氣短，多位于劍突下，略有疼痛感，伴有惡心感，雙下肢無力，故為進一步診治今來我院，門診以“胸悶待查高血壓心功不全”收入我科。病程中患者無頭暈頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無嘔吐，無反酸，無呃逆，無胸痛，無咯血，無肩背放散痛，無腹瀉，近四天未排便，小便正常，近期飲食欠佳。6舉例：患者***性別男年齡80歲因“間斷胸悶氣短既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。系統(tǒng)回顧。

7既住史是指患者過去的健康和疾病情況。7?？魄闆r及輔助檢查電子病歷相對容易避免填錯和漏填院外和門診檢查8專科情況及輔助檢查電子病歷相對容易8摘要對整個疾病的總結(jié)概括包括有診斷意義的陽性體征和輔助檢查9摘要對整個疾病的總結(jié)概括9初步診斷主病在先次病在后本科在先他科在后先寫病名后記其他10初步診斷主病在先次病在后10

首次病程的書寫11首次病程的書寫11首程的格式1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄或首次病志。2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、發(fā)病入院主訴與入院時間、方式。12首程的格式1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、首程的格式3、頂格書寫病例特點內(nèi)容與格式為：1）患者系(老中青年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。

2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史等。4、體格檢查5、輔助檢查13首程的格式3、頂格書寫病例特點13范文2010-10-715：35首次病程記錄患者劉某，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時，于今15點首次步行入院。一.病例特點：

1.患者系中年女性，35歲，病程7小時。末次月經(jīng)2010、9、20。

2.主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強。

3.既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史。

4.查體：

14范文2010-10-715：35首次病程記錄14范文15范文15診斷依據(jù)重點突出簡明扼要有理有據(jù)有診斷意義的陽性體征16診斷依據(jù)重點突出簡明扼要16舉例

診斷依據(jù)：1、病史：患者孫長和男54歲因“間斷胸悶、心慌1月余”于2012-11-6入院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；有青霉素過敏史，否認(rèn)其它藥物及食物過敏史；個人史：吸煙40年，每日10余支；飲酒20年，每日2兩白酒；適齡結(jié)婚，配偶健康，育有1女。

2、查體：BP110/70mmHg一般狀態(tài)可，意識清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，步入病房，查體合作。無貧血外觀，全身皮膚粘膜無黃染、出血點及皮疹，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸部未聞及血管雜音，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫及心包摩擦感，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy（－），移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常。

3、門診資料：動態(tài)心電圖（大慶市第四醫(yī)院2012-11-2）：竇性心律，動態(tài)心電記錄總心搏：101206次，平均心率：76次/分，最快心律：127次/分，見于14:40:00，最慢心率：59次/分，見于02:27:00，室上早總數(shù)：27次，室早總數(shù)：3527次，成對室早總數(shù)：9次，室早三聯(lián)律總數(shù)：4次。

初步診斷：

胸悶待查

心律失常

室性期前收縮17舉例診斷依據(jù)：1、病史：患者孫長和男54歲鑒別診斷避免羅列病例與所鑒別疾病的異同點（符合程度）還需通過哪些手段來明確18鑒別診斷避免羅列病例18舉例

鑒別診斷：

1、心絞痛：以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，多于胸骨上、中段后疼痛，為壓榨性或窒息性，發(fā)作時間為15分鐘以內(nèi)，多于勞累、情緒激動、受涼及飽食后發(fā)生。心電圖可無變化或暫時性ST段和T波變化。

2、急性心肌炎：可發(fā)生胸痛，但同時發(fā)燒，咳嗽，呼吸性胸痛加重，可聞及心包摩擦音。心電圖可見普遍的ST段弓背向下的抬高，無Q波。

3、夾層動脈瘤：突然胸痛，放散至上肢、上腹部、背部、腰部及下肢，可見主動脈瓣關(guān)閉不全的體征。觀察兩側(cè)血壓、心電圖及超聲心動圖。

4、急性肺動脈栓塞：有突然胸痛、咯血、呼吸困難、休克及右心衰竭的體征，也可通過心電圖、酶學(xué)來鑒別。

5、呼吸系統(tǒng)疾患引起的胸痛：如胸膜炎、肺炎、肺栓塞、氣胸、腫瘤占位等，多與呼吸運動有關(guān)，深吸氣時加重。

6、急性胰腺炎：可發(fā)生胸痛，但有時可伴有發(fā)燒，可有呼吸性胸痛加重，可伴有腹痛。

7、消化系統(tǒng)疾?。喝缡彻苎住⑽笣兊?，可出現(xiàn)類似胸痛不適。

8、返流性食管炎：疼痛性質(zhì)劇烈，為燒灼樣疼痛，多因飯后因胃蠕動加強所致，可伴有消化不良等癥狀。

9、心肌梗死：心前區(qū)疼痛性質(zhì)劇烈，持續(xù)時間30分鐘以上，心電圖可見動態(tài)演變。

10、主動脈夾層：突發(fā)胸骨后劇痛，既往高血壓病史，發(fā)作疼痛時血壓下降，主動脈磁共振可鑒別。

初診：胸痛待查19舉例鑒別診斷：初診：胸痛待查19

病程記錄的書寫20病程記錄的書寫20上級醫(yī)師查房病歷匯報存在的疑點及難點目前查體明確診斷治療方案的變更及病情變化的分析對重要醫(yī)囑更改及理由。21上級醫(yī)師查房病歷匯報21范文22范文22舉例：患者為67歲女患，以“間斷胸痛二年，加重二天”于2012-11-09入院?；颊哂诙昵盁o明顯誘因出現(xiàn)間斷胸骨后悶痛，伴有后背部放散痛，持續(xù)幾秒鐘后自行緩解，近二年上述癥狀間斷發(fā)作，與活動無關(guān)，有時休息時亦可發(fā)作，含服硝酸甘油較長時間方可緩解，近二天患者胸痛癥狀發(fā)作頻繁，發(fā)作時伴有后背部及左臂放散痛，有時有反酸、惡心，門診以“冠心病、高血壓病”收入我科，患者無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐。查體：P：60次/分，Bp：140/70mmHg一般狀態(tài)可，意識清，言語流利，營養(yǎng)中等，查體合作。皮膚粘膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率60次/分，節(jié)律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)?？撇轶w無異常。目前診斷：胸痛待查冠心?。糠戳餍允彻苎?？高血壓病診斷依據(jù)：

1、患者為67歲女患，以“間斷胸痛二年，加重二天”于2012-11-09入院。

2、查體：P：60次/分，Bp：140/70mmHg3、門診資料：心電圖：竇性心律，心率：59次/分，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，不正常心電圖。治療方案：根據(jù)患者臨床癥狀，考慮冠心病的可能性大，建議行冠脈造影檢查，根據(jù)血管情況決定是否行支架植入術(shù)，繼續(xù)當(dāng)前治療。23舉例：患者為67歲女患，以“間斷胸痛二年，加重二舉例1.責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄：處置：繼續(xù)目前治療觀察。分析與處置：給予完善冠脈256排CT檢查。2.主任查房記錄：（第五天）急性冠脈綜合征胃潰瘍腎、膀胱惡性腫瘤術(shù)后腎功能不全腎性貧血處置：加口服硝酸異山梨酯10mg一日三次擴冠對癥治療，觀察病情變化。24舉例1.責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄：24日常記錄患者病情演變情況分析其原因,患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生處理措施及效