護(hù)理培訓(xùn)課件：膽道疾病病人的護(hù)理

膽道疾病病人的護(hù)理NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASES匯報人：某某某時間：202X.X.XLOGO病因/臨床表現(xiàn)/治療原則/護(hù)理措施/健康教育目錄CONTENTSclinicalmanifestation臨床表現(xiàn)02Nursingmeasures護(hù)理措施04healtheducation健康教育05Treatmentprinciples治療原則03Etiologyofbiliarydiseases膽道疾病病因01膽道疾病病因NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—01膽汁淤積/膽道結(jié)石/膽道感染膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染(互為因果)膽道疾病病因Cholestasis,gallstones,andbiliarytractinfections(mutuallycausal)膽道感染膽汁淤積膽道結(jié)石互為因果01膽道疾病病因Nursingcareofpatientswithbiliarytractdiseases1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：白膽汁

(一）膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。01膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。02梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死0301病理生理pathophysiology多見于膽總管下端肝外膽管結(jié)石：多不完全膽管梗阻:化膿性，甚至膽道大出血繼發(fā)性感染:肝細(xì)胞壞死、膽源性胰腺炎;膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝細(xì)胞損害：多見于肝左葉，常合并肝外膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、膽管炎；肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變肝內(nèi)膽管結(jié)石：（二）膽管結(jié)石、膽管炎01病理生理pathophysiology急性重癥膽管炎繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細(xì)菌毒素進(jìn)入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎02膽管完全梗阻膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍……01（三)急性梗阻性化膿性膽管炎01病理生理pathophysiology臨床表現(xiàn)NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—02膽囊結(jié)石及急性膽囊炎/慢性膽囊炎/急性膽管炎02膽囊結(jié)石、急性膽囊炎Gallbladderstones,acutecholecystitis膽囊結(jié)石、急性膽囊炎二者常并存，多見于成年女性單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：膽絞痛突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作膽囊積膿壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀惡心嘔吐黃疸可有輕度黃疸

02膽囊結(jié)石、急性膽囊炎Gallbladderstones,acutecholecystitis體征：—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚—墨菲(Murphy)征（＋）檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石01B超血常規(guī)：WBC↑、中性粒細(xì)胞↑

生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑02實(shí)驗室檢查輔助檢查02慢性膽囊炎chroniccholecystitis大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型慢性膽囊炎Mostcasesaresecondarytoacutecholecystitis,with70%-95%ofcasescoexistingwithclinicalmanifestationsofgallbladderstones,mostofwhichareatypical消化道癥狀腹脹不適、厭食、厭油膩輕度壓痛右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛輔助檢查B超膽囊壁厚、腔小或萎縮,膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失02肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎Extrahepaticbileductstonesandacutecholangitis臨床表現(xiàn)決于有無感染及梗阻。多可無癥狀，結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛abdominalpain01寒戰(zhàn)高熱Coldandhighfever02黃疸jaundice0302肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎Extrahepaticbileductstonesandacutecholangitis腹痛abdominalpainColdandhighfever寒戰(zhàn)、高熱黃疸jaundice膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征腹痛01劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致01寒戰(zhàn)高熱01弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致02黃疸01常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。0302肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎Extrahepaticbileductstonesandacutecholangitis—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷charcot三聯(lián)征02急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisReynolds五聯(lián)征肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎。病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛治療原則NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—03非手術(shù)療法/及早切開減壓、T管引流03治療原則Treatmentprinciples（一）非手術(shù)療法急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或

非手術(shù)療法無效應(yīng)及時手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流治療原則1．禁食、胃腸減壓，補(bǔ)2．解痙止痛：禁用嗎啡3．控制感染4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡5．口服消炎利膽藥6.溶石療法：療效尚不確定03治療原則Treatmentprinciples（二）手術(shù)治療01適應(yīng)證：單純膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、非手術(shù)治療無效、伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)02適應(yīng)證：病情危重、一般情況極差、或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重膽囊造口術(shù)03適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或并發(fā)急性膽管炎者膽總管探查、T管引流術(shù)03治療原則Treatmentprinciples0405禁忌證：—膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染;—既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)護(hù)理措施NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—04一般護(hù)理/術(shù)前準(zhǔn)備/術(shù)后護(hù)理04護(hù)理措施Nursingmeasures禁用嗎啡（為什么）緩解疼痛休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉維持體液平衡觀察病人病情情況病情觀察“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

改善和維持營養(yǎng)忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部皮膚護(hù)理注意病人的心里護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理04術(shù)前準(zhǔn)備preoperativepreparation01有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理02擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。

03擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。04術(shù)后護(hù)理postoperativecare術(shù)后護(hù)理除一般護(hù)理常規(guī)外,臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床;飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1一個月注意有無出血及感染性休克征象腸蠕動恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食過渡至低脂正常飲食；黃疸程度、大便及尿液顏色變化密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象04護(hù)理措施NursingmeasuresT型引流管的護(hù)理目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、經(jīng)T管造影等。Purpose:Drainageofbileandresidualstones,supportofthebiliarytract,andT-tubeimaging.妥善固定保持引流通暢觀察/記錄膽汁引流量和性狀保持引流系統(tǒng)無菌拔管的護(hù)理保護(hù)引流管口周圍皮膚04護(hù)理措施Nursingmeasures01保持通暢防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定02妥善固定T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。04護(hù)理措施Nursingmeasures保持T管有效引流病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染引流袋放置的位置一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。術(shù)后禁止加壓沖洗引流管定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋保持通暢長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化吸收，可口服膽鹽。避免膽汁流失過度若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發(fā)腹腔或脂下感染）04護(hù)理措施Nursingmeasures觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。色及性狀膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化草綠01由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替白色02膽道內(nèi)有出血紅色03膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石膿性及泥沙樣混濁0404護(hù)理措施Nursingmeasures量顏色形狀觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300～500m1，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？04護(hù)理措施Nursingmeasures43%每日更換33%每日消毒24%無菌操作預(yù)防感染01嚴(yán)格無菌操作，定時沖洗無菌操作02引流袋每日更換每日更換03引流管局部皮膚每日消毒每日消毒04護(hù)理措施Nursingmeasures拔管護(hù)理06010203040510～14天T型管術(shù)后放置時間膽汁減少至200～300m1／d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管體溫正常，黃疽消失觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀觀察病人情況閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天閉管期間護(hù)理局部傷口填塞凡士林紗布，1～2日后自行封閉拔管后經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。纖維竇道形成堅固后，再拔除T管04護(hù)理措施Nursingmeasures并發(fā)癥的觀察及預(yù)防：(1）出血（2）膽漏

觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。

（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）

（1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6小時后起床活動（2）飲食：6小時后可進(jìn)食（3）傷口護(hù)理：傷口約1cm，無特殊不處理（4）并發(fā)癥觀察及護(hù)理：出血、膽漏、腸