重癥患者的營養(yǎng)支持課件

重癥患者的營養(yǎng)支持

中日聯(lián)誼醫(yī)院

ICU

王希

1編輯ppt重癥患者的營養(yǎng)支持

中日聯(lián)誼醫(yī)院1編輯正常人的營養(yǎng)膳食特點重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點重癥患者營養(yǎng)支持的必要性及目的病人營養(yǎng)狀態(tài)的評定重癥患者營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥及預防2編輯ppt正常人的營養(yǎng)膳食特點2編輯ppt3編輯ppt3編輯ppt中國居民膳食指南1、食物多樣，谷類為主，粗細搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、每天吃奶類、大豆或其制品4、常吃適量的魚、禽、蛋、和瘦肉5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過量，天天運動，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應限量10、吃新鮮衛(wèi)生的食物中國營養(yǎng)學會

4編輯ppt中國居民膳食指南4編輯ppt鈣1.5%磷1.0%鉀0.4%硫0.3%鈉0.2%氯0.2%

微量元素占體重比正常人機體內(nèi)的元素含量5編輯ppt鈣1.5%磷1.0%鉀0.4%硫人體中的微量元素溶融在人體的血液里微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大。6編輯ppt人體中的微量元素溶融在人體的血液里微量元素雖然在人體中需求量正常人體內(nèi)的元素含量宏量元素占體重比

氧65%碳18.5%氫9.5%氮3.3%7編輯ppt正常人體內(nèi)的元素含量宏量元素占體重比氧65%碳18.5%8編輯ppt8編輯ppt能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.

測定單位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉運動、代謝反應維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動

來源：1克蛋白質(zhì)4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)9編輯ppt能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.9編輯ppt二十世紀醫(yī)學重要成就

營養(yǎng)支持—營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護麻醉技術(shù)免疫調(diào)控器官移植營養(yǎng)支持10編輯ppt二十世紀醫(yī)學重要成就營養(yǎng)支持10編輯ppt重癥患者代謝改變特點

重癥患者機體遭受嚴重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下特別是反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應激代謝特點。

1111編輯ppt重癥患者代謝改變特點

重癥患者機體遭受嚴重打擊重癥患者營養(yǎng)改變特點嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10%）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預后的獨立因素。1212編輯ppt重癥患者營養(yǎng)改變特點嚴重應激后機體代謝率明顯增臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素影響重癥患者的預后；及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后；不當（如延遲、過多）的營養(yǎng)支持將導致累積能量負平衡的加重，從而影響患者的預后。13編輯ppt臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%14編輯ppt住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良14危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；糾正已存在的營養(yǎng)不良,阻止進行性蛋白質(zhì)-熱量的消耗,調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)(包括液體和電解質(zhì)),減少并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院日；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。1515編輯ppt危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維

營養(yǎng)不良的篩查和評價

體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（㎡）20-25：正常>30：肥胖18-20：可能營養(yǎng)不良<18：營養(yǎng)不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風險極大BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營養(yǎng)不良1616編輯ppt營養(yǎng)不良的篩查和評價體質(zhì)指數(shù)（BMI）1616編輯ppt

血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。

營養(yǎng)不良的篩查和評價17編輯ppt血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

危重病人能量需求的評估

經(jīng)驗性估計：輕度應激：20～30kcal/天；中度應激：30～40kcal/天；重度應激：40～50kcal/天；特殊病例（嚴重復合傷、大面積燒傷、嚴重感染等）：60～80kcal/天。

Harris-Benedict預計公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75×體重+5×身高-6.76×年齡REE(女)=65.09+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡18編輯ppt危重病人能量需求的評估經(jīng)驗性估計：18編輯ppt1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。營養(yǎng)支持的時機19編輯ppt1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。營養(yǎng)支持的時機19編輯營養(yǎng)支持途徑的選擇原則只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施（不能耐受)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人時才考慮應用腸外營養(yǎng)。2020編輯ppt營養(yǎng)支持途徑的選擇原則只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）腸外營養(yǎng)（PN，經(jīng)過外周成中心靜脈途徑）全營養(yǎng)的概念腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩途徑互補相輔相成21編輯ppt營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持21編輯ppt腸外營養(yǎng)優(yōu)點腸外營養(yǎng)禁忌癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治腸外營養(yǎng)支持

（parenteralnutrition,PN）22編輯ppt腸外營養(yǎng)優(yōu)點腸外營養(yǎng)支持

（parenteralnutr腸外營養(yǎng)支持應用指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人包括：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況23編輯ppt腸外營養(yǎng)支持應用指征23編輯ppt腸外營養(yǎng)支持的途徑1、經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。2、經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）途徑。首選鎖骨下靜脈。24編輯ppt腸外營養(yǎng)支持的途徑1、經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸腸外營養(yǎng)液成分碳水化合物脂肪乳劑谷氨酰胺電解質(zhì)維生素與微量元素25編輯ppt腸外營養(yǎng)液成分碳水化合物25編輯ppt重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，強化胰島素治療控制血糖水平。2626編輯ppt重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略：2626編輯ppt腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治置管并發(fā)癥—規(guī)范置管。感染并發(fā)癥—注意無菌操作，早期發(fā)現(xiàn)，必要時拔除導管及使用抗生素。代謝并發(fā)癥—注意血糖監(jiān)測，輸注速度及營養(yǎng)成分控制。臟器并發(fā)癥—盡早EN，終止PN

27編輯ppt腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治27編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及防治腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）28編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritio

胃腸道的生理功能腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化學屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌29編輯ppt胃腸道的生理功能腸內(nèi)營養(yǎng)支持（entera腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)鼻空腸置管3030編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人31編輯ppt不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人31編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌滋生對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性32編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點32編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管飼(1)一次投給,（人工注射器）每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,(輸液管輸入)每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時33編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法１.口服33編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每4小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量<前一小時飼入量的1.5倍，維持原速度鼻飼。如果潴留量≥前一小時飼入量的1.5倍，應該減緩或減半鼻飼量。如果殘留量>前一小時飼入量的2倍，應暫時停止輸注，兩小時后再測并可遵醫(yī)囑鼻飼胃動力藥。34編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤前一小時輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，維持原速度如果殘留量≥前一小時輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，應暫時停止輸注或降低輸注速度35編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嚴重應激狀態(tài)，血流動力學尚不穩(wěn)定。完全性機械性腸梗阻或嚴重麻痹性腸梗阻、嚴重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化及導致返流誤吸。頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、嚴重吸收不良綜合癥。嚴重消化道出血。嚴重腹腔內(nèi)感染。采取俯臥體位者。36編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥36編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥感染并發(fā)癥喂養(yǎng)管引起的機械并發(fā)癥代謝并發(fā)癥精神生理影響37編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥37編輯ppt并發(fā)癥的防治選擇合適的輸注途徑選擇合適的營養(yǎng)制劑患者床頭抬高30°~45°出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑。監(jiān)測胃殘余量，每4h抽吸1次.38編輯ppt并發(fā)癥的防治38編輯pp