二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件1一、二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的目的和意義（一）樹立全員參與質(zhì)量管理的理念（二）掌握常用質(zhì)量管理工具并在工作中靈活應(yīng)用（三）運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并融入科室管理（四）新的評(píng)審理念一、二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的目的和意義（一）樹立全員參與質(zhì)量管理的理念2三個(gè)轉(zhuǎn)變：發(fā)展方式：規(guī)模擴(kuò)張——質(zhì)量效益管理模式：粗放的行政化——精細(xì)的信息化投資方向：醫(yī)院發(fā)展建設(shè)——擴(kuò)大分配三個(gè)提高：提高效率——通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量——以臨床路徑管理為抄手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇——通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性三個(gè)轉(zhuǎn)變：3（一）樹立全員參與質(zhì)量管理的理念全員全過程全系統(tǒng)（一）樹立全員參與質(zhì)量管理的理念全員4（二）掌握常用質(zhì)量管理工具并在工作中靈活應(yīng)用老七種QC工具：排列圖、因果圖、調(diào)查表、分層法、直方圖、控制圖、散布圖新七種工具：關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖、親和圖、PDPC法、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、矢線圖管理方法：PDCA(持續(xù)改進(jìn))、RCA（根本原因分析）、HVA（災(zāi)害脆弱性分析）、追蹤方法學(xué)（二）掌握常用質(zhì)量管理工具并在工作中靈活應(yīng)用老七種QC工具5災(zāi)害脆弱性分析災(zāi)害脆弱性分析6二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件7

首先組建醫(yī)院層面的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，各科質(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室層面的自然災(zāi)害（地震、火災(zāi)、傳染病流行等）、技術(shù)事故（供電、供水障礙、電梯障礙等）、人員類傷害（院感事件、醫(yī)療糾紛沖突等）、危險(xiǎn)品傷害（放射物質(zhì)暴露、化學(xué)物品泄漏等）進(jìn)行評(píng)分與評(píng)估后由各科提交醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，由醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)針對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)的可能性與嚴(yán)重性進(jìn)行比對(duì)分析并排列梳理，通過災(zāi)害脆弱性分析把最可能發(fā)生最嚴(yán)重的事件一一羅列，并針對(duì)這些事件編寫符合我院實(shí)際的應(yīng)急預(yù)案。首先組建醫(yī)院層面的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，各科8二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件9二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件10建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)編制應(yīng)急預(yù)案制作應(yīng)急處理簡(jiǎn)圖員工培訓(xùn)與教育應(yīng)急演練1、每位員工每年度至少一次演練2、全院性演練與重點(diǎn)部門演練相結(jié)合建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)11二、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審模式的要點(diǎn)既看硬件，更注重軟件管理；4查：查證件、查準(zhǔn)入、查資質(zhì)、整改3看：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；2問：?jiǎn)柌∪?、問工作人員；1考試：考三基、?？评砑己头煞ㄒ?guī)及規(guī)章。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)二、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審模式的要點(diǎn)既看硬件，更注重軟件管理；12檢查方式的主要特點(diǎn)（一）追蹤檢查通過追蹤檢查將諸多條款串在一起；由點(diǎn)及面，逐步追蹤；注重環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)管理；重點(diǎn)是找出系統(tǒng)的缺陷檢查方式的主要特點(diǎn)（一）追蹤檢查13（二）是采用聽、問、看A.聽---聽匯報(bào)、聽反映、聽議論、聽投訴B.問---以問為主----訪談、提問C.看---現(xiàn)場(chǎng)查看、看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看資料（應(yīng)備資料：文件、記錄、排班表、授權(quán)證書、工作人員資質(zhì)證明等）、看病歷、看操作……（二）是采用聽、問、看14二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件15（三）評(píng)審員現(xiàn)場(chǎng)信息采集要點(diǎn)1.環(huán)境①各類標(biāo)識(shí)②醫(yī)療廢物處理是否符合要求③消防設(shè)施檢修情況④潛在問題或危險(xiǎn)⑤風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施⑥隱私保護(hù)措施⑦展板、宣傳公示欄⑧公共信息顯示能力（三）評(píng)審員現(xiàn)場(chǎng)信息采集要點(diǎn)162.設(shè)備①設(shè)備位置滿足需求（生命支持設(shè)備的待用狀態(tài)）②日常維護(hù)記錄③校準(zhǔn)④應(yīng)急⑤信息管理程度3.藥品或危險(xiǎn)品①標(biāo)識(shí)和有效期②管理是否符合要求（危險(xiǎn)品分類清單）③出現(xiàn)問題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿足⑤搶救車或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范⑥合理使用監(jiān)控情況⑦藥品管理或服務(wù)信息化程度2.設(shè)備①設(shè)備位置滿足需求（生命支持設(shè)備的待用狀態(tài)）②日常維174.輸血①標(biāo)識(shí)是否規(guī)范②管理是否符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿足⑤血液儲(chǔ)備⑥合理用血或自體血回輸管理⑦信息化管理程度4.輸血185.器械戒耗材①標(biāo)識(shí)是否規(guī)范②管理是否符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿足⑤儲(chǔ)備管理⑥合理使用監(jiān)管情況信息化管理程度（帳、物、費(fèi)）5.器械戒耗材196.查閱資料①工作記錄②院科兩級(jí)PDCA工具使用③授權(quán)準(zhǔn)入管理④質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用⑤支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料6.查閱資料20（四）訪談和追蹤的要點(diǎn)：A、院長(zhǎng)訪談B、員工訪談：1.資質(zhì)與工作一致性2.心肺復(fù)蘇技能3.患者安全目標(biāo)知曉率4.科室授權(quán)管理5.資源或人員調(diào)配能力6.應(yīng)急內(nèi)容和角色7.同工同酬情況8.信息化對(duì)技術(shù)和管理支持（四）訪談和追蹤的要點(diǎn)：21訪談醫(yī)務(wù)人員時(shí)常問的問題1.崗位職責(zé)是什么？2.科室有無(wú)質(zhì)量安全小組？3.科室質(zhì)量安全小組的職責(zé)及履職情況？4.科室有無(wú)質(zhì)量安全指標(biāo)？考核情況如何？5.醫(yī)院抗菌藥物的使用及管理流程是怎樣的？6.麻醉及第一類精神藥品使用有何要求？7.病房突發(fā)火災(zāi)，你們?cè)趺崔k？8.有無(wú)技術(shù)資質(zhì)？定期有無(wú)能力評(píng)估？訪談醫(yī)務(wù)人員時(shí)常問的問題22訪談患者的要點(diǎn)1.管床醫(yī)生/護(hù)士的姓名、聯(lián)系電話？2.有無(wú)接受過住院與安全宣教？?jī)?nèi)容是什么？3.知不知道投訴部門地點(diǎn)、時(shí)間，投訴電話4.你覺得醫(yī)院哪些地方需要改進(jìn)的？5.手術(shù)前醫(yī)生有沒有找你談話并簽同意書？6.是不是醫(yī)保病人？知不知道自己的治療過程使用了自費(fèi)藥啊？7.去做檢查時(shí)有沒有醫(yī)生或者護(hù)士陪同？訪談患者的要點(diǎn)1.管床醫(yī)生/護(hù)士的姓名、聯(lián)系電話？23設(shè)施巡查的重點(diǎn)區(qū)域①中央供氧和氧氣瓶存放室；②開水房；③應(yīng)急發(fā)電機(jī)房、高低電壓控制室；④藥品與器材、易燃品、棉織品、后勤物資中心貯藏室或倉(cāng)庫(kù)；⑤消毒供應(yīng)中心、洗衣房；⑥食物供應(yīng)/廚房；⑦洗衣車和垃圾車槽；⑧鍋爐房、冷氣房、各種電梯；⑨污水處理房；⑩救護(hù)車……設(shè)施巡查的重點(diǎn)區(qū)域①中央供氧和氧氣瓶存放室；24設(shè)施巡查的重點(diǎn)區(qū)域◆火警預(yù)報(bào)及控制系統(tǒng)、消防器材存放處、房屋間隔斷；◆其他不被認(rèn)為是危險(xiǎn)的地方，如員工更衣室、干凈及污染的被服室以及打開其他被鎖房門。設(shè)施巡查的重點(diǎn)區(qū)域◆火警預(yù)報(bào)及控制系統(tǒng)、消防器材存放處、房屋25二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件26現(xiàn)場(chǎng)檢查的9個(gè)必查項(xiàng)目①醫(yī)療質(zhì)量：包括《細(xì)則》第四章全部23節(jié)內(nèi)容；②患者安全：包括《細(xì)則》第三章全部10節(jié)內(nèi)容。主要檢查科室為門診、急危重癥、手術(shù)科室及臨床護(hù)理；③綠色通道：急、危、重病人的接診、分診、檢查、診斷與搶救的全過程；④死亡病歷：手術(shù)后死亡病歷⑤手衛(wèi)生：主要包括設(shè)備、設(shè)施，知識(shí)知曉率，洗手方法正確率，依從悵；現(xiàn)場(chǎng)檢查的9個(gè)必查項(xiàng)目①醫(yī)療質(zhì)量：包括《細(xì)則》第四章全部2327現(xiàn)場(chǎng)檢查的9個(gè)必查項(xiàng)目⑥核心制度：第17--18條，要求全院醫(yī)護(hù)人員知道、做到。⑦院感管理：遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。熟知醫(yī)院感染管理核心制度并執(zhí)行。⑧手術(shù)室：患者身份識(shí)別、患者交接、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、安全核查、搶救流程、各類應(yīng)急預(yù)案、急診輸血流程、蘇醒室進(jìn)出標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)、麻醉授權(quán)、麻醉質(zhì)量控制、知情同意、一次性使用器械準(zhǔn)入……⑨各類應(yīng)急預(yù)案：火災(zāi)、停電、食物中毒……現(xiàn)場(chǎng)檢查的9個(gè)必查項(xiàng)目⑥核心制度：第17--18條，要求全院28臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法29臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法30臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法31臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法32臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法33臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法34三、醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件35二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件36不良事件不良事件37二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件38通報(bào)JCI前七位不良事件通報(bào)JCI前七位不良事件39不良事件不良事件40二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件41二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件42二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件43二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件44二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件45二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件46二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件47二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件48二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件49二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件50二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件51二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件52二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件53二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件54二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件55醫(yī)療質(zhì)量與質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量與質(zhì)量管理體系56二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件57二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件58二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件59二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件60二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件61二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件62二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件63二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件64二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件65二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件66二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件67醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系68二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件69二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件70二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件71科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)內(nèi)容圍繞科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；平均住院日，住院超30天患者；非計(jì)劃再次手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥等。醫(yī)療不良事件討論分析，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室質(zhì)量控制方法及具體活動(dòng)內(nèi)容等?？剖屹|(zhì)量與安全小組活動(dòng)內(nèi)容圍繞科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：住院重點(diǎn)疾72臨床路徑與單病種臨床路徑與單病種73二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件74二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)對(duì)要素課件75臨床路徑實(shí)施步驟一、成立醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組1、由一把手領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)2、下設(shè)臨床路徑工作辦公室（一般由醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控辦擔(dān)任）3、制定臨床路徑實(shí)施方案4、制定各科臨床路徑考核方案（獎(jiǎng)懲辦法）臨床路徑實(shí)施步驟一、成立醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組76臨床路徑實(shí)施步驟二、制定臨床路徑表單和流程1、各科成立臨床路徑管理小組2、確立各科臨床路徑工作聯(lián)絡(luò)員3、明確臨床路徑管理小組及聯(lián)絡(luò)員職責(zé)4、臨床路徑工作小組收集各科前十位住院病種并篩選符合路徑管理的病種5、臨床路徑工作小組至各科室參與臨床路徑病種表單及流程的制定臨床路徑實(shí)施步驟二、制定臨床路徑表單和流程77臨床路徑實(shí)施步驟三、臨床路徑的日常管理1、臨床路徑工作辦公室負(fù)責(zé)制定臨床路徑日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表2、各科臨床路徑工作聯(lián)絡(luò)員按照日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表進(jìn)