動脈瘤的影像學(xué)診斷課件

顱內(nèi)動脈瘤的影像學(xué)診斷

顱內(nèi)動脈瘤的影像學(xué)診斷概述顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出,約70%~80%蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起。動脈瘤發(fā)生在前交通大約占30%、頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉處占25%、大腦中動脈分叉占20%、頸內(nèi)動脈分叉7.5%、基底動脈分叉7%、胼周動脈大腦前動脈分叉4%、椎動脈小腦前下動脈分叉3%。多發(fā)動脈瘤占15%~20%概述顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出,約70%~8B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,2006.B)MostcommonsitesofcerebrJanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).JanvanGijn,RichardSKerr,概述其首次破裂后往往數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生再次破裂及早期血管痙攣,死亡率及致殘率極高。因此早期快速、準(zhǔn)確地做出診斷對其治療具有重要的意義。概述其首次破裂后往往數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生再次破裂及早期血管概述動脈瘤的影像學(xué)檢查包括①CT、MRI②MRA③CTA④DSA概述動脈瘤的影像學(xué)檢查包括概述目前，數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)被視為診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來,多排螺旋三維CT血管造影（3D-CTA）因其無創(chuàng),準(zhǔn)確快捷,可三維顯示動脈瘤與周圍血管結(jié)構(gòu)、顱骨關(guān)系等優(yōu)點(diǎn),逐漸受到人們的重視。概述目前，數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraCTCT是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選成像手段。24h內(nèi)其敏感度可達(dá)90%～98%。3d和1周后敏感度分別下降到95%和50%。CT可以很直觀地診斷梗阻性腦積水。CTCT是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選成像手段。CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度,從而推測動脈瘤可能的部位①前交通動脈瘤破裂表現(xiàn)為以縱裂出血為主,

部分可波及基底池和側(cè)裂池;②頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤破裂表現(xiàn)為腦底腦池廣泛出血,但不對稱;③大腦中動脈動脈瘤破裂表現(xiàn)為以外側(cè)裂為中心的出血。CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度,從而推測CT根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況,預(yù)測腦血管痙攣的發(fā)生。CT掃描可對動脈瘤破裂出血進(jìn)行動態(tài)觀察,發(fā)現(xiàn)是否有再出血,以便及時掌握手術(shù)時機(jī)及判斷預(yù)后CT根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況,預(yù)測腦血管痙CTCT掃描對發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的缺血性腦血管病有重要價值。急性腦缺血表現(xiàn)為腦灰質(zhì)與白質(zhì)之間的對比度降低,腦梗死區(qū)則呈低密度,同時出現(xiàn)腦溝、腦池、甚至腦室變形和中線移位等占位征象。此外,在CT平掃圖像上,顯示閉塞大血管的密度增加(常見于大腦中動脈或基底動脈閉塞),為血管閉塞的最早期征象CT掃描可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的腦水腫，腦疝CTCT掃描對發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的缺血性腦血管病有重要價值。右側(cè)后交通動脈瘤：類圓形高密度影（↑），增強(qiáng)后由對比劑充填呈均勻高密度（↑）右側(cè)后交通動脈瘤：類圓形高密度影（↑），右側(cè)后交通動脈瘤破裂出血右側(cè)后交通動脈瘤破裂出血右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血動脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)：1、在無血栓形成的動脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1、T2上呈低或無信號病灶，血流速度慢的動脈瘤在T1上呈低或等信號，T2上呈高信號。MRI—未破裂的動脈瘤動脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉2、部分血栓形成的動脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時期的血栓成分不同，表現(xiàn)為混雜信號。增強(qiáng)掃描：瘤腔和瘤壁均有強(qiáng)化，而血栓不強(qiáng)化。MRI—未破裂的動脈瘤2、部分血栓形成的動脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同3、完全血栓化的動脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號，亞急性血栓呈短T1、長T2高信號，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號；增強(qiáng)掃描時僅有囊壁的環(huán)狀強(qiáng)化。4、鈣化在T1、T2上均呈低信號，位于血栓內(nèi)或瘤壁。5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T2低信號。MRI—未破裂的動脈瘤3、完全血栓化的動脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號表現(xiàn)各異蛛網(wǎng)膜下腔出血在常規(guī)脈沖序列T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上的表現(xiàn)與出血后血紅蛋白的演變過程相關(guān)。在出血早期,與腦脊液的信號相似,一般不能在MR圖像上得到顯示。而在病程進(jìn)入亞急性期時,在T1加權(quán)像,還是T2加權(quán)像上均呈高信號,與腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生很強(qiáng)的對比度。所以,MR對亞急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷具有極高的敏感度和準(zhǔn)確度,恰好彌補(bǔ)了CT在亞急性期顯示病變不清楚的不足。MRI—破裂的動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血在常規(guī)脈沖序列T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上的表MR的特殊脈沖序列有助于蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示應(yīng)用梯度回波脈沖序列,出血性病變呈很低信號強(qiáng)度,仔細(xì)觀察圖像,即使在急性期也可能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病灶。應(yīng)用液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluidattenuatedinversionrecovery,FLAIR)脈沖序列,正常腦脊液的信號被有效抑制,而對蛛網(wǎng)膜下腔出血的信號無影響,更容易分辨病變。MRI—破裂的動脈瘤MR的特殊脈沖序列有助于蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示MRI—破裂的MRI—破裂的動脈瘤MR對蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水、腦水腫、腦疝等合并癥,以及繼發(fā)性腦缺血改變的診斷效果優(yōu)良,尤其MR的灌注加權(quán)像顯示腦缺血敏感,彌散加權(quán)像在發(fā)病30min即可顯示腦梗死病灶MRI—破裂的動脈瘤MR對蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水、腦水腫MRAMRA無需對比劑即可對顱內(nèi)血管進(jìn)行成像。MRA檢出顱內(nèi)動脈瘤的敏感度和特異度都很高（敏感度為69%～99%，特異度為100%）。與CTA一樣，對于直徑<3mm的小動脈瘤MRA的敏感度較低，為38%。但是MRA檢查的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于CTA檢查，不適于危重病人的檢查MRAMRA無需對比劑即可對顱內(nèi)血管進(jìn)行成像。3D-CTA由于CTA成像速度快，創(chuàng)傷小，可與首次CT同期進(jìn)行，通過三維腦血管影像可以評價腦和顱底骨的血管結(jié)構(gòu)，便于制定手術(shù)計(jì)劃，CTA越來越多地應(yīng)用于臨床，CTA檢出顱內(nèi)動脈瘤的敏感度為77%～97%，特異度為87%～100%。但是對于<3mm的動脈瘤，CTA的敏感度為40%～91%。3D-CTA由于CTA成像速度快，創(chuàng)傷小，可與首次CT同期3D-CTA的優(yōu)勢一、快捷性①CTA檢查操作相對簡單，無需麻醉；成像迅速，耗時一般少于1min，一次掃描可現(xiàn)實(shí)雙側(cè)頸內(nèi)外系統(tǒng)和椎動脈系統(tǒng)的血管結(jié)構(gòu)，無需多次掃描；②數(shù)據(jù)傳到工作站后，可在30min左右完成診斷3D-CTA的優(yōu)勢一、快捷性3D-CTA的優(yōu)勢二、無創(chuàng)性①3D-CTA檢查過程只需外周靜脈穿刺即可，幾乎無創(chuàng)傷，無嚴(yán)重不良反應(yīng)②特別適用于動脈瘤破裂早期以及病情危重、不配合或無法耐受DSA者。3D-CTA的優(yōu)勢二、無創(chuàng)性3D-CTA的優(yōu)勢三、3D-CTA影像對解剖結(jié)構(gòu)顯示的清晰性①圖像立體感強(qiáng)，可清晰地顯示動脈瘤的發(fā)生部位、大小、形狀及瘤體和載瘤動脈與周圍骨性結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并且可任意旋轉(zhuǎn)圖像，多角度觀察②為制定手術(shù)計(jì)劃（如前交通動脈瘤選擇何側(cè)入路、后交通動脈瘤是否需要磨除前床突等）提供依據(jù)。3D-CTA的優(yōu)勢三、3D-CTA影像對解剖結(jié)構(gòu)顯示的清晰性3D-CTA的優(yōu)勢四、3D-CTA的易推廣性①與DSA比較，價格較低，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件限制相對較小，易于在較大范圍內(nèi)推廣；②無動脈穿刺操作，相對安全，對操作人員的技術(shù)要求相對較低③對于動脈瘤夾閉術(shù)后患者，相對經(jīng)濟(jì)安全的3D-CTAf復(fù)查對確定有無動脈瘤殘余，明確夾閉效果也頗有價值3D-CTA的優(yōu)勢四、3D-CTA的易推廣性右側(cè)后交通動脈動脈瘤右側(cè)后交通動脈動脈瘤CTA正常表現(xiàn)CTA正常表現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈動脈瘤左側(cè)大腦中動脈動脈瘤右側(cè)大腦中動脈動脈瘤右側(cè)大腦中動脈動脈瘤前交通動脈動脈瘤前交通動脈動脈瘤雙側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤雙側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤3D-CTA示右側(cè)頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤3D-CTA示右側(cè)頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤CT顯示橋前池出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：基底動脈動脈瘤，前交通動脈動脈瘤，左側(cè)后交通動脈動脈瘤CT顯示橋前池出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：基底動脈CT示SAH，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：前交通動脈動脈瘤，后交通動脈動脈瘤，復(fù)查CTA顯示動脈瘤均完整夾閉CT示SAH，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：前交通動脈動脈CT示右側(cè)顳葉及外側(cè)裂出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：右側(cè)大腦中動脈動脈瘤，前交通動脈動脈瘤，術(shù)后復(fù)查CTA顯示動脈瘤均完整夾閉CT示右側(cè)顳葉及外側(cè)裂出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：前交通及A1段與前交通分叉處動脈瘤手術(shù)前后CT及CTA對比情況。術(shù)前CT示SAH，CTA示前交通及A1段與前交通分叉處動脈瘤；術(shù)后CTA顯示動脈瘤夾閉準(zhǔn)確，動脈瘤夾位置良好，載瘤動脈保留完整前交通及A1段與前交通分叉處動脈瘤手術(shù)前后CT及CTA對比情左側(cè)后交通動脈瘤術(shù)前CTA與DSA對比，手術(shù)前后CT及CTA對比情況左側(cè)后交通動脈瘤術(shù)前CTA與DSA對比，手術(shù)前后CT及CTA3D-CTA的不足空間分辨力不如DSA，對于小動脈瘤（尤其是直徑≤3mm者）敏感性差；CTA只能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，而不能全面反映血流動力學(xué)情況。對小穿支動脈及遠(yuǎn)端動脈瘤無法顯示，如動脈瘤發(fā)生于這些部位易漏診。3D-CTA的不足空間分辨力不如DSA，對于小動脈瘤（尤其是3D-CTA的不足對于比較小的靠近顱底骨的動脈瘤，CTA診斷困難；對手術(shù)操作很重要的某些小動脈（如脈絡(luò)膜前動脈、丘腦穿通動脈等）顯示不清。3D-CTA的不足對于比較小的靠近顱底骨的動脈瘤，CTA診斷3D-CTA的不足圖像處理時需去掉顱骨骨質(zhì)及末梢動、靜脈,易導(dǎo)致信息丟失或圖像扭曲,且對后循環(huán)的血管病變顯示不如前循環(huán)。不能在造影過程中通過壓頸實(shí)驗(yàn)了解交通動脈的開放和通暢程度。3D-CTA的不足圖像處理時需去掉顱骨骨質(zhì)及末梢動、靜脈,二維DSA常規(guī)DSA的二維圖像不能清晰顯示顱內(nèi)動脈瘤的立體結(jié)構(gòu)由于顱腦血管的走行迂曲復(fù)雜,正常血管、載瘤動脈與動脈瘤之間可發(fā)生相互重疊,曲折的動脈袢常被誤診為動脈瘤或動脈瘤被誤診為動脈袢。較小的動脈瘤還易因遮蓋而漏診。二維DSA常規(guī)DSA的二維圖像不能清晰顯示顱內(nèi)動脈瘤的立體3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)三維旋轉(zhuǎn)血管造影利用三維重組處理得到的3D圖像可以進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn),能清晰顯示動脈瘤的三維立體形態(tài)、動脈瘤體部大小、形態(tài)、類型、瘤體的長軸指向、瘤頸的寬窄與長短、載瘤動脈與動脈瘤及鄰近血管之間的解剖關(guān)系。3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)三維旋轉(zhuǎn)血管造影利用三維重組處理得到的3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)對感興趣區(qū)域,進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn),進(jìn)而排除血管迂曲導(dǎo)致的假陽性或大血管遮擋導(dǎo)致的假陰性結(jié)果,為微小動脈瘤診斷提供額外的信息,從而使一些SAH患者常規(guī)DSA檢查陰性的微動脈瘤得到顯示,提高了動脈瘤的檢出率。3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)對感興趣區(qū)域,進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn),進(jìn)而排正常腦血管造影圖像（頸內(nèi)動脈）正常腦血管造影圖像（頸內(nèi)動脈）正常腦血管造影圖像（大腦前動脈及分支）正常腦血管造影圖像（大腦前動脈及分支）正常腦血管造影圖像

（大腦中動脈及分支）正常腦血管造影圖像

（大腦中動脈及分支）正常腦血管造影圖像（基底動脈）正常腦血管造影圖像（基底動脈）前交通動脈瘤前交通動脈瘤后交通動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片后交通動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片前交通動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片前交通動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片基底動脈動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片基底動脈動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片多發(fā)動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片多發(fā)動脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片圖2a,2b：顯示前交通動脈瘤,且瘤頸顯示不清；

圖2c：3D-DSA不僅能清晰顯示動脈瘤瘤頸,還發(fā)現(xiàn)常規(guī)造影遺漏的大腦中動脈動脈瘤圖2a,2b：顯示前交通動脈瘤,且瘤頸顯示不清；

圖女性，50歲，突發(fā)頭部劇痛，CT示顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA全腦血管造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈床突段巨大動脈瘤。開顱行動脈瘤夾閉、血管成形術(shù)，治愈。女性，50歲，突發(fā)頭部劇痛，CT示顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA左側(cè)后下動脈動脈瘤左側(cè)后下動脈動脈瘤左側(cè)后下動脈動脈瘤左側(cè)后下動脈動脈瘤DSA的不足DSA的缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，有創(chuàng)性，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～2.5%，0.1%～0.5%為永久性損傷。還可出現(xiàn)非神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如股動脈損傷（0.05%～0.55%）、腹股溝血腫（6.9%～10.7%），以及造影劑和其他過敏反應(yīng)造成的腎臟不良反應(yīng)（1%～2%）DSA的不足DSA的缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，有創(chuàng)性，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并DSA的不足兩側(cè)大腦半球需分別造影，頸內(nèi)動脈系和椎動脈系需要分別造影；少數(shù)因血栓形成、動脈瘤與其他動脈重疊、動脈痙攣等情況造成假陰性而漏診；DSA的不足兩側(cè)大腦半球需分別造影，頸內(nèi)動脈系和椎動脈系需要小結(jié)DSA目前仍然是臨床診斷顱內(nèi)動脈瘤及術(shù)后隨訪檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”

，仍具有不可替代的作用。尤其是近年出現(xiàn)的三維DSA技術(shù)突破了傳統(tǒng)DSA一次造影只能顯示一個角度且圖像無法進(jìn)行重建等局限性，其一次造影后，能夠在短時間內(nèi)完成多種三維圖像的重建，可以任意角度顯示動脈瘤頸部及動脈瘤與臨